慢性阻塞性肺疾病診療與康復

定義與病理慢性支氣管炎：咳、痰、喘反復發(fā)作（每年3個月以上，連續(xù)2年）的慢性過程。阻塞性肺氣腫：氣道不可逆阻塞，進行性的呼吸困難（分氣腫型，支氣管炎型，混合型）。特征：氣道阻塞，不完全可逆氣流受限。定義：是以慢性進行性不完全可逆性的氣流受限為特征的一組疾病的總稱，可以伴有氣道高反應性。肺囊纖維化，彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎不屬于COPD.---是肺動脈高壓，肺源性心臟病，心肺功能衰竭的常見并發(fā)癥。第一頁，共46頁?；疾÷矢撸劳雎矢吆唾M用高分布：

地區(qū)分布-----我國農村高于城市

時間分布-----近20年死亡率明顯上升，

人群分布-----低齡化，95%為55歲以上患者, 男性多于女性流行病學特點第二頁，共46頁。流行病學特點死因：全球第4經濟負擔：全球第5發(fā)病情況：大約50%的吸煙者會患COPD

全球40歲以上成人COPD發(fā)病率約為9-10%

隨年齡而增長

男>女北>南冬季>夏季第三頁，共46頁。流行病學特點

COPD是中國主要致死性疾病2005年

城市疾病死亡構成

占總死亡數（%） 1 惡性腫瘤 22.7 2 腦血管病 22.2 3 心臟病 17.9 4 呼吸疾?。ㄖ饕荂OPD）

12.6 5 損傷和中毒 8.32005年

農村疾病死亡構成

占總死亡數（%）1 呼吸疾病（主要是COPD）

23.5 2 腦血管病 21.2 3 惡性腫瘤 20.1 4 心臟病 11.8 5 損傷和中毒 8.5 第四頁，共46頁。危險因素個體因素環(huán)境因素：

吸煙：患病率與吸煙時間及量呈正相關

職業(yè)性粉塵和化學物質：

空氣污染：

感染：以肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌為主

第五頁，共46頁。臨床表現--癥狀和身體評估心肺功能代償期（包括緩解期）：---咳（常晨間咳嗽明顯，夜間陣咳或排痰）、痰（白色黏液或漿液性泡沫痰，偶帶血絲，清晨排痰較多，可有膿性痰）、喘（重度患者或者急性加重期出現喘息）、氣短或呼吸困難（早期在勞力時出現，后逐漸加重，以致休息或日?；顒雍蟪霈F氣短-標志性癥狀）心肺功能失代償期（包括急性加重期）：---呼吸衰竭（主）：低氧血癥和（或）

高碳酸血癥。---心力衰竭：以右心衰為主，

也可出現心律失常。第六頁，共46頁。體征1、視診桶狀胸2、觸診雙側語顫減弱3、叩診肺部過輕音，心濁音界縮小，肺下界下降，肝濁音界下降。4、聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分可聞及濕啰音或干啰音。第七頁，共46頁。輔助檢查肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標，診斷COPD的金標準。第一秒用力呼氣量（FEV1）與用力肺活量（FVC）之比（％）減少，慢支可<70%，慢阻肺可<60%，是評價氣流受限的一項敏感指標；第一秒用力呼氣量（FEV1）占預計值百分比是評估COPD嚴重程度的良好指標；吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%及<FEV1<80%預計值可確定為不能完全可逆的氣流受限。第八頁，共46頁。

胸片檢查早期可無變化，以后可出現肺紋理增多，X線檢查對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及其他肺疾病鑒別之用。胸部CT檢查不應作為COPD的常規(guī)檢查，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。動脈血氣檢查對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要意義。其他實驗室檢查合并細菌感染時外周血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可查出病原菌：常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等。第九頁，共46頁。嚴重程度分級分級FEV1/FVCFEV1/預計值

表現0級（高危）— —有慢性咳、痰

有危險發(fā)病因素1級（輕度）<70%>=80%有或無慢性咳、痰2級（中度）<70%50-79%伴活動后呼吸困難

或伴慢性咳、痰3級（重度）<70%30-49%明顯呼吸困難，

活動耐力下降，

或伴慢性咳、痰4級（極重度）<70%<30%或<50%伴呼衰或右心衰第十頁，共46頁。鑒別診斷1、支氣管哮喘發(fā)作性喘息、兩肺布滿哮鳴音、家族或個人史、癥狀經治療后可緩解或自行緩解、氣流受限多為可逆性、支氣管舒張試驗陽性。但某些情況下慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，這種情況下，氣流受限不完全可逆，兩種疾病難以區(qū)分。2、支氣管擴張有反復發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體肺部固定濕啰音。CT可以鑒別。3、肺結核午后地熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀。痰檢可發(fā)現抗酸桿菌、胸部X線可見病灶。4、彌漫性泛細支氣管炎大多數為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎，X線CT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。5、支氣管肺癌刺激性咳嗽咳痰，可痰中帶血，胸部X線、CT可發(fā)現占位病變，痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查以致肺活檢，可以明確診斷。第十一頁，共46頁。治療一般治療：戒煙，避免職業(yè)或者環(huán)境粉塵、刺激性氣體吸入，脫離污染環(huán)境。急性加重期的治療：1、確定急性加重期的原因及病情嚴重程度，最多見原因的是細菌或病毒感染。2、根據嚴重程度決定門診或住院。3、支氣管擴張劑異丙托溴銨霧化。4、低流量吸氧一般濃度28%-30%，避免氧濃度過高引起二氧化碳潴留。第十二頁，共46頁。

5、抗生素根據患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感試驗情況積極選用抗生素治療。選用阿莫西林/克拉維酸，第二代頭孢菌素，大環(huán)內酯類，或喹諾酮類口服，較重應用第三代頭孢菌素靜脈滴注治療。6、糖皮質激素甲潑尼龍針，連續(xù)5-7天。7、祛痰劑鹽酸氨溴索針、乙酰半胱氨酸片等。第十三頁，共46頁。慢阻肺穩(wěn)定期藥物選用

第十四頁，共46頁。支氣管擴張劑-B2受體激動劑B2受體激動劑—支氣管擴張劑 *興奮B2受體—快速緩解喘息癥狀 *舒張平滑肌 *減少MC和嗜堿C脫顆粒與介質釋放 *降低微血管通透性 *增加氣道上皮纖毛的擺動

*副作用：心悸、骨骼肌震顫等

#常用有：短效沙丁胺醇氣霧劑、（4-6H）舒喘靈、喘康素、美普清,長效（12H）福莫特羅、沙美特羅第十五頁，共46頁。支氣管擴張劑-抗膽堿能藥抗膽堿能藥（無依賴性）—支氣管擴張劑*阻斷氣道平滑肌M受體，抑制細胞內CGMP（肥大細胞表面M受體）的合成，降低迷走神經張力使支氣管擴張及分泌物減少。*通過降低細胞內CGMP（肥大細胞表面M受體）而提高CAMP/CGMP比值，減少肥大細胞的介質釋放平喘。 *大氣道M受體比小氣道密，解痙效果以大氣道為主。

*副作用：口干、心臟作用、高血壓、皮疹、尿儲留等。

#常用有：短效異丙托溴銨，長效噻托溴銨。第十六頁，共46頁。支氣管擴張劑-茶堿茶堿—支氣管擴張劑 *具有舒張支氣管平滑肌的作用 *小劑量茶堿具有抗炎和免疫調節(jié)作用 *具有強心、利尿、擴張冠脈和興奮呼吸中

樞和呼吸肌的作用 *與激素、抗膽堿藥合用：協(xié)同 *與B2受體激動劑合用：慎重

*副作用：惡心、嘔吐、頭痛、興奮、癲癇發(fā)作、心律失常等。

#常用有：茶堿，控釋茶堿第十七頁，共46頁。慢阻肺主要治療用藥

抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長效抗膽堿能藥（LAMA）β2受體激動劑短效β2受體激動（SABA）長效β2受體激動（LABA）糖皮質激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿長效β2受體激動劑+吸入糖皮質激素

（ICS/LABA）第十八頁，共46頁。

異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑19名稱慢阻肺中的應用作用機制使用方法副作用現有劑型短效2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動β2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）第十九頁，共46頁。

名稱慢阻肺中的應用作用機制使用方法現有劑型穩(wěn)定期治療基礎用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長效抗膽堿能藥（LAMA）第二十頁，共46頁。

名稱慢阻肺中的應用作用機制使用方法副作用現有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴張劑聯合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12h吸入型糖皮質激素（ICS）非特異性抗炎作用長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑聯合第二十一頁，共46頁。

患者推薦首選備選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶堿CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑PDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿DLAMA和/或ICS+LABA

ICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦SABA+/SAMA茶堿第二十二頁，共46頁。用藥的主要注意事項：用藥的主要注意事項：

1、應用茶堿忌隨意加量 2、抗生素慎重使用（不排除病毒感染，

及時停藥，忌長期使用） 3、吸入劑（激素）用藥后要漱口 4、膽堿能類藥應避免霧入眼睛 5、B2受體激動劑每日用量<12次第二十三頁，共46頁。COPD長期治療的目標緩解癥狀預防疾病進展改善運動耐受能力改善健康狀態(tài)防治急性加重防治并發(fā)癥降低死亡率第二十四頁，共46頁。預防和社區(qū)護理干預治療護理措施家庭氧療呼吸功能的康復指導預防原則第二十五頁，共46頁。護理措施一般護理1、環(huán)境2、休息與活動3、飲食4、基礎護理用藥護理1、支氣管舒張劑2、糖皮質激素心理護理健康教育：介紹COPD相關知識，建立遵醫(yī)行為；避免危險因素；提高機體抵抗力；正確氧療；指導呼吸功能鍛煉。第二十六頁，共46頁。家庭氧療定義：長期家庭氧療（LTDOT）是指患者脫離醫(yī)院環(huán)境后返回社會或家庭而實施的氧療（LTOT）。每日僅在夜間（包括睡眠時間）吸氧12小時稱為夜間氧療。長期家庭氧療（LTDOT）的益處： 1、糾正低氧血癥和減慢肺功能惡化 2、降低肺動脈壓，延緩肺心病進展 3、提高生存率 4、提高生活質量 5、改善神經精神癥狀第二十七頁，共46頁。家庭氧療目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2大于或等于60mmHg和（或）使SaO2升至90%，維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。原則：COPD患者的家庭氧療原則是低流量持續(xù)給氧。1、低流量（1-2L/min）低濃度（<30%）

****氧氣是呼吸抑制劑****2、長期（每天大于15小時）方法：鼻導管為最普遍使用的方法。第二十八頁，共46頁。家庭氧療氧療的副作用

1、物理性危險：火災、罐爆炸、導管或面罩損傷，粘膜干燥。 2、吸氧不當引起二氧化碳儲留（重者呼吸抑制）。 3、氧中毒 4、肺不張 5、晶狀體后纖維組織增生第二十九頁，共46頁。家庭氧療LTDOL常用的氧氣來源1、氧立得：通過化學制劑反應得到氧氣，是利用過氧化氫固體壓片和水在常溫下反應生成氫氧化鈉和氧氣的原理制成但維持時間短。2、氧氣袋：受到體積的限制，不能使用很長時間，適用于急救時候使用。3、高壓氧氣瓶和液氧瓶：儲氧的容積大，但需定時更換。4、制氧機：可滿足患者長時間的吸氧要求，但有缺陷如噪音。第三十頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉腹式呼吸訓練去除呼吸道分泌物松弛與鍛煉***肺康復的力量支持-----社區(qū)輔助，家庭支持，醫(yī)院幫助：醫(yī)師、物理治療師、營養(yǎng)師、護士、教育師、心理治療師。***肺康復治療的最佳療程：7周或20節(jié)課，循證醫(yī)學顯示10節(jié)課可后20%患者有反應，20節(jié)課后70%患者癥狀改善和6分鐘步行距離的提高。第三十一頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉為什么要進行呼吸鍛煉：1、能夠有效地改善肺功能，暢通呼吸道，能夠直接促進氧的吸入和分布。2、增加氧的吸入量和血氧飽和度。3、提高肺泡與血液、血液與組織之間的氣體交換能力，從而使機體各部分獲得更為充分的氧氣。4、呼吸鍛煉是治療身心疾病的良方。第三十二頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉橫隔膜呼吸法對身體的三大功效：1、橫隔膜呼吸不同于淺促的呼吸，它使氣體充滿整個肺部，供應身體充足的氧氣。2、橫隔膜呼吸將呼吸所產生的廢物二氧化碳呼出體外。3、橫隔膜上下移動，猶如溫和的按摩，促進臟腑之血液循環(huán)，增強它們的機能。第三十三頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉呼吸的分類：1、腹式呼吸：肺底部呼吸為主。正常男性及兒童以其為主。2、胸式呼吸：肺中上部呼吸為主。

正常女性以其為主。3、完全呼吸：肺上中下部呼吸為主。第三十四頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉—腹式呼吸訓練指導患者自我訓練：1、腹式呼吸的目的：使橫隔的活動變大，使每次的通氣量、呼吸頻率、動脈氧分壓上升，使呼吸頻率、分鐘通氣量減少。2、腹式呼吸的正確實施，胸廓保持不動，用腹部的起落顯示。注意三要素：用鼻吸氣、用嘴呼氣；呼吸慢而深；吸氣時間短，呼氣時間長。3、雙手輔助自我腹式呼吸訓練。4、單手輔助自我腹式呼吸訓練（仰臥位吸呼比1：2、左側臥位、右側臥位、頭低100°左右足高位、高位坐站行走）**注意事項：1）體位遵醫(yī)而行。2）訓練時呼吸控制在8次/分左右。3）每次訓練以5-7次為宜，休息后再練習。4）日常生活中加以應用。第三十五頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉—腹式呼吸訓練協(xié)助患者訓練1、讓患者跟著護士呼吸以減慢呼吸頻率，

避免機體消耗能量增加加重呼吸道阻塞。2、護士用手放在患者腹部協(xié)助訓練。第三十六頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉—腹式呼吸訓練縮唇呼氣—撅唇呼吸（配合腹式呼吸練習）1、目的：使氣道的內壓增高，能防止氣道的陷閉，使每次的通氣量上升，呼吸頻率、每分鐘通氣量降低，可調節(jié)呼吸頻率。2、方法：呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀，氣體經縮窄的嘴唇緩慢呼出。注意要素：閉嘴用鼻吸氣，強調縮唇時呼氣，吸呼比1：2-5，呼吸頻率小于20次/分。3、重點：在于緩慢，通過延長呼氣時間，

改善呼吸的深度，使二氧化碳有效地呼出體外。避免呼吸道發(fā)生凹陷萎縮。第三十七頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉—腹式呼吸訓練指導患者在日常生活活動中應用1、不能停止日常生活活動2、在日常生活活動中不要屏住呼吸3、在彎腰等活動中應用：彎腰前吸氣，彎腰時呼氣（與正常人相反）

有利換氣的姿勢及借助輔助物品1、有利換氣的姿勢：當患者呼吸困難時，上身前傾可幫助呼吸的輔助性肌肉的使用（松弛坐位、站位、靠墻站位等）。2、借助輔助物品。第三十八頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉—去除呼吸道分泌物叩擊法：機制為當存有分泌物的肺節(jié)受到叩擊時，可使分泌物黏液引流至細支氣管中。1、方法：手呈杯狀以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，震動氣道，力量適中，每一肺葉叩擊1-3分鐘，每分鐘120-180次，每次5-15分鐘，餐后2小時至餐前30分鐘完成。2、注意點叩擊前最好使用支氣管擴張劑，叩擊中可吸氧，注意生命體征的變化與引流合并進行，叩擊中指導深呼吸與有效咳嗽交替進行。3、禁忌癥:有出血傾向者。4、停止指征：患者疼痛時。第三十九頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉—去除呼吸道分泌物胸壁震蕩法，雙手掌重疊，置于欲引流的胸廓部位，吸氣時放松，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，快速收縮和松弛手臂和肩膀，震蕩患者胸壁5-7次，每一部位重復6-7個呼吸周期。引流中可胸部按摩：手呈杯狀，做叩擊30-40秒，手掌按在病灶相應的體表部位，與呼氣同時采用顫摩法，重復3-5次為一周期，可進行2-3個周期。第四十頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉—去除呼吸道分泌物指導正確的深呼吸和咳嗽1、深呼吸與有效咳嗽相交替2、有效咳嗽三部曲（1）頭前屈輕咳數次，震顫作用。（2）腹式呼吸和縮唇呼吸運用，有助于呼吸道內黏液下的管道充滿了足夠的氣體，而利于排出。（3）反復做前傾與端坐活動后以前傾體位將痰咳出。3、避免用力咳嗽，以免刺激支氣管樹。4、深呼吸加翻身拍背。第四十一頁，共46頁。呼吸功能的康復鍛煉—松弛與鍛煉松弛：1、目的：松弛運動可以減低患者的肌肉緊張程度，肌肉松弛后減少耗氧量、二氧化碳及呼吸頻率。2、方法：