抗腫瘤藥物對血管影響終4-17

天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療藥的分類及作用機(jī)理第一頁，共43頁。烷化劑抗代謝藥物抗生素植物類其他抗雌激素藥物孕激素糖皮質(zhì)激素芳香化酶抑制劑器官靶向制劑細(xì)胞靶向制劑分子靶向制劑生物制劑中藥制劑雜類靶向制劑激素和類激素類

細(xì)胞毒性藥物其他化療藥的分類化療藥第二頁，共43頁。G2期DNA合成后期M期有絲分裂G1期DNA合成前期S期DNA合成增殖周期中細(xì)胞（使腫瘤增大）G0無增殖能力細(xì)胞死亡暫不分離的細(xì)胞腫瘤化療不敏感的原因之一腫瘤復(fù)發(fā)根源化學(xué)治療細(xì)胞周期動力學(xué)細(xì)胞增殖周期示意圖第三頁，共43頁。細(xì)胞毒藥物的分類周期特異性藥物周期非特異性藥物細(xì)胞毒性藥物順鉑卡鉑奈達(dá)鉑奧沙利鉑鉑類氟尿嘧啶甲氨喋呤阿糖胞苷

吉西他濱依立替康培美曲賽抗代謝藥

長春堿類足葉乙甙紫杉醇多西紫杉醇

植物類蒽環(huán)類絲裂霉素平陽霉素抗生素類氮芥環(huán)磷酰胺亞硝脲類烷化劑第四頁，共43頁。細(xì)胞周期—聯(lián)合化療的理論基礎(chǔ)周期非特異性藥物烷化劑抗生素類鉑類S期(39%)DNA合成G2期(19%)DNA合成后期G1期(40%)DNA合成前期靜止期(G0)M期(2%)抗代謝藥植物堿類無增殖力細(xì)胞死亡增殖細(xì)胞群(使腫瘤增大)對藥物敏感非增殖細(xì)胞群(腫瘤復(fù)發(fā)根源)對藥物不敏感周期特異性藥物第五頁，共43頁。！對于增長緩慢的實(shí)體瘤，先應(yīng)用CCNSA

，殺滅增殖期及部分G0期細(xì)胞，驅(qū)動G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，再應(yīng)用CCSA殺之。對于生長快的腫瘤，先應(yīng)用CCSA，殺滅處于增殖期的癌細(xì)胞，再應(yīng)用CCNSA殺滅其他各期細(xì)胞，上述方法重復(fù)使用。！細(xì)胞周期—聯(lián)合化療的理論基礎(chǔ)劑量依賴性：療效和劑量成正比，即增加劑量，療效也增強(qiáng)，其劑量作用反應(yīng)曲線直線下降。給藥方式：大劑量沖擊治療為宜，但隨之毒性增加，大劑量間期給藥是發(fā)揮療效的最佳選擇。腫瘤細(xì)胞數(shù)量細(xì)胞毒性藥劑量給藥時間依賴性：給藥開始療效和劑量成正比，但達(dá)到一定劑量時，殺傷腫瘤細(xì)胞則為恒定，需延長時間達(dá)到繼續(xù)殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。給藥方式：小劑量持續(xù)給藥則為最好的給藥方式。腫瘤細(xì)胞數(shù)量細(xì)胞毒性藥劑量周期非特異性藥物周期特異性藥物第六頁，共43頁?；熕幬镉盟帟r序治療時序原理前后DDP5-Fu細(xì)胞周期特異性MMC5-Fu細(xì)胞周期特異性CTXMTX細(xì)胞周期特異性MTX5-Fu序貫抑制VCRMTXVCR減少M(fèi)TX從細(xì)胞外流VCRCTX細(xì)胞周期特異性PTXDDP順鉑可降低紫杉醇清除率ADMPTX反之增加ADM心臟毒性CF5-Fu藥效協(xié)同IFODDP減少毒性NVB5-Fu誘導(dǎo)抑制GEMDDP增加細(xì)胞毒性作用TPTDDP藥效協(xié)同第七頁，共43頁。天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院第八頁，共43頁。常見化療方案對靜脈的影響肺癌消化道腫瘤血液腫瘤乳腺癌食管癌胃癌胰腺癌腸癌白血病淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤1、Hyper-CVAD2、MTX+Ara-CHL:R-CHOPNHL:ABVDNP、TPDLFFOLFOXTAVADTDT-PACE第九頁，共43頁。常見化療方案對靜脈的影響—肺癌方案用藥劑量用法及時間NP21d/周期共2-3周期NVB長春瑞濱25mg/m2d1、8DDP順鉑25mg/m2d1TP21d/周期共2-3周期TXT泰索帝75mg/m2d1DDP順鉑75mg/m2d3第十頁，共43頁。方案用藥劑量用法及時間FOLFOX14d/周期共6周期L-OHP奧沙利鉑100mg/m2d1CF四氫葉酸鈣200mg/m2/dd1-5（5-Fu滴注前2h輸注，維持2h）5-FU5-氟尿嘧啶500mg/m2/dd1-5（慢滴維持?jǐn)?shù)小時-數(shù)十小時）常見化療方案對靜脈的影響—消化道腫瘤第十一頁，共43頁。方案用藥劑量用法及時間TA21d/周期共3-4周期ADM阿霉素40-50mg/m2d1TAX紫杉醇135-150mg/m2d3常見化療方案對靜脈的影響—乳腺癌泰素帝(TAXOTERE)外滲第十二頁，共43頁。NHL方案用藥劑量用法及時間R-CHOP21d/周期共6-8周期R利妥昔單抗375mg/m2d0VCR長春新堿1.4mg/m2(最大劑量2mg)d1CTX環(huán)磷酰胺750mg/m2d1ADM多柔比星50mg/m2d1PDN潑尼松60mgPOd1-5常見化療方案對靜脈的影響—淋巴瘤HD方案用藥劑量用法及時間ABVD28d/周期共6-8周期ADM多柔比星25mg/m2d1、d15BLM博來霉素10mg/m2d1、d15VDS長春花堿6mg/m2d1、d15DTIC達(dá)卡巴嗪375mg/m2d1、d15第十三頁，共43頁。方案用藥劑量用法及時間VADT28d/周期共6-8周期VCR長春新堿0.4mg/m2/dd1-4(維持4-24h)ADM阿霉素10mg/m2/dd1-4(維持4-24h)Dex地塞米松40mg/dPOd1-4d9-12d17-20T沙利度胺100mgPOqnDT-PACE28d/周期共6-8周期Dex地塞米松40mg/dPOd1-5T沙利度胺100mgPOqnP順鉑10mg/m2/dd1-4(維持12h)ADM阿霉素10mg/m2/dd1-4(維持4-12h)CTX環(huán)磷酰胺400mg/m2/dd1-4(維持3h)VP-16依托泊苷40mg/m2/dd1-4(維持10h)常見化療方案對靜脈的影響—多發(fā)性骨髓瘤第十四頁，共43頁。方案用藥劑量用法及時間Hyper-CVAD/MTX+Ara-C21d/周期共8周期第1、3、5、7周期CTX環(huán)磷酰胺300mg/m2Q12hd1-3VCR長春新堿1.4mg/m2(最大劑量2mg)d1、d11ADM多柔比星50mg/m2d4(維持24h)Dex地塞米松40mg/dPOd1-4、11-14mesna美斯那600mg/m2/dCTX使用前1h開始持續(xù)靜脈輸注，持續(xù)至第6次CTX結(jié)束后12h第2、4、6、8周期R利妥昔單抗375mg/m2d0MTX甲氨喋呤1g/m2d1(維持24h，CF解救)Ara-C阿糖胞苷3g/m2q12hd2常見化療方案對靜脈的影響—白血病第十五頁，共43頁。天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療藥對靜脈的影響第十六頁，共43頁?；熕帉o脈的影響滲透壓細(xì)胞毒性作用輸注速度血管內(nèi)膜受累血小板凝集前列腺素血管壁通透性白細(xì)胞浸潤靜脈損傷釋放輸注液量與時間研究顯示輸入化療藥物靜脈炎的發(fā)生率為57.65%[1]

。參考文獻(xiàn)[1]劉英玲,石會玲.化療不良反應(yīng)的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(11):857-858.pH值第十七頁，共43頁。細(xì)胞毒性藥物，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也損傷正常組織細(xì)胞[1]。化療藥對靜脈的影響——細(xì)胞毒性作用參考文獻(xiàn)：[1]Nogler-SemenitzE,MaderI,Furst-WegerP,etal.Extravasationofcytotoxicagents.WienKlinWochenschr,2004,116(9-10)∶289[2]宋林萍,郝秋蓮.常見抗癌藥物外滲的預(yù)防和處理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(7)∶555.[3]朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷的防治進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展雜志,2007,5(4):346-351.通過脂溶作用破壞細(xì)胞膜,導(dǎo)致細(xì)胞溶解死亡,如植物堿類或鬼臼乙苷類藥物[2]。

化療藥與組織細(xì)胞DNA結(jié)合,導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死,壞死的細(xì)胞釋放藥物及代謝產(chǎn)物(如自由基等)繼續(xù)破壞周圍正常細(xì)胞,使損傷不斷擴(kuò)大,影響組織的愈合,形成慢性的損傷過程。如阿霉素類[3]。損傷機(jī)制1損傷機(jī)制2第十八頁，共43頁?；熕帉o脈的影響——細(xì)胞毒性作用發(fā)泡劑[1]非DNA限制性長春堿類長春新堿、長春花堿、長春瑞濱紫杉烷類紫杉醇、多西紫杉醇DNA限制性烷化劑氮芥蒽環(huán)類柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、去甲氧基柔紅霉素其他更生霉素、絲裂霉素C刺激劑[1]烷化劑卡氮芥、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、美法侖、塞替派抗代謝類藥物阿糖胞苷、氟達(dá)拉濱、氟尿嘧啶、吉西他濱、甲氨蝶呤其他化療藥物伊立替康、爭光霉素、依托泊苷、鬼臼噻吩苷、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、米托蒽醌參考文獻(xiàn)：[1]朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷的防治進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展雜志,2007,5(4):346-351.化療藥根據(jù)外滲后皮膚損傷程度的分類第十九頁，共43頁。刺激劑引發(fā)炎癥反應(yīng)、疼痛、腫脹及靜脈炎,并沿靜脈出現(xiàn)硬結(jié)、素沉著、灼燒感、紅斑或觸痛。外滲這些癥狀會自限，一般不留后遺癥[1]。發(fā)泡劑注射部位疼痛、灼燒感、輕微紅斑、瘙癢、腫脹,著時間的過去,紅斑和疼痛加重,出現(xiàn)皮膚褪色、化,并可發(fā)展到脫屑或起皰;發(fā)生織壞死、焦痂、潰瘍形成。外滲這些癥狀出現(xiàn)在外滲后的幾天或幾周內(nèi)，無法自限[1]?；熕帉o脈的影響——細(xì)胞毒性作用INS建議輸注抗腫瘤藥物、發(fā)泡劑或已知有刺激的藥物應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸注。參考文獻(xiàn)：[1][3]朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷的防治進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展雜志,2007,5(4):346-351.第二十頁，共43頁。

01234567891011121314

可耐受[3]

化療藥對靜脈的影響——藥物pH值pH值小于4.5的溶液時，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)100%[1]。pH值為5.9時，50%發(fā)生輕到中度的血管炎[1]。pH值為6.5時，即使增加輸液的時間，也沒有靜脈炎發(fā)生[1]。

血漿正常pH值

7.35-7.45輸入堿性大的溶液,使血管內(nèi)CO2積蓄，血管內(nèi)壓升高，使血管壁通透性增強(qiáng)，易造成藥物外滲[2]。參考文獻(xiàn)：[1]邢會榮,欒維麗.輸液性靜脈炎危險因素的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,24(12):30-31.

[2]孫書香,王大玫.靜滴化療引起靜脈炎及滲漏性損傷的防治[J],山西醫(yī)藥雜志,1997,26(5):473-474.[3]劉實(shí),張穎,董少華.輸液低pH值引發(fā)輸液性靜脈炎研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(22):13.第二十一頁，共43頁。INS建議pH值低于5或高于9的藥液需中心靜脈導(dǎo)管輸注。參考文獻(xiàn)：[1]孫書香,王大玫.靜滴化療引起靜脈炎及滲漏性損傷的防治[J],山西醫(yī)藥雜志,1997,26(5):473-474.臨床化療時，溶媒多為生理鹽水,5%的葡萄糖和5%的葡萄糖鹽水,而這三種液體皆偏酸,使得化療藥物的堿性得到一定的中和與緩沖,造成液體pH值減低[1]。常用的化療藥物如環(huán)磷酰胺、阿霉素、氮芥等藥的pH值偏低，pH偏低的液體靜脈輸入時，可刺激血管內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎[1]?；熕帉o脈的影響——藥物pH值第二十二頁，共43頁。低滲溶液<240mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物等滲溶液240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液、5%GNS溶液與血液等滲而不會造成細(xì)胞壁水分子的移動高滲溶液>340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線化療藥對靜脈的影響——滲透壓第二十三頁，共43頁。藥物滲透壓（mOsm/L）阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉103050%葡萄糖2526

TPN140020%甘露醇10985%碳酸氫鈉1190化療藥對靜脈的影響——滲透壓第二十四頁，共43頁。INS建議藥液滲透壓高于600mOsm/L應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸液。

滲透壓越高，靜脈刺激越大[1]

。有研究表明，藥物滲透壓>450mOsm/L會引起中度靜脈炎，藥物滲透壓>600mOsm/L則必定引起靜脈炎[1]。研究指出，溶液的滲透壓在一定范圍內(nèi)，降低溶液的滲透壓，即使增加了輸液量也不會引起靜脈損傷[2]。參考文獻(xiàn)：[1]金燕萍,馬俊,張彩華.高滲性藥物臨床輸液途徑的調(diào)查與分析[J].上海護(hù)理,2011,11(5):5-8.[2]張春燕,顧健.輸液靜脈炎的誘發(fā)因素及其防治[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2006,5(10):363-366.化療藥對靜脈的影響——滲透壓第二十五頁，共43頁。一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平，仍然有極高的可能性造成靜脈炎外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分（3ml/分）80滴/分（4ml/分）300毫升/時（5ml/分）500毫升/時（8.3ml/分）液流≥血流（如此時為較刺激性藥液）血管壁側(cè)壓↑機(jī)械性靜脈炎血液回流受阻血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學(xué)性靜脈炎滲出INS建議輸注抗腫瘤藥物、發(fā)泡劑或已知有刺激的藥物應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸注?；熕帉o脈的影響——輸注速度第二十六頁，共43頁?；熕帉o脈的影響——藥物輸注液量與時間有研究指出日輸入液體量超過2500ml易發(fā)生靜脈炎[1]

。另一項(xiàng)研究指出持續(xù)性輸液與間斷性輸液相比，更易引起靜脈炎的發(fā)生[2]。

INS建議進(jìn)行長期或短期、持續(xù)性或間斷性輸注抗腫瘤藥物應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管。

參考文獻(xiàn)：[1]胡鳳蘊(yùn),田冬梅,郭萬霞,等.靜脈留置針應(yīng)用中靜脈炎產(chǎn)生因素及預(yù)防[J].中國基層醫(yī)藥,2003,10(10):1083-1084.[2]KuwaharaT,KanedaS,SawamotoO,etal.Cyclicinfusioniseffectiveinreducingphlebitiscausedbyperipheralparenteralnutritionsolutionsanexperimentalstudyinrabbit[J].EJCNM2009,4(6):344-347.第二十七頁，共43頁。靜脈及靜脈通路的優(yōu)化選擇天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院第二十八頁，共43頁?；熕幬锝o藥途徑靜脈給藥為目前臨床化療藥物中最常用的給藥方法常用給藥途徑：局部給藥、口服、靜脈、動脈介入治療、腔內(nèi)給藥口服化療藥具有其簡單、方便、快捷的優(yōu)勢，但因其種類相對較少、價格昂貴目前仍處于發(fā)展階段。第二十九頁，共43頁。

不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況以往輸液史病人因素并發(fā)癥穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員因素

可變因素知識觀念評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用藥物因素不可變因素藥物種類藥物劑量藥物性質(zhì)治療方案靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素第三十頁，共43頁。臨床醫(yī)護(hù)人員保護(hù)靜脈的職責(zé)目前大多數(shù)化療藥物均由靜脈給藥保證藥物及輸注液體安全為患者選擇最適合的輸液工具

靜脈的選擇

靜脈通路的選擇第三十一頁，共43頁。靜脈近似直徑圖解尺寸長度頭靜脈6mm38cm貴要靜脈8mm24cm腋靜脈16mm13cm鎖骨下靜脈19mm6cm右無名靜脈19mm2.5cm左無名靜脈19mm6cm上腔靜脈20mm7cm靜脈的比較—中心靜脈與外周靜脈

第三十二頁，共43頁?；煵∪遂o脈通路的種類

短期外周導(dǎo)管：淺靜脈穿刺中心靜脈穿刺a、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺b、PICC插管c、輸液港第三十三頁，共43頁。留置時間長保護(hù)靜脈系統(tǒng)減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適提供可依賴的通路中心靜脈導(dǎo)管使用中心靜脈導(dǎo)管可以杜絕化療藥對于局部血管的刺激，保證輸液安全。靜脈通路的比較—中心靜脈導(dǎo)管與留置針

第三十四頁，共43頁。2011INS靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行長期或短期、持續(xù)性或間斷性輸注給藥，包括，如抗腫瘤藥物、發(fā)泡劑或已知有刺激性的藥物、腸外營養(yǎng)、多種抗生素、及任何pH值低于5或高于9，以及分子滲透壓高于600mOsm/L的灌注液。第三十五頁，共43頁。PICCCVC感染率低高穿刺難易可見血管成功率高盲穿成功率低穿刺并發(fā)癥少易出現(xiàn)血?dú)庑卣`傷動脈等留置時間數(shù)月～一年1～4周導(dǎo)管尖端位置得到安全的控制不精確穿刺時病人體位上臂外展90°余無特殊仰臥頭低腳高位適應(yīng)癥長期反復(fù)治療的病人短期治療的病人禁忌癥少多靜脈通路的比較—PICC與CVC

[1]

參考文獻(xiàn)：[1]莊紅,談學(xué)靈,李春華.外周導(dǎo)入中心靜脈置管與中心靜脈置管輸入化療藥物對照試驗(yàn)的Ｍeta分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(16):1463-1465.第三十六頁，共43頁。先做鎖穿留置針先做鎖穿先用留置針PICC臨床錯誤觀念應(yīng)自首次用藥即做好評估，選擇正確的靜脈通路腫瘤病人靜脈通路的選擇

第三十七頁，共43頁。

合理選擇輸液工具的原則INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選