彌散性血管內(nèi)凝血診治進(jìn)展

彌散性血管內(nèi)凝血

（DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC)并非是一種獨(dú)立疾病，而是多種原因引起的一種復(fù)雜的病理過(guò)程和臨床綜合征。雖然在19世紀(jì)人們已經(jīng)觀察到DIC的一系列臨床表現(xiàn)，但直到近10余年來(lái)才有關(guān)于DIC的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)用評(píng)分系統(tǒng)，其后我國(guó)也參考這一標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我國(guó)情況對(duì)既往標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂和完善?，F(xiàn)將DIC診治進(jìn)展在這里向大家作一匯報(bào)：第一頁(yè)，共80頁(yè)。彌散性血管內(nèi)凝血概念傳統(tǒng)定義：MullerBerghdus描述：為一種獲得性綜合征，其特征是血管內(nèi)凝血導(dǎo)致血管內(nèi)纖維蛋白形成，在此過(guò)程中可伴有繼發(fā)性纖溶活化或伴有纖溶受抑制2001年ISTH/SSCDIC專業(yè)委員會(huì)公布：

是指不同原因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系損傷而致，又可導(dǎo)致微血管體系損害。如果這種損傷嚴(yán)重，則可導(dǎo)致多器官功能衰竭。

ISTH/SSC（國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)/科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)會(huì)）第二頁(yè)，共80頁(yè)。ISTH/SCC的DIC概念特點(diǎn)：

1、強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷。2、不同原因所致的DIC終末損害為MOFF，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)。3、未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無(wú)纖溶現(xiàn)象。

第三頁(yè)，共80頁(yè)。ISTH/SCC的DIC的分類(lèi)

顯性（over）DIC：

即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC；

包括既往分類(lèi)、命名的急性DIC和失代償性DIC。非顯性（non-over）DIC：

即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）；

包括慢性DIC,代償性DIC,及DIC前期。第四頁(yè)，共80頁(yè)。

ISTH/SCC顯性DIC計(jì)分診斷方案

1.危險(xiǎn)估算：患者有無(wú)導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾病如

1）敗血癥或嚴(yán)重感染（任何微生物）

2）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）

3）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）

4）惡性腫瘤（實(shí)體瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾?。?/p>

5）病理產(chǎn)科（羊水栓塞、胎盤(pán)早剝）

6）血管異常（大血管瘤、Kasabach-Merrit綜合征）

7）嚴(yán)重肝衰竭

8)嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)(蛇咬傷，藥物/輸血，移植排斥）

注意：若有其中任何1項(xiàng)則進(jìn)入下述程序，若無(wú)則不進(jìn)入第五頁(yè)，共80頁(yè)。

ISTH/SCC顯性DIC計(jì)分診斷方案

(凝血檢測(cè)計(jì)分方法)

1.進(jìn)行BPC，PT（凝血酶原時(shí)間），F(xiàn)ib，sFDPs檢測(cè)2.記分*BPC（>100=0，<100=1，<50=2）*Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物↑（sFb/FDPs）

（無(wú)=0，中度↑=2，明顯↑=3）*PT延長(zhǎng)（<3s=0，3s-6s=1，>6s=2）*Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）3.總記分如≥5為顯性DIC，每日重復(fù)記分1次，

如2~5提示為非顯性DIC（非肯定性），

每1-2日重復(fù)記分1次

第六頁(yè)，共80頁(yè)。ISTH/SCC前DIC計(jì)分診斷方案1、危險(xiǎn)度評(píng)估：

是否存在易導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾??；是，計(jì)2分；否，計(jì)0分2、主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：（1）PLT計(jì)數(shù)：>109/L，計(jì)0分；PLT計(jì)數(shù)：<109/L，計(jì)1分

進(jìn)行性上升或下降，計(jì)1分；穩(wěn)定，計(jì)0分（2）Fib相關(guān)標(biāo)志物：sFb或FDP；無(wú)升高計(jì)0分，升高計(jì)1分（3）PT延長(zhǎng)：>6S，計(jì)1分；<3S，計(jì)0分；進(jìn)行性延長(zhǎng)或縮短，計(jì)1分；穩(wěn)定計(jì)0分第七頁(yè)，共80頁(yè)。ISTH/SCC前DIC計(jì)分診斷方案3、特異性指標(biāo)：（1）抗纖維蛋白酶(AT)水平：正常計(jì)-1分；降低計(jì)1分。（2）蛋白C水平：正常計(jì)-1分；降低計(jì)1分。（3）TAT復(fù)合物水平：正常計(jì)-1分；降低計(jì)1分。4、累積評(píng)分：5、結(jié)果判斷：≥5分，顯性DIC＜5分，前DIC第八頁(yè)，共80頁(yè)。ISTH/SCC的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：規(guī)范、量化、科學(xué)性、計(jì)分相對(duì)簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)室的要求較高。第九頁(yè)，共80頁(yè)。2006年日本急癥醫(yī)學(xué)會(huì)（JAAM)的DIC評(píng)分系統(tǒng)1.可能與DIC相關(guān)的臨床情況A,敗血癥或任何微生物的嚴(yán)重感染B,創(chuàng)傷、燒傷或外科手術(shù)C,血管異常：大動(dòng)脈瘤、巨大血管瘤、脈管炎D,嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)：蛇咬、娛樂(lè)藥品、

輸血反應(yīng)、移植排斥E，惡性腫瘤（除外骨髓抑制）F,產(chǎn)科意外G,可能與全身炎癥反應(yīng)綜合征有關(guān)的情況：

器官損失（如嚴(yán)重胰腺炎）、嚴(yán)重肝衰竭、缺血\缺氧\

休克、中暑\惡性綜合征、脂肪栓塞、橫紋肌溶解、其它H,其它第十頁(yè)，共80頁(yè)。2.需要排除的臨床情況A,血小板減少癥1）稀釋或非常態(tài)分布：大量失血輸血、失血或輸液2）血小板破壞增加：ITP,TTP\HUS,HIT,藥物，病毒感染，同種異體免疫損傷，APS,HELLP,體外循環(huán)3）血小板產(chǎn)生減少：病毒感染，藥物，輻射，營(yíng)養(yǎng)缺乏（葉酸，維生素B12），血細(xì)胞生成障礙，肝臟疾病，HPS4）假性減少：EDTA依賴的凝集素，血標(biāo)本抗凝不足5）其它：低溫，血管中人工置入物B,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)：抗凝治療，血標(biāo)本中抗凝物質(zhì)，

維生素K缺乏，肝硬化，大量輸血和輸血C,FDP增加：血栓形成，止血和創(chuàng)傷愈合，血腫，胸腔

積液，腹水，血標(biāo)本中抗凝物質(zhì)，抗纖溶治療D,其它第十一頁(yè)，共80頁(yè)。3.全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分A,體溫大于38℃,或小于36℃B,心率大于90次/分,C,呼氣大于20次/分,或PACO2小于32Torr(4.3kPa)

D,白細(xì)胞大于12000/mm3,小于4000/mm3，或未成熟細(xì)胞占10%

第十二頁(yè)，共80頁(yè)。4.診斷規(guī)則

全身炎癥反應(yīng)綜合征≥3，

計(jì)1分；0-2計(jì)0分；

血小板計(jì)數(shù)

＜80或24小時(shí)下降＞50%，3分；

＜80或24小時(shí)下降＞30%，1分；

≥120,0分凝血酶原時(shí)間（測(cè)定值/正常值）

≥1.21分；＜1.20分FDP:

≥253分；≥10和＜251分；＜100分診斷：≥4分，DIC第十三頁(yè)，共80頁(yè)。2006年日本急癥醫(yī)學(xué)會(huì)（JAAM)的DIC評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：

做了大量工作后，2005年在2001年ISTH/SCC基礎(chǔ)上制定了本國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，并將兩個(gè)積分系統(tǒng)進(jìn)行了多中心前瞻性對(duì)比研究，認(rèn)為JAAM-DIC積分標(biāo)準(zhǔn)有助早期篩選出DIC患者。

第十四頁(yè)，共80頁(yè)。2009年英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)血栓與止血工作組（BCSH)頒布的DIC診治指南第十五頁(yè)，共80頁(yè)。解讀意見(jiàn)1.按照循證醫(yī)學(xué)概念進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索參考BCSH工作組的反饋意見(jiàn)修訂。2.論述并點(diǎn)評(píng)了DIC診治中的常見(jiàn)問(wèn)題3.每個(gè)推薦意見(jiàn)都給出了相應(yīng)的推薦分級(jí)

同時(shí)給出支持的相關(guān)證據(jù)。4.實(shí)驗(yàn)室增加：血栓彈力圖第十六頁(yè)，共80頁(yè)。英國(guó)血液學(xué)會(huì)DIC指南推薦分級(jí)系統(tǒng)第十七頁(yè)，共80頁(yè)。

我國(guó)DIC診療指南的概念

是在許多疾病的基礎(chǔ)上，致病因素?fù)p傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。

2012年版DIC中國(guó)專家共識(shí)

第十八頁(yè)，共80頁(yè)。DIC臨床分期1、臨床前期（前DIC）2、早期（高凝期）3、中期（低凝期）4、晚期（纖溶亢進(jìn)期）第十九頁(yè)，共80頁(yè)。DIC分型血栓形成為主型纖溶過(guò)程為主型病因發(fā)病時(shí)期臨床特征治療原則多見(jiàn)于感染型DICDIC早、中期皮膚、黏膜壞死、脫落休克、臟器功能衰竭為主抗凝、補(bǔ)充血小板及凝血因子多見(jiàn)于腫瘤型DICDIC后期多發(fā)或遲發(fā)性出血為主抗纖溶治療第二十頁(yè)，共80頁(yè)。DIC分型急性型慢性型基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)病程實(shí)驗(yàn)檢查治療及療效轉(zhuǎn)歸感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、醫(yī)源性因素微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭多見(jiàn)，早期較輕，中后期嚴(yán)重而廣泛7日以內(nèi)多屬失代償型綜合療法、單獨(dú)抗凝可加重出血較兇險(xiǎn)腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、妊娠過(guò)程以輕、中度出血為主要表現(xiàn)，可無(wú)微循環(huán)障礙及臟器功能衰竭14日以上多屬代償型或超代償型抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療有效多數(shù)可糾正第二十一頁(yè)，共80頁(yè)。DIC分型根據(jù)DIC發(fā)生原因可分為：1、產(chǎn)科型DIC2、敗血癥型DIC3、急性白血病型DIC第二十二頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)）一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。感染：30-43%；Tumor：24-43%;病產(chǎn)：4-12%;手術(shù)創(chuàng)傷：1-15%第二十三頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)）2、有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)（2012年專家共識(shí)減少至1項(xiàng)以上）（1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；常見(jiàn)出血部位依次：皮膚>消化道>陰道>口鼻>泌尿道其它體征：出血點(diǎn)、血皰（皮下血腫）、外科傷口出血、靜脈穿刺出血、動(dòng)脈滲血、周?chē)宰像?、爆發(fā)性壞疽。第二十四頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)）（2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，特點(diǎn)有：（1）起病突然（2）出血傾向（3）多器官功能衰竭（4）頑固第二十五頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)）

（3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀及體征肺微血栓：呼吸淺快，低氧血癥腎微血栓：少尿，血尿腦微血栓：神志模糊，嗜睡，昏迷嚴(yán)重危及生命（4）抗凝治療有效（2012年專家共識(shí)棄之）第二十六頁(yè)，共80頁(yè)。DIC時(shí)各組織器官栓塞發(fā)生率組織器官血栓發(fā)生率%皮膚70腦60肺50腎50垂體后葉50腎上腺30心臟20腸系膜20第二十七頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)）

3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)有三項(xiàng)以上異常）：（1）PLT＜100×109/L或進(jìn)行性下降；（2）纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L；

（3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞20mg/L或D-二聚體水平升高（陽(yáng)性）；（4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化（2012年專家共識(shí)棄之），或APTT延長(zhǎng)10秒以上；（5）疑難或其他特殊患者應(yīng)有下列2項(xiàng)異常：

凝血酶原片段1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（陽(yáng)性）；或TFPI水平下降。（2012年專家共識(shí)棄之）第二十八頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)）肝病合并DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、PLT＜50×109/L或有2項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物（β血小板球蛋白β-TG、

PF4、TXB2、血小板P選擇素、GMP-140）升高。2、纖維蛋白原＜1.0g/L。3、血漿因子Ⅷ：C活性＜50%。4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。5、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞60mg/L或D-二聚體水平升高。6、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。第二十九頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)）白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、PLT＜50×109/L或進(jìn)行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平升高。2、纖維蛋白原＜1.8g/L。3、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞40mg/L或D-二聚體水平升高。4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒以上或進(jìn)行性延長(zhǎng)或APTT延長(zhǎng)10秒以上。5、抗凝血酶（AT）活性＜0.6或PC活性降低。6、血漿纖溶酶原PLG：Ag＜200mg/L。7、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。第三十頁(yè)，共80頁(yè)。

DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)）基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常：1、PLT＜100×10E9/L或進(jìn)行性下降；2、纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降；3、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞20mg/L；4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化；5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%；6、紅細(xì)胞沉降率＜10mm/h。第三十一頁(yè)，共80頁(yè)。

前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（全國(guó)第六屆血栓與止血會(huì)議）1、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。2、有下列1項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：（1）皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；（2）原發(fā)病的微循環(huán)障礙如皮膚蒼白、濕冷、紫紺等；（3）不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝治療有效。第三十二頁(yè)，共80頁(yè)。前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（全國(guó)第六屆血栓與止血會(huì)議）3、有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室異常：（1）正常操作條件下采集標(biāo)本易凝固，或PT縮短3秒以上、APTT縮短3秒以上；（2）血漿血小板活化產(chǎn)物如PF4、TXB2、GMP-140、β-TG含量增加；（3）凝血激活分子標(biāo)志物水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC；（4）抗凝活性降低：AT-III活性降低，PC活性降低；（5）血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物升高：內(nèi)皮素-1（ET-1）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）。第三十三頁(yè)，共80頁(yè)。慢性DIC實(shí)驗(yàn)室診斷1、臨床存在易致慢性DIC的基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等。2、有下列1項(xiàng)異常：（1）反復(fù)出現(xiàn)的輕度微血管栓塞癥狀及體征，如皮膚、黏膜的灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；（2）反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向；（3）原因不明的一過(guò)性肺、腎、腦等臟器功能障礙；（4）病程超過(guò)14天。第三十四頁(yè)，共80頁(yè)。慢性DIC實(shí)驗(yàn)室診斷3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件：（1）血小板黏附或聚集功能或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物

(β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素）水平升高；（2）血漿2項(xiàng)以上凝血激活標(biāo)志物（F1+2、TAT、FPA、SFMC）水平增高；（3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞60mg/L或D-二聚體水平較正常升高（陽(yáng)性）4倍以上；（4）血小板、纖維蛋白原半衰期縮短或轉(zhuǎn)換速度加快；（5）血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物（ET-1、TM）水平升高。第三十五頁(yè)，共80頁(yè)。2012年DIC中國(guó)專家共識(shí)第三十六頁(yè)，共80頁(yè)。關(guān)于ISTH/SCC采用的DIC積分系統(tǒng)進(jìn)行診斷我內(nèi)正在開(kāi)展相關(guān)探索。第三十七頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷常用分子標(biāo)記

（血管EC與血小板系統(tǒng)）第三十八頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷常用分子標(biāo)記

（凝血與纖溶系統(tǒng)）第三十九頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷常用分子標(biāo)志反應(yīng)凝血激活的指標(biāo)：凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早釋放的片段它的存在標(biāo)志凝血活酶已經(jīng)形成，凝血酶原的激活已經(jīng)啟動(dòng)。約97%PreDIC患者血F1+2升高。凝血酶抗凝血復(fù)合物（TAT）：是凝血酶按1：1比例與抗凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合物。是凝血酶生成的早期分子標(biāo)志。凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）：PreDIC時(shí)，TM明顯升高，與正常對(duì)照及僅有DIC基礎(chǔ)疾病而無(wú)DIC發(fā)生傾向者比較有顯著性差異。第四十頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷常用分子標(biāo)志反應(yīng)凝血激活的指標(biāo)：纖維蛋白肽A（FPA）：是纖維蛋白原在凝血酶的降解作用下，釋放的第一個(gè)肽片段，PreDIC患者FPA顯著升高。可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）：纖維蛋白單體與FDP結(jié)合形成SFMC，SFMC是凝血及纖溶激活的重要標(biāo)志物。對(duì)pre-DIC特異性、敏感性高。第四十一頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷常用分子標(biāo)志組織因子（TF）及組織因子途徑抑制物（TFPI）：Pre-DIC時(shí)TF顯著升高，但TFPI水平變化不大，故TF/TFPI值增大。反應(yīng)纖溶激活的指標(biāo)：D-二聚體：為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物。反應(yīng)凝血酶的生成及纖溶活性，區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，Pre–DIC診斷的首選分子。纖溶酶原（PLG)：纖溶啟始物，是增強(qiáng)的直接證據(jù)。第四十二頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷常用分子標(biāo)志反應(yīng)抑制物的消耗的指標(biāo)抗凝血酶III

（AT-III)：含量及活性減低直接反映凝血激活及抗凝物質(zhì)消耗，是Pre-DIC的敏感指標(biāo)及不良預(yù)后的反應(yīng)。纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）：正常人難以測(cè)出，可用于DIC診斷及療效評(píng)價(jià)。組織型纖溶酶原活化劑（t-PA)/I型組織型纖溶酶原抑制物（PAI-1):Pre-DIC及預(yù)后不良指標(biāo)。血栓前體蛋白（TpT)：可溶性纖維蛋白多聚體，特異性表明血栓危險(xiǎn)的存在。第四十三頁(yè)，共80頁(yè)。DIC診斷常用分子標(biāo)志反映血小板活化的指標(biāo)：血小板4因子（PF4):BPC大量凝集破壞而升高，早期診斷指標(biāo)。血小板顆粒膜蛋白（GMP140):特異性分子標(biāo)準(zhǔn)物。第四十四頁(yè)，共80頁(yè)。關(guān)于診斷1、DIC基礎(chǔ)疾病是診斷前提2、癥狀、體征不典型，栓塞期短暫。出血為主要表現(xiàn)，全身性，多部位，原發(fā)病難以解釋。3、實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。例：Fib正常：(基礎(chǔ)疾病時(shí)就較低）

Fib降低：非DIC特有，肝病患者也低。3P試驗(yàn)陰性可見(jiàn)于纖亢；FDP及D-Dimer升高可見(jiàn)于血栓性疾病;第四十五頁(yè)，共80頁(yè)。關(guān)于診斷：4.ISTH/SCC在ICU中敏感性及特異性均高，但在肝病、白血病中待確定。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)兼顧了科學(xué)性、適用性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)肝病、白血病的特殊性（2001會(huì)議年及2012共識(shí)）。

5.DIC是嚴(yán)重出血綜合征，疾病發(fā)展到中晚期，搶救極為困難，建立前期概念（即前DIC)，早診斷、早治療是提高DIC搶救成功率的關(guān)鍵。（我國(guó)正在開(kāi)展相關(guān)研究工作）第四十六頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療DIC治療原則：分期、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、個(gè)體及序貫主要治療包括：1、去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因；2、阻斷血管內(nèi)凝血過(guò)程；3、恢復(fù)正常血小板與血漿凝血因子水平；4、抗纖溶治療；5、溶栓治療；6、對(duì)癥及支持治療。第四十七頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療方案一、治療原發(fā)病及消除誘因原發(fā)病的治療是終止DIC病理過(guò)程的最關(guān)鍵措施。然后根據(jù)DIC的病理進(jìn)程即分期及分型采取相應(yīng)措施。如：重癥感染，細(xì)菌性敗血癥主張“重拳出擊”早期、質(zhì)量、廣譜使用抗生素，減輕感染對(duì)微血管的損害如：妊娠胎盤(pán)早剝，及時(shí)終止妊娠。感染、休克、酸中毒、缺氧狀態(tài)是促發(fā)DIC重要因素，積極消除。第四十八頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療方案二、DIC早期（彌散性微血栓形成期）目的:

抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)一步消耗，如無(wú)纖溶亢進(jìn)不主張抗纖溶治療。方法：在充分抗凝的基礎(chǔ)上補(bǔ)充血小板及凝血因子。第四十九頁(yè)，共80頁(yè)?？鼓委?、肝素：最主要的抗凝治療藥物1959年開(kāi)始用于臨床治療分為：標(biāo)準(zhǔn)（普通）肝素低分子量肝素（LMWH)使用適應(yīng)征：1）DIC早期；2）血小板及血漿凝血因子急劇或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其他部位的出血傾向；3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；4）頑固性休克伴有其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不佳。第五十頁(yè)，共80頁(yè)?？鼓委煂?duì)于感染性DIC、重癥肝病所致的DIC及新生兒DIC時(shí)肝素使用目前仍存在爭(zhēng)議，但感染性DIC在足量使用抗生素條件下，標(biāo)準(zhǔn)肝素有一定療效。第五十一頁(yè)，共80頁(yè)?？鼓委?/p>

對(duì)于急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cutepromyelocyticleukemia,APL）患者發(fā)生DIC時(shí)是否使用肝素仍未有定論，近年來(lái)比較推崇使用全反式維甲酸聯(lián)合肝素治療。第五十二頁(yè)，共80頁(yè)。肝素使用方法：急性DIC:首劑：5000U,后2500U,Q6-8h慢性DIC:劑量減少50%。途徑：iv或持續(xù)iv,但今年多主張iH,Q6-8h.前：血肝素水平驟升導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)。后：持續(xù)穩(wěn)定血液學(xué)檢測(cè)方法：ATPP較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5~2.5倍第五十三頁(yè)，共80頁(yè)。低分子肝素低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC全程（包括低凝期和纖溶亢進(jìn)期）使用，雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)此尚缺乏大規(guī)模的III期臨床實(shí)驗(yàn)，但不少文獻(xiàn)充分肯定了低分子肝素的作用。第五十四頁(yè)，共80頁(yè)。低分子肝素用法：預(yù)防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，療程5-10天或更長(zhǎng)；治療：每日200IU/kg，分二次皮下注射，用藥間隔時(shí)間8-12小時(shí)，療程5-8天。常規(guī)劑量下：一般無(wú)需嚴(yán)格的血液學(xué)檢測(cè)。第五十五頁(yè)，共80頁(yè)。其它抗凝藥物活血化瘀：如丹參等；低分右旋糖苷適應(yīng)征：1、輕癥、亞急性、慢性DIC或病因很快去除的DIC患者，可單獨(dú)使用。2、有肝素禁忌癥，或檢測(cè)條件差的單位。3、與肝素聯(lián)合，可增強(qiáng)抗凝效果，減少肝素用量。4、肝素取得滿意療效后的替代及維持治療。第五十六頁(yè)，共80頁(yè)。其它抗凝藥物水蛭素為強(qiáng)力凝血酶抑制劑。主要用于急性DIC，特別是其早期，或血栓形成為主型DIC患者。最近的DIC動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人臨床前期實(shí)驗(yàn)證實(shí)，rH能削弱內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凝血激活，但對(duì)臨床預(yù)后的影響尚無(wú)報(bào)道。用法：5ug/kg.h，持續(xù)靜滴，療程4-8日。第五十七頁(yè)，共80頁(yè)?？鼓委熜率侄渭斑M(jìn)展

1、抗凝血酶(antithrombin,AT)：是循環(huán)中凝血酶的有效抑制物，70-80%凝血酶的滅活是由AT-3完成，而不增加出血危險(xiǎn)，故其用于治療DIC是比較理想的。近來(lái)的動(dòng)物和人體臨床實(shí)驗(yàn)證明抗凝血酶也有抗炎的活性（降低C反應(yīng)蛋白和白介素6水平），這些特性可以用于DIC特別是膿毒癥致DIC的治療。用法：首劑40-80/kg.d，靜脈注射，以后逐日遞減，療程5-7天。第五十八頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療進(jìn)展2、活化蛋白C（APC）機(jī)制：1）抗凝作用，抑制病理凝血反應(yīng)，防止血栓形成；2）抗炎作用，抑制單核細(xì)胞分泌TNF、IL-6，下調(diào)TF的生成及釋放；3）增強(qiáng)纖溶活性；4）其他，粒細(xì)胞與內(nèi)皮黏附抑制、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因轉(zhuǎn)錄。第五十九頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療進(jìn)展一項(xiàng)PROWESS(proteinCwordwideevaluationinseveresepsis)的前瞻性、多中心實(shí)驗(yàn)表明APC能明顯地減低28d病死率并能更快地糾正器官功能紊亂。一項(xiàng)大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲的Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí):rAPC對(duì)于病死率的降低作用不如預(yù)期效果，但能明顯降低血中D-二聚體及IL-6的水平，可以減輕DIC的癥狀，改善多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)，但可能會(huì)增加出血率。在歐美：使用APC治療嚴(yán)重?cái)⊙Y已超過(guò)18000例，其能降低死亡率的結(jié)論已被認(rèn)可。日本：2000.9月獲準(zhǔn)生產(chǎn)。（血清療法研究所）第六十頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療進(jìn)展活化蛋白C（APC）使用方法：12-18ug/kg.h或24-30ug/kg.h，持續(xù)靜滴4天。適應(yīng)癥：：①APACHEII評(píng)分≥25。②膿毒癥誘發(fā)的臟器功能障礙。③膿毒癥性休克。④膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)。禁忌癥：活動(dòng)性臟器出血、血小板＜30×109/L。第六十一頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療進(jìn)展3、組織因子（TF）及組織因子途徑抑制物(TFPI)：阻斷組織因子途徑的制劑：TF在啟動(dòng)凝血中發(fā)揮重要作用，TF單抗可抑制內(nèi)毒素或大腸埃希菌引起的DIC，并可顯著提高存活率。內(nèi)毒素注射后的動(dòng)物，給予TFPI能顯著抑制凝血因子和血小板的消耗。在敗血癥患者2期臨床試驗(yàn)中也顯示了其預(yù)期效果，但3期患者存活率無(wú)改善。第六十二頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療進(jìn)展4.尿蛋白C抑制物：

能夠預(yù)防動(dòng)物模型中的高凝狀態(tài)、繼發(fā)纖溶及器官功能衰竭，與低分子肝素比效果更好。

第六十三頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療進(jìn)展

5.凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)

:最近研究表明，與凝血塊結(jié)合的凝血酶在血栓的增長(zhǎng)中起重要作用。含有活化的凝血酶的微血栓可以在血液中循環(huán)，引起凝血系統(tǒng)激活過(guò)程在血管內(nèi)形成時(shí)間或空間上的“彌散”。因此阻斷或抑制結(jié)合在纖維蛋白凝血塊上的凝血酶也是治療DIC的重要方法。

第六十四頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療進(jìn)展凝血酶受體，可以與凝血酶形成1∶1可逆結(jié)合的復(fù)合物。這種復(fù)合物激活蛋白-C的能力是凝血酶的1000倍，可以將凝血酶由促凝蛋白酶轉(zhuǎn)化為一種抗凝劑。體外研究表明，rhTM可增加凝血塊激活蛋白-C，減弱凝血塊誘導(dǎo)凝血酶產(chǎn)生，抑制凝血塊上凝血酶的活性。動(dòng)物模型研究也證實(shí)rhTM治療DIC十分有效,并且不依賴抗凝血酶-Ⅲ。使用重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療人類(lèi)DIC患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)已在醞釀之中。第六十五頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療進(jìn)展6.DX90650：為特異性因子X(jué)a抑制物，參考劑量：10-100ug/kg，口服，每日2-3次。7.單磷酸磷脂A：可顯著降低內(nèi)毒素誘發(fā)DIC的發(fā)生率及嚴(yán)重程度；參考計(jì)量5mg/kg，靜脈滴注，1-2次/天。8.NafmestatMesilate(NM):為人工合成的蛋白酶抑制劑，主要作用于外凝系統(tǒng)，降低Ⅶa活性介導(dǎo)因子Ⅹa活化。第六十六頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療進(jìn)展9、抑制纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）：Montes等利用特異性單抗33B8抑制PAI-1活性，預(yù)防內(nèi)毒素誘導(dǎo)兔DIC模型腎內(nèi)纖維蛋白的沉積，為臨床通過(guò)降低纖溶抑制物活性治療DIC提供思路。第六十七頁(yè)，共80頁(yè)。DIC治療進(jìn)展10、重組活化因子Ⅶ：可安全用于因腫瘤所致

DIC而發(fā)生的出血。11、重組線形蟲(chóng)抗凝蛋白C2：能抑制TF/FⅦa/FⅩa復(fù)合物。12、維生素D3：?jiǎn)魏思?xì)胞在敗血癥患者DIC發(fā)生中起重要作用，維生素D3活性形式能上調(diào)單核細(xì)胞的TM表達(dá)、下調(diào)其TF表達(dá)。在預(yù)防脂多糖誘導(dǎo)的DIC中有效。第六十八頁(yè)，共80頁(yè)?？寡“逯委熆寡“逅幬?/p>

血小板聚集及伴隨的釋放反應(yīng)在血栓形成中具有重要作用，在DIC治療中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的釋放具有重要意義。主要制劑：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素I2等。第六十九頁(yè)，共80頁(yè)。補(bǔ)充凝血因子及血小板

DIC患者凝血因子和血小板的補(bǔ)充應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。主要制劑1、新鮮全血：