臨床思維黃疸待查

臨床思維黃疸待查第1頁/共43頁男，45歲，農(nóng)民，2010-2-26入院主訴：上腹脹痛1月余，再發(fā)伴皮膚鞏膜黃染1周。第2頁/共43頁現(xiàn)病史患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹痛，較劇，影響睡眠，無放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹無好轉(zhuǎn)，無嘔血，無肛門停止排氣排便，無黑便血便，無反酸噯氣，無畏寒發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染，無尿色加深，至蕭山第一人民醫(yī)院查腹部B超示：膽囊腫大炎癥伴息肉，予抗炎、補液等對癥支持治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)。第3頁/共43頁1周前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)上腹部脹痛，較劇，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹無好轉(zhuǎn)，伴皮膚鞏膜黃染，尿色加深，無解陶土樣大便，無皮膚瘙癢，伴乏力納差，無畏寒發(fā)熱，無嘔血，無肛門停止排氣排便，無黑便血便，至蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院肝功能示：TBIL：97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L，浙二查腹部B超示：膽囊炎，膽囊內(nèi)息肉樣病變，膽總管輕度擴張，予抗炎、解痙、護肝等對癥支持治療（具體不詳），腹脹較前好轉(zhuǎn)，皮膚鞏膜黃染無減退，出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，患者為求進一步診治來我院，門診擬“梗阻性黃疸”收住入院。自病以來，神清精神可，胃納一般，睡眠欠佳，小便如上所述，大便無殊，體重無明顯減輕。第4頁/共43頁過去史、個人史、家族史過去史：10余年前曾患傷寒，乙肝病史2年。個人史：吸煙史：3-5支/天*10余年，已戒煙5年，否認飲酒嗜好，無冶游史。家族史：父母有高血壓病史，否認家族遺傳性疾病史。第5頁/共43頁體格檢查T36.4℃，P92次/分，R19次/分，BP110/78mmHg，神清，口唇無紫紺，皮膚鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無充盈怒張，胸廓無畸形，心肺聽診無殊。腹膨隆，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，雙側(cè)Babinski征陰性。第6頁/共43頁門診輔助檢查2010-2-22蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。2010-2-22浙二腹部B超示：膽囊炎，膽囊內(nèi)息肉樣病變，膽總管輕度擴張。第7頁/共43頁病史小結(jié)1.男，45歲，農(nóng)民，2010-2-26入院2.上腹脹痛1月余，再發(fā)伴皮膚鞏膜黃染1周。3.T36.4℃，P92次/分，R19次/分，BP110/78mmHg，神清，口唇無紫紺，皮膚鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無充盈怒張，胸廓無畸形，心肺聽診無殊。腹膨隆，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。4.肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。腹部B超示：膽囊炎，膽囊內(nèi)息肉樣病變，膽總管輕度擴張。第8頁/共43頁黃疸(jaundice)：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素最高為17.1μmol/l(1.0mg／d1)，其中結(jié)合膽紅素3.42μmol/l，非結(jié)合膽紅素13.68μmol/l。膽紅素在17.1-34.2μmol/l，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2μmol/l(2.0mg／d1)時出現(xiàn)黃疸。黃疸第9頁/共43頁肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯（膽汁郁積）膽紅素葡萄糖醛酸腎由尿排出由糞便排出尿膽原腸白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓未成熟紅細胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%~20%）膽紅素

|白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細胞破壞占80%~85%UDPUDPGA膽紅素形成、代謝和排出途徑第10頁/共43頁

按病因發(fā)病學(xué)溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽管阻塞肝外膽管阻塞先天性非溶血性黃疸

黃疸的分類第11頁/共43頁按膽紅素性質(zhì)

非結(jié)合膽紅素升高為主生成過多攝取障礙結(jié)合障礙結(jié)合膽紅素升高為主肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)、外膽管阻塞某些先天性黃疸第12頁/共43頁尿膽紅素（–）尿膽原（+）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細胞>5%血液總膽紅素其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發(fā)病機理第13頁/共43頁肝細胞性黃疸的發(fā)病機理尿膽紅素(+)尿膽原(+)血液結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素(肝細胞壞死)壞死肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙

糞（尿〕膽原第14頁/共43頁

梗阻性黃疸的發(fā)病機理

尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

血液結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素第15頁/共43頁常見的成人先天性非溶血性黃疸非結(jié)合膽紅素增高型

Gilbert綜合征：系由肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。結(jié)合膽紅素增高型

Rotor綜合癥：系由肝細胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸。

Dubin-Johnson綜合征：肝細胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。肝穿刺組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝細胞內(nèi)有深棕色色素顆粒（黑肝)。第16頁/共43頁項目溶血性肝細胞性膽汁淤積性

CB正常增加明顯增加

CB/TB＜15％-20％＞30％-40％＞50％-60％尿膽紅素—十十十尿膽原增加輕度增加減少或消失

ALT、AST正常明顯增高可增高

ALP正常增高明顯增高

r-GT正常增高明顯增亨

PT正常延長延長膽固醇正常輕度增加或降低明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的實驗室檢查區(qū)別第17頁/共43頁ASTALTALPGGT病史體征肝功（STB、CB、AST、ALT、ALP、GGT）黃疸高結(jié)合膽紅素血癥高非結(jié)合膽紅素血癥GilbertSCrigler-NajjarS溶血性肝細胞性遺傳性膽汁淤積性黃疸非梗阻性梗阻性正常遺傳性形態(tài)學(xué)檢查溶血相關(guān)實驗生化及免疫AIH、PBC、PSC結(jié)石、炎癥、腫瘤先天性獲得性黃疸鑒別診斷流程Approachtodiagnosejaundice第18頁/共43頁黃疸的診斷和鑒別診斷黃疸的識別部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。

假性黃疸：進食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。老年人球結(jié)膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。

色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色第19頁/共43頁病史年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黃疸兒童與青壯年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長期酗酒史、肝毒性藥物和化學(xué)物接觸史過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、肝移植后妊娠：妊娠期復(fù)發(fā)性淤膽、妊娠期急性脂肪肝、嚴重妊高癥家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者第20頁/共43頁癥狀發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴有進行性肝細胞壞死者低熱膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細菌性肝膿瘍高熱惡性淋巴瘤間歇熱腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛病毒性肝炎、肝癌局部陣發(fā)性絞痛膽石癥、膽道蛔蟲癥上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解胰頭癌消化不良:病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細胞性黃疸尿、糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作尿色呈醬油色，糞色加深肝細胞性黃疸尿色加深，糞色淺黃膽汁淤積性黃疸尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色病程：病毒性肝炎一般2~4周自行消退膽石癥間歇性癌腫進行性加深藥物性出現(xiàn)較快，消退也快第21頁/共43頁體征皮膚：皮膚黃疣-膽汁淤積皮膚黝黑、毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退肝臟：急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛肝硬化-質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細顆粒肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛急性肝壞死-肝濁音界縮小膽石癥并發(fā)膽管炎、細菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓-脾腫大溶血性黃疸第22頁/共43頁實驗室及其他檢查

肝功能代謝試驗血液學(xué)檢查B超、CT或MRI檢查腹腔鏡檢查和肝穿刺活檢第23頁/共43頁初步診斷黃疸待查:

病毒性肝炎？

膽總管結(jié)石？

膽管腫物？

膽囊炎

膽囊息肉第24頁/共4