糖尿病的基本治療

糖尿病的基本治療定義糖尿病一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。糖尿病因胰島素分泌缺陷以及胰島素作用缺陷，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要共同標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。分型1、T1DM2、T2DM3、特殊類型DM4、GDM診斷1、葡萄糖氧化酶法靜脈血漿葡萄糖2、無典型癥狀、再加一次達(dá)標(biāo)，排除干擾3、IFG、IGT3月內(nèi)二次OGTT的平均值4、流調(diào)FBS、診斷OGTT5、一人符合二種時(shí)，取高者6、有待完善治療原則----早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化方法----DM教育、血糖濫測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療DM治療標(biāo)準(zhǔn)--IDF-WPR2002

理想合理較差FBS4.4~6.1≤7.0>7.0PBS4.4~8.0≤10.0>10.0HbA1c<6.56.5~7.5>7.5BP<130/80131-139/81-89>140/90BMI(M/F)<25/24<27/26≥27/26TC<4.5≥4.5≥6.0TG<1.5<2.2≥2.2HDL-C>1.11.1-0.9<0.9LDL-C<2.52.5-4.0>4.0磺脲類機(jī)理胰內(nèi)：INS分泌(>30%殘留B細(xì)胞)

胰外：強(qiáng)化Ins受體及或受體后的INS的作用、減輕肝臟、肌肉等處IR磺脲類適應(yīng)證---

單用飲食、運(yùn)動(dòng)治療無效的T2DM

對(duì)Ins不敏感者可試用禁忌證----T1DM、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、大手術(shù)、兒童DM、全胰腺切除術(shù)后、妊娠、哺乳、過敏等磺脲類付作用----

低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)

造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)

皮膚過敏(搔癢、藥疹)注意事項(xiàng)----增強(qiáng)SU降糖作用水楊酸制劑、磺胺、氨基比林、利血平、β受體阻斷劑降低SU降糖作用噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素磺脲類受體與心臟缺血預(yù)適應(yīng)缺血缺氧時(shí)，心肌上的SUR2A和血管上的SUR2BK-ATP關(guān)Ca2+開K通道心肌耗氧下降、血管舒張保護(hù)心血管-----缺血預(yù)適應(yīng)不同的SU與不同組織的SUR結(jié)合率不同(格列本脲對(duì)SUR1、SUR2A、SUR2B都結(jié)合INS分泌、↓缺血預(yù)適應(yīng)，而格列齊特、格列吡嗪主要結(jié)合SUR1)目前無法證明何種SU在預(yù)防CHD上更好非SU的Ins促泌劑機(jī)理INS分泌K-ATP通道(與SU結(jié)合位點(diǎn)不同)、關(guān)K開Ca通道、Ca內(nèi)流，促進(jìn)Ins分泌種類----苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈—諾和龍、孚來迪)D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈)瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)Fuhlendorff,Diabetes1998;47非SU的Ins促泌劑適應(yīng)證----同SU禁忌證----同SU副作用----低血糖、暫時(shí)性視覺異常、胃腸道反應(yīng)、ALT升高、過敏雙胍類機(jī)理↑

Ins受體及受體后效應(yīng)↑肌肉等外周組織攝取利用G↓糖異生和糖原分解↓HGO的輸出↓脂肪酸的氧化↑G的運(yùn)轉(zhuǎn)能力↓IR雙胍類適應(yīng)證----T2DM(肥胖、單用飲食運(yùn)動(dòng)欠佳、單用SU

欠佳)T1DM(與Ins合用)IGT糖苷酶抑制劑

機(jī)理----(假四糖)競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸粘膜刷緣內(nèi)的α-萄糖苷酶，延遲多糖分解為單糖并影響其吸收糖苷酶抑制劑適應(yīng)證----T2DM、IGT禁忌證----胃腸道疾病、GDM，肝腎功能不全、孕婦哺乳、兒童慎用副作用----消化道反應(yīng)(腹脹、腹痛、腹瀉，個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸)，低血糖(單用無、合用SU、INS可有，需G治療)常用藥物----阿卡波糖(拜糖平)抑制α-淀粉酶、伏格列波糖(倍欣)抑制麥芽糖酶、蔗糖酶TZD機(jī)理----高選擇性激活過氧化物酶增殖體激活受體(PPARγ)外周組織Ins引起的GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取改善IR適應(yīng)證----T2DM禁忌證----過敏、T1DM、兒童、孕婦、哺乳，慎用于肝病、心衰(2級(jí)以上)胰島素1、種類2、適應(yīng)證3、副作用及抗藥性4、給藥技術(shù)5、使用方法種類按來源----動(dòng)物(豬牛)、半合成、人、

Ins類似物按純度----普通、單峰、單組份按時(shí)間----超短效(諾和銳Aspart、優(yōu)泌樂lyspro)

短效(RI、CZI)

中效(NPH)

長(zhǎng)效(PZI、UL)

超長(zhǎng)效(detimir、glargine)

預(yù)混(諾和靈30R、50R，優(yōu)泌林70/30)超短效INS--諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體Ins----超長(zhǎng)效2、Glarline----長(zhǎng)效胰島素類似物–來得時(shí)（甘精胰島素）GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長(zhǎng)替換來得時(shí)是一個(gè)人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個(gè)精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸來得時(shí)緩慢釋放的機(jī)制酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚體緩慢釋放

作用時(shí)間持久

澄清溶液pH4pH7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3M10-5M10-8M適應(yīng)證T1DMT2DM----飲食、運(yùn)動(dòng)、OHA無效，GDM及DM妊娠分娩繼發(fā)性DM----胰源性、內(nèi)分泌性

DKA、NDHC、乳酸酸中毒圍手術(shù)期重度感染、消耗性疾病、DR、DN、DM神經(jīng)病變、AMI、腦卒中副作用及抗藥性全身性反應(yīng)----

低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)(IgE)全身、局部胰島素性水腫屈光失常局部性反應(yīng)----

皮膚紅腫熱皮下小結(jié)皮下脂肪不良(增生、萎縮)給藥技術(shù)皮下注射----注射器、注射筆、注射泵非皮下注射----吸入、鼻吸、口服移植----器官、細(xì)胞(β、干)閉環(huán)胰島素泵示意圖顯示屏功能鍵胰島素動(dòng)態(tài)血糖儀CSII示意圖顯示屏功能鍵胰島素CSII的優(yōu)點(diǎn)減少低血糖（國內(nèi)報(bào)道減少47%）減少血糖波動(dòng)幅度，控制更加有效（國內(nèi)報(bào)道血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間減少36%）減少黎明、黑夜現(xiàn)象使GDM的劇吐更易治療使病人生活更加自由（esp.飲食）－－DESG，2002.1CSII的缺點(diǎn)與注射器、筆相比，可見度低機(jī)械、電子輸入過多－－低血糖的故障輸入過少或無－－DKA埋置導(dǎo)管處的感染、過敏、硬結(jié)偶有泵相關(guān)的嚴(yán)重脂質(zhì)營養(yǎng)不良體重增加費(fèi)用較高－－DESG，2002.1CSII的適應(yīng)征所有可以用胰島素皮下注射的病人。特別適用：HbA1c控制不佳、GDM、胃輕癱、常出現(xiàn)低血糖、生活不規(guī)律者。－－DESG，2002.1CSII的禁忌征有嚴(yán)重的感覺、心理、精神等障礙有凝血性疾病不愿自我檢測(cè)血糖無醫(yī)護(hù)、家人、朋友的支持文盲－－DESG，2002.1MSII原則----

個(gè)體化、依血糖隨時(shí)調(diào)整Ins劑量初始劑量估計(jì)----T1DM:0.5~1.0U/Kg/dT2DM:0.3~0.8U/Kg/d符合生理的胰島素治療方案胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素釋放基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素胰島素水平(mU/L)時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.Ins治療方法及評(píng)價(jià)移植－胰腺器官－淘汰胰島尸胰－來源困難細(xì)胞干細(xì)胞發(fā)展方向注射－泵－－閉環(huán)(人工胰）開環(huán)－皮下（CSII）－新腹膜內(nèi)（IPII）－新植入泵非植入泵皮下注射－動(dòng)物、人－－常用（MSII）人類似物－－新

AspartglarlineT1DM的治療→Ins--0.5~1.0U/Kg/d

必要時(shí)加用OHA----MET

TZDAGI

SU/NSU(?)T2DM的治療MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)T2DM的治療胰島素早期強(qiáng)化治療DKA1、誘因2、病生3、表現(xiàn)4、LAB5、診斷與鑒別6、防治誘因T1DM----多自發(fā)T2DM----少自發(fā)，多因感染、INS減少或停用、飲食過多、手術(shù)、外傷、妊娠、分娩表現(xiàn)原有癥狀加重酸中毒深大呼吸(爛蘋果味)—庫氏呼吸胃腸道反應(yīng)(易誤診為急腹癥)CNS癥狀循環(huán)衰竭LAB1、尿

尿糖、尿酮強(qiáng)(+)，可有蛋白尿、管型尿2、血

↑----BS(300-600mg/dl)、血酮、Bun、Cr、滲透壓、淀粉酶、WBC、N%↓----PaCO2、BE、pH、鈉、氯

K----↑-↓診斷BS↑↑尿酮(+)pH↓癥狀治療1、輸液量----原體重的10%、4000-8000ml/d，先快后慢,監(jiān)測(cè)心腦腎功能種類----BS>13.9mmol/L—NSBS<13.9mmol/L—5%GS+INS治療2、INSBS>13.9mmol/L靜脈持續(xù)間歇靜脈？0.1U/Kg/h↓

70~110mg/h間歇肌肉？NS+RI

首次負(fù)荷(靜推RI10~20U)

INS加倍(0.1U/Kg/hX2)BS<13.9mmol/L0.05U/Kg/h----5%GNS+RI(1u/2~4g)治療3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂K----↓，補(bǔ)鉀(Kcl1.0-1.5g/h)

--，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀--，尿量<30ml/h暫不補(bǔ)鉀↑，暫不補(bǔ)鉀pH<7.1----補(bǔ)堿

>7.1----不補(bǔ)堿治療4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥抗休克抗感染糾正心衰、心律失常糾正腎衰糾正腦水腫糾正胃腸道反應(yīng)治療5、加強(qiáng)護(hù)理HNDC1、誘因2、機(jī)理3、表現(xiàn)4、LAB5、診斷與鑒別6、防治誘因感染、急性胃腸炎、胰腺炎腦血管意外嚴(yán)重腎疾病、血液或腹膜透析靜脈內(nèi)高營養(yǎng)不合理限制水分某些藥物(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥、β受體阻斷劑)誤輸GS、誤食大量糖機(jī)理BS↑↑嚴(yán)重失水Na↑↑血滲透壓↑↑

血液濃縮繼發(fā)性Ald↑

腦細(xì)胞脫水HNDC表現(xiàn)DM原有癥狀加重(多無多食)CNS癥狀(嗜睡、幼覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐…昏迷)嚴(yán)重失水、休克(無酸中毒樣大呼吸)Lab尿糖強(qiáng)(+)、尿Ket可疑BS明顯↑↑(>600mg/dl)血鈉↑↑血滲透壓↑↑(>350mmol/l)防治大致=DKA注意點(diǎn)：1、加強(qiáng)補(bǔ)液。用NS，一般不用低滲NS(如無休克，輸NS后，血滲>350、血鈉>155，可給0.45%低滲NS，血滲=330可給NS)2、INS0.1U/Kg/d,BS降至300mg/dl,5%GS+INS(1U/3-4g)3、特別重視并發(fā)癥的防治原有代謝綜合征(MS)MS概述MS指伴有胰島素抵抗的一組疾病的聚集No277.7inICD-9胰島素抵抗*機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常的水平1988年ReavenX綜合征1989年Kaplan死亡四重奏(中心性肥胖、IGT、高血壓、高TG血癥)又名：胰島素抵抗綜合征、多代謝綜合征MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1998WHO1999EGIR(EuropeanGroupfortheInsulinResistance)2001ATPIII2003