慢性阻塞性肺病康復(fù)

概述慢性阻塞性肺病(COPD)是指有害氣體和(或)有害顆粒引起氣道?肺實質(zhì)和肺血管發(fā)生慢性炎癥,具有氣流受限不完全可逆且呈進行性發(fā)展特點,可以預(yù)防和治療的疾病?COPD病程分為急性加重期和穩(wěn)定期?主要介紹COPD穩(wěn)定期的康復(fù)治療?第一頁，共29頁。臨床特征病史危險因素接觸史：如長期較大量吸煙,職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸,有害顆粒或有害氣體接觸等?家族史：COPD有家族聚集傾向,α1-抗胰蛋白酶缺乏的患者易患COPD.起病隱匿：多于中年以后發(fā)病,癥狀好發(fā)于秋冬季節(jié),常有反復(fù)急性加重?隨病情進展,急性加重愈加頻繁?第二頁，共29頁。臨床特征臨床表現(xiàn)(1)首發(fā)癥狀多為慢性咳嗽?咳痰?(2)氣短?呼吸困難,且呈進行性加重?(3)可伴有喘息和胸悶,但這不是COPD的特異性癥狀(4)在疾病的臨床過程中,尤其在較嚴(yán)重患者中,可出現(xiàn)體重下降?食欲減退?外周肌肉萎縮和功能障礙?抑郁和(或)焦慮等全身性癥狀?合并感染時可咳血痰或咯血?(5)晚期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥?慢性肺源性心臟病和右心衰竭?第三頁，共29頁。臨床特征體征COPD早期體征可不明顯?隨疾病進展,常有以下體征:①呼吸變淺,頻率增快,桶狀胸,重癥可見胸腹矛盾運動,低氧血癥者可出現(xiàn)粘膜及皮膚發(fā)紺,伴右心衰竭者可見下肢水腫?肝大?②肺叩診呈過度清音,心濁音界縮小,肺肝界降低?③兩肺呼吸音大多減低,呼氣相延長,可聞及干?濕啰音,心音遙遠,劍突部心音較清晰響亮,肺動脈高壓時P2>A2?第四頁，共29頁。診斷與嚴(yán)重程度分級診斷患者有慢性咳嗽?咳痰和(或)呼吸困難等臨床表現(xiàn),有危險因素接觸史,使用支氣管舒張劑后檢查肺功能FEV1/FVC<70%(確定存在不完全可逆性氣流受限),可診斷COPD?COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān),但不是簡單的等同和組合,只有當(dāng)慢性支氣管炎?肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆氣流受限時,才能診斷為COPD

第五頁，共29頁。診斷與嚴(yán)重程度分級慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級注:*吸煙或暴露于污染物中?有咳嗽?咳痰和呼吸困難?有呼吸系統(tǒng)疾病家族史?第六頁，共29頁?？祻?fù)評定病情評估

鑒別COPD穩(wěn)定期與急性加重期,主要依靠癥狀?體征及實驗室檢查(血常規(guī)?C反應(yīng)蛋白?超敏C反應(yīng)蛋白?胸片?肺部CT?血氣分析等)判別?第七頁，共29頁。康復(fù)評定功能評估體重指數(shù)(BMI)與無脂體重(FFM)的測量評定:BMI可以評估患者營養(yǎng)狀況及預(yù)測COPD生存率?BMI<21kg/㎡的COPD患者死亡率增加?無脂體重的測量方法有人體測量學(xué)方法?雙能X線吸光測定法?皮膚厚度測量及生物電阻抗分析等?呼吸功能評定:①肺功能檢查;②呼吸困難評定;③呼吸功能改善程度評定;④呼吸功能惡化程度評定;⑤支氣管分泌物清除能力評定?第八頁，共29頁?？祻?fù)評定功能評估運動功能評定:①平板運動試驗;②心肺運動試驗;③6分鐘步行試驗;④呼吸肌力評定?日常生活能力評定?心理功能評定?參與能力評定?第九頁，共29頁?？祻?fù)治療目標(biāo):

改善患者的呼吸功能,提高患者心理及社會功能,提高患者的生活質(zhì)量;降低反復(fù)感染的頻率,延緩?阻止病情進展?COPD康復(fù)治療應(yīng)結(jié)合患者病情?伴隨疾病?社會家庭背景及教育水平等因素,制訂個體化?整體性以及循序漸進的康復(fù)治療汁劃,并持之以恒地執(zhí)行計劃?第十頁，共29頁?？祻?fù)治療呼吸訓(xùn)練目標(biāo):建立有效的腹式呼吸模式,協(xié)調(diào)呼吸肌運動并減少呼吸肌的耗氧量,提高呼吸效率,改善氣促癥狀?第十一頁，共29頁?？祻?fù)治療呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸法目的:增加呼氣時氣道的阻力,延緩或防止小氣道的塌陷,改善換氣功能?方法:將患者置于舒適放松體位,經(jīng)鼻吸氣,而后縮緊嘴唇并慢慢地呼氣,如吹口哨樣?一般要求吸呼比為1:2,但可因病情而調(diào)整?患者練習(xí)時需注意勿過度用力呼氣,盡量保持自然呼氣?第十二頁，共29頁。康復(fù)治療呼吸訓(xùn)練放松練習(xí)目的:放松緊張的輔助呼吸肌群,有助于建立腹式呼吸,減少耗氧量?方法:①前傾依靠位:患者坐在桌前或床前,軀干稍前傾,兩前臂平行交叉置于桌面或床上,頭靠在前臂上方,放松肩帶肌群及頸項肌群?②前傾站位:患者自由站立,身體稍前傾,兩手支撐于前方的矮桌上或兩手互握置于身后,放松肩部和腹部肌群?③椅后倚靠位:患者坐在有扶手和靠背的椅于上,雙手置于扶手上,頭稍后靠于椅背,放松肩帶肌群及頸項部肌群第十三頁，共29頁?？祻?fù)治療呼吸訓(xùn)練緩慢呼吸目的:減小解剖無效腔,提高肺泡通氣量?方法:先呼氣后吸氣,吸呼比大約為1:2,呼吸頻率為每分鐘10次左右,3~5次呼吸練習(xí)為一組,一組練習(xí)完成后需恢復(fù)常態(tài)呼吸,休息片刻后再練習(xí)緩慢呼吸?練習(xí)過程中不宜過度用力呼吸,否則會增加呼吸功和耗氧量?第十四頁，共29頁?？祻?fù)治療呼吸訓(xùn)練隔肌呼吸訓(xùn)練又稱腹式呼吸訓(xùn)練?目的:增加隔肌活動范圍,提高肺的伸縮性,增加通氣量?方法:將患者置于舒適和放松的體位,經(jīng)鼻緩慢深吸氣,同時使腹部緩慢抬高隆起,但應(yīng)保持肩部放松和上胸部的平靜,而后通過控制性的緩慢呼氣,使抬高隆起的腹部也隨之恢復(fù)原樣?患者初始練習(xí)時,一般3~4次為一組,一組完成后需休息片刻再練習(xí),切勿使患者過度通氣?第十五頁，共29頁?？祻?fù)治療排痰訓(xùn)練目標(biāo):排出呼吸道分泌物,降低氣道阻力,減輕?減少呼吸道的感染?體位引流與胸部叩擊?震顫:利用重力作用,依據(jù)病變部位而采用相應(yīng)的體位?體位引流以餐前進行為宜,一般體位引流頻率為上午?下午各1次,痰量多者則可增至3~4次,每一個引流體位持續(xù)時間為5~10min,總時間不超過30~45min?體位引流可結(jié)合胸部叩擊或震顫手法,促進痰液排出?胸部叩打部位為引流部位相對應(yīng)的胸壁,或沿肺組織-支氣管-氣管分布途徑叩擊相應(yīng)胸壁,每組叩擊時間為30~45s,休息片刻后可再次叩擊,期間患者可自由呼吸?在患者深呼氣時,也可采用震顫或振動的手法幫助排痰?第十六頁，共29頁?？祻?fù)治療排痰訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練:坐位身體稍前傾是咳嗽訓(xùn)練的最佳體位,訓(xùn)練前需教會患者控制性腹式呼吸?步驟:①先進行深吸氣;②達到必要吸氣容量時短暫閉氣;③關(guān)閉聲門;④通過增加腹壓來增加胸腔內(nèi)壓力;⑤聲門突然開放?第十七頁，共29頁?？祻?fù)治療運動訓(xùn)練目標(biāo):提高患者的運動耐力,改善患者的氣體代謝,減輕患者的臨床癥狀,并提高其生活質(zhì)量?第十八頁，共29頁。康復(fù)治療運動訓(xùn)練下肢運動訓(xùn)練運動方式:步行?騎車?慢跑?登山等?運動強度:靶心率為60%~80%的最大功率時的心率,同時患者運動后不應(yīng)出現(xiàn)明顯的氣促?氣短或劇烈咳嗽?最大功率可由平板運動試驗測得?運動持續(xù)時間:準(zhǔn)備期為10~15min,運動訓(xùn)練期為10~45min,恢復(fù)期為10~15min?運動頻率與運動周期:每周至少3次,至少6周為一個運動周期?注意事項:①運動處方須個體化?②運動中應(yīng)注意呼氣時放松,不應(yīng)用力呼氣?③病情嚴(yán)重但適合訓(xùn)練者可邊吸氧邊運動?④合并心臟病?呼吸衰竭等病情嚴(yán)重者須在監(jiān)護下訓(xùn)練,也可采用低強度間斷訓(xùn)練?⑤有運動誘發(fā)哮喘的患者可以在監(jiān)護下進行低強度訓(xùn)練?第十九頁，共29頁?？祻?fù)治療運動訓(xùn)練上肢運動訓(xùn)練手搖車訓(xùn)練:從無阻力開始,逐漸遞增功率,每階段遞增約5W?速度50轉(zhuǎn)/min,運動強度以運動時出現(xiàn)輕度氣急氣促為宜,持續(xù)時間為20~30min?提重物訓(xùn)練:手持重物,以0.5kg重量開始,做高于肩部的各個方向活動,以后逐漸增加重量至2~3kg,l~2min為一組,組間休息2~3min,反復(fù)練習(xí)運動強度以出現(xiàn)輕度氣急氣促及輕度上臂肌群疲勞為宜?第二十頁，共29頁?？祻?fù)治療運動訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練吸氣訓(xùn)練:用可以調(diào)節(jié)口徑的吸氣管或吸氣肌訓(xùn)練器練習(xí)吸氣,不限制呼氣過程?開始練習(xí)時,3~5min/次,每天練習(xí)3~5次;以后逐漸將練習(xí)時間增至20~30min/次,吸氣阻力也逐步遞增,-2~-4cmH2O/周?呼氣訓(xùn)練:①腹肌訓(xùn)練:患者仰臥位,腹部放置沙袋并做挺腹練習(xí)?開始練習(xí)時,沙袋重量為1.0~2.5kg,3~5min/次,2次/d;以后逐步增加重量至5~10kg,練習(xí)時間也可適當(dāng)延長?患者還可仰臥位屈髖屈膝訓(xùn)練腹肌?②吹蠟燭訓(xùn)練:患者取坐位,吸氣后用力吹離患者面部10cm處的點燃的蠟燭,使蠟燭火焰飄動?初始練習(xí)時,3~5min/次,休息數(shù)分鐘后再練習(xí)?每1~2d逐步增大蠟燭與面部的距離,直至80~90cm?吹瓶訓(xùn)練:用兩個容積為2000mL并有刻度的玻璃瓶,各裝入1000mL水,用一根玻璃管或膠管將兩個瓶連接,再在其中一個瓶內(nèi)插人一根玻璃管或膠管作為吹氣管,另一個瓶內(nèi)插人一根排氣管,患者用吹氣管用力吹氣,使另一個瓶的液面升高30cm左右,休息片刻后可反復(fù)進行?以液面升高的程度作為呼氣阻力的標(biāo)志,每天可逐步增加呼氣阻力,直至達到滿意程度?第二十一頁，共29頁?？祻?fù)治療物理因子治療氧療:可以改善患者活動能力?睡眠和認(rèn)知能力,提高患者生存率?長期氧療指征是:①PaO2≤55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88%?②PaO2在55~60mmHg或SaO2<89%,并有肺動脈高壓?心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積>55%)長期氧療方法:鼻導(dǎo)管吸人氧氣,流量為1.0~2.0L/min,持續(xù)時間>15h/d?長期氧療的目標(biāo):使患者在休息?睡眠以及活動過程中維持脈搏血氧飽和度(SaO2)>90%超聲霧化治療:使用超聲霧化吸人器,配合適量化痰劑進行治療,一般每天2次?其他:日光浴?冷水浴?超短波治療?短波治療?分米波治療?紫外線療法及直流電離子導(dǎo)入療法等?第二十二頁，共29頁?？祻?fù)治療作業(yè)治療

目標(biāo):提高患者呼吸功能,減輕患者精神壓力,提高患者日常生活能力,恢復(fù)患者的工作能力?作業(yè)治療的方法多樣,治療師應(yīng)結(jié)合呼吸訓(xùn)練?運動訓(xùn)練?日?；顒蛹盎颊叩呐d趣愛好及環(huán)境條件等因素來制訂COPD患者個體化的作業(yè)治療計劃?第二十三頁，共29頁?？祻?fù)治療心理治療COPD患者因身體功能減退?體力下降?生活質(zhì)量下降,易產(chǎn)生心理障礙和精神疾病,如焦慮癥?抑郁癥?易怒?恐懼及孤獨等?常用的治療措施有心理咨詢?認(rèn)知和行為治療及必要的藥物治療,綜合性的康復(fù)治療也有助于改善心理疾患的病情?第二十四頁，共29頁?？祻?fù)治療營養(yǎng)支持治療

COPD患者的預(yù)后與營養(yǎng)狀況相關(guān),同時COPD患者運動訓(xùn)練時增加了能量的消耗?當(dāng)患者出現(xiàn)以下一種或多種情況時,應(yīng)考慮營養(yǎng)治療:BMI<21kg/m2;不自主的體重減輕(在6個月內(nèi)>10%或在1個月內(nèi)>5%);無脂體重下降(男性<16kg/m2,女性<15kg/m2)等?營養(yǎng)支持治療包括改變患者的飲食習(xí)慣和能量補充,COPD患者宜少量多餐進食,避免攝入不能耐受的食物?第二十五頁，共29頁。康復(fù)治療傳統(tǒng)醫(yī)