抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)

123抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)的規(guī)定抗菌藥物在我院使用的現(xiàn)狀我院抗菌藥物應(yīng)用中應(yīng)注意的幾個問題content1第一頁，共66頁。一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀第二頁，共66頁。一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀1、抗菌藥物的使用率門急診病人：東院32.9%

南院21.5%

本部55.9%（急診），45.6%（門診），平均50.1%衛(wèi)生部三級醫(yī)院要求不得超過20%住院病人：

本部79.48%（2010年全年抽查病歷946份）東院77.7%（2011年1-3月份136份）南院96.05%（2011年1-3月份76份）衛(wèi)生部三級醫(yī)院要求不得超過60%3第三頁，共66頁。

本部2010年抽查病歷中平均住院天數(shù)為15天，抗菌藥物的平均使用天數(shù)為10天。我院目前在使用的抗菌藥物有97種，170個品規(guī)青霉素類17種29個品規(guī)頭孢菌素類一代4種6個品規(guī)二代9種16個品規(guī)三代13種26個品規(guī)四代2種4個品規(guī)氟喹諾酮類口服3種，注射13個品規(guī)4第四頁，共66頁。2、藥敏情況

2010年本部抽查的159份出院病歷中送檢培養(yǎng)的25份，送檢率為17.85%。

衛(wèi)生部要求送檢率不得低于30%

可能原因：a送檢意識不夠b預(yù)防用藥過多5第五頁，共66頁。3、圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況判斷標(biāo)準《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，習(xí)慣稱“38號文件”。2010年本部抽查6個手術(shù)科室各20份病歷科室0.5-2小時內(nèi)預(yù)防用藥例數(shù)（%）選用品種的吻合率骨一科9（45%）7（35%）骨二科13（65%）3（15%）外一科0（0%）4（20%）外二科1（5%）1（5%）外三科4（20%）2（10%）婦產(chǎn)科3（15%）0（0%）6第六頁，共66頁。東院1-3月份所抽查病歷科室0.5-2小時內(nèi)預(yù)防用藥例數(shù)（%）選用品種的吻合率外一科（5例）2（40%）0（0%）外二科（6例）0（0%）2（33.3%）外三科（3例）0（0%）0（0%）婦產(chǎn)科（12例）0（0%）4（33.3%）科室0.5-2小時內(nèi)預(yù)防用藥例數(shù)（%）選用品種的吻合率4病室（7例）4（59%）0（0%）5病室（2例）2（100%）0（0%）6病室（5例）3（60%）0（0%）7病室（2例）2（100%）0（0%）8病室（13例）12（92%）0（0%）南院1-3月份所抽查病歷7第七頁，共66頁。4、聯(lián)合用藥情況本部：

159份出院病歷中84例有聯(lián)合用藥52.8%

其中二聯(lián)83例，三聯(lián)1例東院：

126份病例中43份有聯(lián)合用藥34.1%

其中二聯(lián)38例，三聯(lián)5例南院：

76份病歷中36份為聯(lián)合用藥47.3%

其中二聯(lián)34例，三聯(lián)2例8第八頁，共66頁。5、越級使用情況本部內(nèi)科、婦產(chǎn)科、外二科、外三科已基本做到無越級使用，但骨科、外一科仍有個別現(xiàn)象東院（2011年1—3月份）簽字率27.4%南院（2011年1—3月份）簽字率41%9第九頁，共66頁。二、我院抗菌藥物應(yīng)用中應(yīng)注意的幾個問題第十頁，共66頁。1、適應(yīng)癥是否是細菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、沒有感染如：腰椎壓縮性骨折，保守治療-----頭孢匹胺+甲硝唑胸悶-----加替沙星感冒-----依諾沙星+阿奇霉素11第十一頁，共66頁。2、圍手術(shù)期的抗菌藥物使用衛(wèi)生部38號文件（2009）中關(guān)于圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的要求a有預(yù)防用藥指征的，參照下表常見手術(shù)預(yù)防用藥表.docbⅠ類切口手術(shù)如乳腺、甲狀腺、疝修補一般不需要預(yù)防使用。（四種情形除外）C正確用法術(shù)前0.5—2小時手術(shù)時間長于3h或失血＞1500ml，術(shù)中應(yīng)補充第二劑?？傤A(yù)防時間一般不超過24小時，個別可延長至48小時。12第十二頁，共66頁。我院情況①

很少使用一二代頭孢，即便使用一二代頭孢也很少使用推薦藥物，如頭孢唑林。大部分使用三代頭孢或含酶抑制劑、氨曲南，甚至萬古霉素，很少使用頭孢曲松。分析：手術(shù)及術(shù)后切口感染與細菌頭、頸、四肢手術(shù)---葡萄球菌（金葡、表葡等）腸、腹、盆腔手術(shù)---腸桿菌、厭氧菌√應(yīng)根據(jù)可能感染的細菌選用藥物√選用藥動學(xué)參數(shù)較好的藥物√價格便宜的藥物13第十三頁，共66頁。例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，手術(shù)腫塊+甲狀腺部分切除術(shù)，使用頭孢哌酮他唑巴坦左側(cè)腹股溝斜疝，手術(shù)斜疝高位結(jié)扎術(shù)，使用頭孢甲肟腰椎間盤突出癥，手術(shù)腰椎間盤摘除術(shù)，使用頭孢甲肟左鎖骨骨折，手術(shù)左鎖骨切開后復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，使用氨曲南14第十四頁，共66頁。②預(yù)防用藥選擇時間不對不是術(shù)前0.5—2小時內(nèi)給藥入院即用，手術(shù)前不用，術(shù)后用擇期手術(shù)手術(shù)前不給藥，術(shù)后用術(shù)前小劑量，術(shù)后大劑量，再小劑量③術(shù)后用藥時間過長

38號文件----一般24h，個別可延長至48h

我院最短3天（婦產(chǎn)科），長則用至出院（無任何感染癥狀）如：右股骨粗隆粉碎性骨折，入院用克林霉素，手術(shù)后改頭孢匹胺直至出院，共使用抗生素22天（住院22天）15第十五頁，共66頁?？股匾枚嚅L時間？1類擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果國內(nèi)外學(xué)者對使用時間進行了許多研究Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢16第十六頁，共66頁。248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.0517第十七頁，共66頁。3、用法、用量問題①門急診、兒科時間依賴性藥物單次給藥時間依賴性藥物的PK/PD參數(shù)-----%T＞MIC即血藥濃度高于MIC的時間是最主要的參數(shù)一般%T＞MIC＞30-40%起效

%T＞MIC＞40-50%保證有效清除細菌青霉素類%T＞MIC＞40%頭孢菌素類%T＞MIC＞50%因此時間依賴性藥物必須一天多次給藥，否則不能有效控制感染，還易產(chǎn)生耐藥對策：選擇濃度依賴性藥物或藥動學(xué)參數(shù)好的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西氟喹諾酮等。18第十八頁，共66頁。②老年病人抗菌藥物使用量的問題我院病歷中a很少有老年人抗菌藥物使用減量

b一些主要經(jīng)腎排泄或?qū)δI臟有毒性的藥物沒減量，沒延長給藥間隔。腎功能受損時無需調(diào)整劑量的抗菌藥物：阿奇霉素、頭孢曲松、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林老年人應(yīng)盡可能選用毒性低的殺菌劑，青霉素類、頭孢類。氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素應(yīng)盡可能避免使用，高齡或主要經(jīng)腎排泄的藥物應(yīng)減至正常量的2/3-1/2。19第十九頁，共66頁。4、換藥與使用療程的問題①換藥例右跟骨粉碎性骨折，4月3日入院，4月8日行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用藥情況：術(shù)前氨曲南，術(shù)后頭孢匹胺+氨曲南，15日患者高熱39℃停頭孢匹胺/氨曲南改頭孢地嗪，4.16體溫未降改亞胺培南西司他丁鈉加用氟康唑，改為左氧氟沙星，4.18接著改為阿奇霉素該患者前后使用7種抗菌藥物，未送檢細菌培養(yǎng)，其中三種藥僅用1-2天就換藥。20第二十頁，共66頁。治療過程中更換抗菌藥物的基本原則：a診斷明確的急性細菌感染，在使用某種抗菌藥物72小時后（重癥可48小時），效果不明顯或病人病情明顯加重，此時應(yīng)按細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果或根據(jù)經(jīng)驗更換藥物。b對于重癥感染的患者，為挽救生命控制病情，已給予了強效、廣譜抗菌藥物（重錘猛擊）后，感染已有效控制，48-72小時后根據(jù)可靠藥敏，進行選擇性目標(biāo)治療。（降階梯治療）c病人發(fā)生了嚴重的、不可耐受的藥物不良反應(yīng)d其他原因需更換21第二十一頁，共66頁。因此，對于治療有效的抗菌藥物應(yīng)繼續(xù)使用至細菌完全清除，不必中途更換，換藥必須要細菌學(xué)的依據(jù)，或者是臨床癥狀和醫(yī)師的經(jīng)驗，同時要參照藥物的藥理作用、藥動學(xué)特點和不良反應(yīng)，切不可盲目亂換。誤區(qū)：循環(huán)療法（替換療法）=對病人定期隨意換藥。22第二十二頁，共66頁。②療程例1COPD肺部感染，入院使用頭孢米諾+左氧氟沙星，使用7天后，病志記錄頭孢米諾使用到療程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2慢支并肺部感染、自發(fā)性氣胸，入院使用頭孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+頭孢哌酮舒巴坦，原因為頭孢吡肟+阿洛西林使用已達療程。23第二十三頁，共66頁?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》上明確規(guī)定“療程是因感染而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時，特殊情況可延長，如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎等”由此可見，療程是因疾病不同而異，不是以用藥時間和藥物種類而異，不能以藥物使用10天左右作為換藥的標(biāo)準。各種常見細菌感染的療程，在《指導(dǎo)原則》中有詳述。24第二十四頁，共66頁。5、細菌培養(yǎng)與藥敏本部2010年159份出院病歷，細菌培養(yǎng)送檢率17.8%，衛(wèi)生部要求是不低于30%。查明感染的病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗選用抗菌作用強的藥物是有效控制感染的關(guān)鍵所在。標(biāo)本的采集：

√正確的采集標(biāo)本真正的病灶處

√采集時間抗菌藥物使用前（或停用抗生素48小時后）、若持續(xù)使用抗生素（選擇抗生素血藥濃度低的時間段），血培養(yǎng)基中含有吸附抗生素的樹脂（考慮選用），應(yīng)反復(fù)采集

√培養(yǎng)基的選擇特殊的、營養(yǎng)要求高的細菌選擇特殊培養(yǎng)基，如厭氧菌、L型細菌等25第二十五頁，共66頁。結(jié)果的判斷

檢驗結(jié)果治療結(jié)果對策

敏感有效正確的用藥，繼續(xù)治療耐藥失敗調(diào)整用藥方案敏感失敗假敏感，分析原因，調(diào)整方案耐藥有效假耐藥，分析原因，繼續(xù)治療結(jié)果陽性不一定是感染或是該菌感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析，如果標(biāo)本污染的可能性較小。（標(biāo)本來自密閉腔、血液、腦脊液）陽性結(jié)果則診斷細菌感染可能性較大，反之標(biāo)本取自有正常菌群寄生部位則要考慮假陽性的可能。反復(fù)培養(yǎng)有相同結(jié)果常常表示致病菌的可能，而反復(fù)培養(yǎng)結(jié)果變化不一，則污染可能較大。26第二十六頁，共66頁。若患者臨床癥狀明顯而反復(fù)培養(yǎng)陰性，則要考慮特殊病原體的感染、厭氧菌、支原體等，是否需要特殊培養(yǎng)基的選用或特殊的培養(yǎng)方法。試驗報告的評估敏感（S）：表示檢測菌所致感染能用推薦的抗微生物藥常規(guī)劑量給藥后，在體內(nèi)達到濃度所抑制或殺滅。耐藥（R）：檢測菌不能被測定藥常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達到的濃度所抑制。中介（I）：對某藥中介的菌株其MIC值接近于該藥的血藥濃度或組織液濃度，與敏感菌株相比，臨床療效不好。27第二十七頁，共66頁。需注意的幾個問題：1、產(chǎn)AMPC，ESBLs的細菌藥物特性

抗生素產(chǎn)AMPC菌產(chǎn)ESBLs菌

三代頭孢RR/S

四代頭孢SR/S頭霉素類RS

碳青霉素類SS2010年之前CLSI（美國臨床實驗室標(biāo)準化委員會）推薦對大腸桿菌科產(chǎn)ESBLs菌進行篩選和確證試驗，并規(guī)定對產(chǎn)ESBLs菌株將青霉素、頭孢菌素和氨曲南的藥敏結(jié)果由敏感改為耐藥。2010年由于更多的耐藥機制的發(fā)現(xiàn)，和對β內(nèi)酰胺類藥物PK-PD參數(shù)對治療效果的決定作用的研究，CLSI決定將腸桿菌科細菌的對頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑肟、氨曲南以臨床治療為目的的報告，將直接判讀結(jié)果：即敏感即為敏感，耐藥即為耐藥，不必再確證是否產(chǎn)生ESBLs而更改結(jié)果。28第二十八頁，共66頁。2，細菌對此種藥物耐藥，常提示對同類藥物耐藥3、注意區(qū)分定植菌、污染菌及致病菌4、注意藥敏結(jié)果的時效性29第二十九頁，共66頁。6、經(jīng)驗性用藥思路是否感染？感染部位？哪種病原體可能性大？病毒？細菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？哪類細菌？革蘭氏陽性菌？陰性菌？陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？

產(chǎn)ESBLs？產(chǎn)AMPc酶？兩種酶均產(chǎn)？革蘭陽性菌：葡萄球菌，MRSA？腸球菌？或VRE肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？病情評估？確定經(jīng)驗用藥方案30第三十頁，共66頁。7、抗菌藥物使用強度（DDD）DDD是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位。DDD值與DDD數(shù)DDD值：按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計算，同一通用名的不同藥物劑型DDD值也不同。世界衛(wèi)生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標(biāo)，并頒布了用來規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標(biāo)準DDD值。某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。31第三十一頁，共66頁。DDD數(shù)反應(yīng)醫(yī)院對某種/類藥物使用的喜好程度，受

①藥物使用劑量②藥物使用時間長短③有無出院帶藥等因素的影響。衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用強度（累積DDD數(shù)）必須保持在40DDD以下。實行整治活動前對各醫(yī)院的情況進行調(diào)查，地區(qū)差異較大，湖南整體水平較高，省級醫(yī)院在110左右，市級醫(yī)院也在100左右，遠超要求。整治活動開始后，湖南各大醫(yī)院該數(shù)據(jù)明顯下降，6月份有的醫(yī)院已經(jīng)降到了60-70。七月份還在繼續(xù)下降。我院情況：暫時未計算，但計算該數(shù)據(jù)勢在必行，從既往抽查的數(shù)據(jù)估計，我院的DDD數(shù)也會很高。32第三十二頁，共66頁。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定第三十三頁，共66頁。1、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法3、衛(wèi)生部38號文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》4、2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案34第三十四頁，共66頁。一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則1、抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理基于兩方面：?有無指征應(yīng)用抗菌藥物

?選用的品種及給藥方案是否正確、合理2、抗菌藥物應(yīng)用的指征

?診斷為細菌性感染者方有應(yīng)用指征35第三十五頁，共66頁。3、抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的因素而制定A患者

年齡，疾病，肝腎功能狀態(tài)，特殊的生理狀態(tài)B病原菌

細菌（Gˉ與G+）、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲C藥物

藥物藥理作用，藥代或藥效動力學(xué)參數(shù)，藥物的毒副反應(yīng)，藥物相互作用4、藥物治療方案應(yīng)遵循的原則a選擇病原菌敏感的藥物b選擇合適的劑量c合理的給藥途徑d適當(dāng)?shù)慕o藥次數(shù)e療程：抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般至體溫正常，癥狀消失后72—96小時36第三十六頁，共66頁。5、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征一般情況只需單用：輕、中度感染者，局灶感染藥敏試驗證實的敏感藥物明顯誘酶藥物單用：如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星指征：①病原菌未明的嚴重感染②單一抗菌藥物不能控制的混合感染③單一抗菌藥物無法控制的重癥感染（感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）④需長程治療，防耐藥產(chǎn)生（結(jié)核、深部真菌?。堇盟幬飬f(xié)同作用，減少毒性大藥物劑量（兩性霉素B+氟胞嘧啶）37第三十七頁，共66頁。錯誤的聯(lián)用：相同毒性的抗菌藥物抗菌譜相同的抗菌藥物作用于同一靶位的抗菌藥物38第三十八頁，共66頁。6、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的基本原則a內(nèi)科及兒科的預(yù)防用藥原則用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。39第三十九頁，共66頁。b外科手術(shù)預(yù)防用藥原則?預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。清潔手術(shù)：僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)已手術(shù)野的嚴重污染。40第四十頁，共66頁。C給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

41第四十一頁，共66頁。7、腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。

42第四十二頁，共66頁。8、肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物

肝功能減退時的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應(yīng)用注：*活動性肝病時避免應(yīng)用。

43第四十三頁，共66頁。9、老年患者抗菌藥物使用腎功能呈生理性減退正常治療量的2/3～1/2老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類?氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用44第四十四頁，共66頁。10、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用肝、腎均未發(fā)育成熟，β內(nèi)酰胺類藥物需減量，抗菌藥物應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物?

氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物，影響新生兒生長發(fā)育?

四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，

磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害（動物）不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏6-磷酸葡萄糖脫氫酶新生兒因用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)45第四十五頁，共66頁。11、小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用氨基糖苷類抗生素：小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。46第四十六頁，共66頁。12、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林47第四十七頁，共66頁。

哺乳期：治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。48第四十八頁，共66頁。13、抗菌藥物分級管理原則抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。醫(yī)療機構(gòu)可以調(diào)高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別。經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應(yīng)

2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物

特殊使用49第四十九頁，共66頁。抗菌藥物分級管理原則預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。50第五十頁，共66頁?？咕幬锓旨壒芾碓瓌t抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)至少包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《中國國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。51第五十一頁，共66頁?？咕幬锓旨壒芾碓瓌t中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。臨床使用特殊使用級抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。嚴格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后再由具備特殊使用級處方權(quán)的醫(yī)生開具。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。52第五十二頁，共66頁。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法監(jiān)督管理：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用逐級排序、公示和誡勉談話制度。衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)分別對各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排序，并按照排序結(jié)果分別召集排名靠前的省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)人、醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人和醫(yī)師進行誡勉談話，對排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進行公示。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，并將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。53第五十三頁，共66頁。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：

（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；（二）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；（三）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；（四）因開具抗菌藥物處方牟取私利的；54第五十四頁，共66頁。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對以下抗菌藥物臨床使用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年來使用量排名，始終居于本機構(gòu)異常前列的抗菌藥物；（三）臨床經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）藥物嚴重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。55第五十五頁，共66頁。法律責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：（一）使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的人員、已被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；（二）違反《中華人民共和國藥品管理法》第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國家相關(guān)部門批準的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購入使用抗菌藥物的；（三）違反《中華人民共和國藥品管理法》第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學(xué)部門從事抗菌藥物購銷、制劑和處方調(diào)劑活動的；（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未對抗菌藥物處方組織實施適宜性審核，給患者造成嚴重損害的。56第五十六頁，共66頁。醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥品處方的；（二）未按本辦法相關(guān)規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（三）使用未經(jīng)批準使用的抗菌藥物的；（四）索取、非法收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取其他不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。57第五十七頁，共66頁。三、衛(wèi)生部38號文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理（略）二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。58第五十八頁，共66頁。三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度（略）四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報告本機構(gòu)細菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預(yù)警機制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（一）對主要