醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查(臨床輸血檢查標(biāo)準(zhǔn))

臨床輸血質(zhì)量安全督導(dǎo)檢查表(二、三級(jí)醫(yī)院)地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

2014年用血量：紅細(xì)胞血漿：血小板：冷沉淀

2013年出院病人手術(shù)例數(shù)2014年出院病人手術(shù)例數(shù)

檢查要點(diǎn)分值受檢部門

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

一、臨床輸血管理部分（30分）

1.會(huì)議記錄和內(nèi)容；3醫(yī)務(wù)科

1.有臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、要求：至少有會(huì)議紀(jì)

檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家。要、簽到及相關(guān)資料。

2.臨床輸血管理委員會(huì)有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：2.指導(dǎo)臨床用血分析

1、建立臨床輸血管理委（1）履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；報(bào)告；

員會(huì)并履行工作職能。（2）監(jiān)測(cè)、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；要求：報(bào)告至少包括全

（3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)院年度用血分析及主

章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)。要科室年度用血分析。

3．有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。3.合理用血教育培訓(xùn)

課件和簽到表；

1.臨床醫(yī)務(wù)人員【2-33臨床科室

名醫(yī)生[輸血申請(qǐng)、知

情同意、輸血指證（輸

血前評(píng)估、輸血后評(píng)

價(jià)）]、2-3名護(hù)士[標(biāo)

2、依據(jù)輸血管理的法律、本采集、取血及輸血前

1.有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過(guò)程。

法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)核對(duì)、輸血監(jiān)護(hù)]】。

2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。

范制定輸血管理文件2.現(xiàn)場(chǎng)抽查臨床用血

前5名科室的一個(gè)科

室，按照管理制度，對(duì)

存在問(wèn)題有改進(jìn)措施

并得到落實(shí)。

3.職能部門進(jìn)行督導(dǎo)

1

檢查記錄。

1.臨床用血計(jì)劃。3

2.臨床用血申請(qǐng)分級(jí)

3、制定醫(yī)院用血計(jì)劃，

1.制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。

管理制度。

實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。

3.臨床科室和醫(yī)師臨

建立臨床用血評(píng)價(jià)公示

3..建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度

床用血評(píng)價(jià)及公示制

制度。

度。

1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。1.有無(wú)輸血科或血庫(kù)2輸血科或血

2.輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作建制庫(kù)

規(guī)程。2.疑難配血及輸血反

4、有獨(dú)立建制的輸血科，

3.由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)記錄

職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開(kāi)

和安全管理。

展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)

4.建立輸血科質(zhì)量管理體系。

改進(jìn)輸血工作。

5.科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。

6.參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的

調(diào)查。

7.指導(dǎo)臨床合理用血。

1.現(xiàn)場(chǎng)查閱：2輸血科或血

1.1臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃庫(kù)

1.2制定安全儲(chǔ)血量，

能24小時(shí)提供臨床供

血服務(wù)（值班表）

1.制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

5、具備為臨床提供24小1.3應(yīng)急用血的后勤

2.有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。

時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足（通信、人員、交通）

3.有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。

臨床工作需要。保障措施

4.無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。

2.現(xiàn)場(chǎng)抽查

2.1血液入庫(kù)記錄（檢

查今年的入庫(kù)記錄），

查驗(yàn)血液來(lái)源及去向。

2

1.臨床各科室用血的12醫(yī)務(wù)科、輸血

1．為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。

評(píng)價(jià)結(jié)果。科或血庫(kù)

2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的

2.醫(yī)師考核評(píng)價(jià)指標(biāo)

認(rèn)定。

中包括輸血內(nèi)容。

6、開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血3、各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.輸血科對(duì)臨床醫(yī)師

知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展4、輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

用血的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床5、職能科室對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

合理用血。6．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。

7．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。

8．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。

9．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。

1.醫(yī)院有開(kāi)展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。提問(wèn)如何開(kāi)展血液保3提問(wèn)臨床科

2.醫(yī)院具備開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。護(hù)技術(shù)室醫(yī)師

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)

3.醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開(kāi)展工作。

展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建

4.（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)1.改變手術(shù)方式

立自身輸血、圍手術(shù)期血

量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。2.互助獻(xiàn)血

液保護(hù)等輸血技術(shù)管理

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。3.自體輸血

制度。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。

（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血

在什么情況下啟動(dòng)配2輸血科

合性輸血管理程序

1.有緊急搶救配合性輸血管理制度。

1.血源緊張無(wú)法調(diào)劑

8、建立緊急搶救配合性

2.有緊急搶救非同型輸注和管理流程。

2.試驗(yàn)異常等

輸血管理制度。

3.明確啟動(dòng)緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)。

3.治療性血液成分置

換術(shù)

二、醫(yī)護(hù)部分（20分）

1.按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)生4臨床科室

9、執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)

ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。1.無(wú)親屬陪同的急診

規(guī)定，輸血前向患者及其

2.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的必要病人輸血如何處理？

近親屬告知輸血的目的

性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。2.簽署輸血治療同意

和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治

（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。書

療知情同意書”

（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。3.傳播疾病

3

（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。4.輸血知情同意書規(guī)

（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。范性（滿足2.相關(guān)要

（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親求）

屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。

3.醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。

1.采集血標(biāo)本的流程6護(hù)理及護(hù)理

2.采集后的核對(duì)包部

括標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者

是否相符。

3.輸血前核對(duì)。

1.有采集血標(biāo)本的流程。

3.1用于輸血的血液，

2.采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。

其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與

3.輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

受血者的血型無(wú)誤

（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血

3.2血液、發(fā)血單和受

型無(wú)誤。

10、建立輸血標(biāo)本采集流血者信息是否相符。

（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。

程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制3.3血液發(fā)出時(shí)必須附

（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。

度。（★）相容性檢測(cè)的記錄。

（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，

3..4血液發(fā)出前，還要

以及

檢查全血和成分血是

其他肉眼可見(jiàn)的任何異常現(xiàn)象。

否發(fā)生溶血、是否有細(xì)

4.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。

菌污染跡象，以及其他

5.有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

肉眼可見(jiàn)的任何異常

現(xiàn)象。

3.5培訓(xùn)與教育的制

度、安排、課件，及聽(tīng)

課簽到簿。

1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。1.輸血過(guò)程觀察要5醫(yī)護(hù)人員、輸

（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。點(diǎn)，如何識(shí)別不良反應(yīng)血科或血庫(kù)

11、有控制輸血嚴(yán)重危害（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施?；卮饐?wèn)題取血、輸血查

（SHOT）的方案與實(shí)施（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管對(duì)內(nèi)容

情況記錄。醫(yī)師報(bào)告。2.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立如何處理

即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。3.檢查輸血科或血庫(kù)

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性處理不良反應(yīng)記錄

4

輸血反應(yīng)。立即查證：（或提問(wèn)）

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。

2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)

本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主

任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重

新進(jìn)行測(cè)試。

（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3．相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)

與教育

醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。1.提問(wèn)護(hù)士，發(fā)血至輸5臨床科室

（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。血結(jié)束最長(zhǎng)時(shí)間

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。2.輸血器操作流程

12、有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)

（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。

的制度與流程。

（5）在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。

（7）輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。

三、輸血科基本建設(shè)及檢測(cè)能力（20分）

1.輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和1.獨(dú)立操作區(qū)域5輸血科或血

實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。2.冰箱溫度記錄庫(kù)

13、輸血科人員結(jié)構(gòu)、房2.輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐3.血液保存環(huán)境

屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符富的輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。4.人員資質(zhì)

合規(guī)定要求3.輸血科工作人員無(wú)影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。5.設(shè)備滿足工作需要

4.輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布

局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開(kāi)，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫(kù)前的血液

5

處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室

和資料保存室。

5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試

劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清

學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、

計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。

6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。

醫(yī)務(wù)科（輸血科）抽查2醫(yī)務(wù)科、輸血

1.有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。

1.申請(qǐng)單審核科

（1）輸血申請(qǐng)單審核率為100%。

14、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、

2.大輸血報(bào)批手續(xù)

（2）大量用血報(bào)批審核率100%。

申請(qǐng)審核制度，履行用血

（3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。

報(bào)批手續(xù)。

（4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)8Ｕ履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名

或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

2.緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

1.查出入庫(kù)及配血，血2輸血科或血

1.有輸血管理信息系統(tǒng)。

型記錄本庫(kù)

2.有血液庫(kù)存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對(duì)、入庫(kù)、貯存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)

2.冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)

15、建立輸血管理信息系警等內(nèi)容。

統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存（1）血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。

和發(fā)放管理。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。

3.有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國(guó)家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。1.溫度記錄2輸血科或血

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。2.衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)庫(kù)

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。3.其他現(xiàn)場(chǎng)查看

（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。4.血液監(jiān)測(cè)與信息反

16、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)（3）血液保存溫度和保存期符合要求。饋的制度。

與信息反饋的制度。（★）（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。

3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。

4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。

6

1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。1.缺血時(shí)有無(wú)應(yīng)急用1醫(yī)務(wù)科、輸

17、醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案。血血科或血庫(kù)

案，并能得到落實(shí)。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2.停電應(yīng)急

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（備用電源）

1.有輸血前的檢測(cè)管理制度。1.離心機(jī)的轉(zhuǎn)速及時(shí)6輸血科或血

（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開(kāi)展不規(guī)則間庫(kù)

抗體篩檢。2.