大腸癌與細(xì)菌

大腸癌的診治

RECTUM

ANDCOLONICCANCER濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科

大腸癌=直腸癌＋結(jié)腸癌,約1.5:1.

好發(fā)部位好發(fā)年齡：結(jié)腸癌41-51歲,直腸癌青年人比例高(10-15%).發(fā)病率15.7/10萬(wàn),男女相近

,近年有上升趨勢(shì),占消化道癌的第二位.五年生存率一直徘徊在50～55％.大腸癌在各段的分布直腸>乙狀結(jié)腸>盲腸>升結(jié)腸>橫結(jié)腸>降結(jié)腸直腸乙狀結(jié)腸交界約占全部大腸癌的60%病因飲食與生活習(xí)慣（Diet)

低纖維高動(dòng)物脂肪蛋白

低蔬菜少活動(dòng)環(huán)境因素遺傳因素（Geneticfactors):

遺傳性非息肉病結(jié)腸癌(HNPCC)綜合征

結(jié)直腸腺瘤癌變(５０％)

潰瘍性結(jié)腸炎

家屬性息肉病(FAP)

結(jié)腸血吸蟲(chóng)肉芽腫

結(jié)直腸息肉腸道細(xì)菌及慢性炎癥癌前期病變（Predisposingconditions)

病因家屬性息肉病(FAP)結(jié)腸腺瘤癌變結(jié)腸多發(fā)息肉惡變潰瘍性結(jié)腸炎病理類(lèi)型大體病理鏡下病理部位

腫塊型腺癌右半結(jié)腸浸潤(rùn)型粘液癌左半結(jié)腸潰瘍型未分化癌常見(jiàn)病理類(lèi)型------腫塊型病理類(lèi)型------浸潤(rùn)型病理類(lèi)型------潰瘍型結(jié)腸癌:腺癌、粘液腺癌、末分化癌直腸癌:腺癌(管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌)

腺磷癌其中以腺癌最多見(jiàn)，未分化癌預(yù)后最差組織學(xué)分類(lèi)

A期：癌僅限于腸壁內(nèi)

A1：僅局限在粘膜層或粘膜下層

A2：侵及腸壁淺層肌肉

A3：侵及腸壁深層肌肉

B期：穿透腸壁無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C期：穿透腸壁有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，限于癌腫近

C2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為系膜和根部者

D期：癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，侵及鄰近組織病理分期Dukes法StageIStageIIStageIIIStageIV分期按Dukes法分Hamilton

and

Grem.CurrentCancerTherapeutics(3rded.)1998大腸癌初次診斷時(shí)分期I期:15%II期:20–30%III期:30–40%

IV期:20–25%擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑

直接浸潤(rùn)(Directspread)：鄰近器官，三個(gè)方向（縱、水平、深）淋巴轉(zhuǎn)移(Lymphaticspread)：主要途徑

三個(gè)方向（上、下、兩側(cè)），結(jié)腸上或結(jié)腸旁淋巴結(jié)腸系膜血管周?chē)透苛馨徒Y(jié)腹膜反折上、下，血行轉(zhuǎn)移(Bloodborne)：肝、肺、骨種植轉(zhuǎn)移(Transcoelomicspread)

腹腔種植、吻合口種植結(jié)腸的淋巴回流大腸癌淋巴轉(zhuǎn)移大腸癌網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移大腸癌肝轉(zhuǎn)移大腸癌肝轉(zhuǎn)移2001.11.30

2002.04.08

2002.06.06

大腸癌肝轉(zhuǎn)移CT大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移大腸癌首次確診時(shí)18～28％已有肝轉(zhuǎn)移晚期大腸癌中50～75％發(fā)生肝轉(zhuǎn)移

20～35％的病人轉(zhuǎn)移灶只在肝臟大腸癌肝轉(zhuǎn)移

大腸癌肝轉(zhuǎn)移病人只有10％適合手術(shù)治療，肝轉(zhuǎn)移切除后復(fù)發(fā)的病人中60～70％又有肝轉(zhuǎn)移。但轉(zhuǎn)移僅只發(fā)生于肝的只占20～30％，其他病人除肝轉(zhuǎn)移外還有其他部位的轉(zhuǎn)移FuDR治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移

肝動(dòng)脈灌注全身用藥有效率43～62％0～38％生存月數(shù)13～17

6.3～163組P＜0.05，3組P＞0.05FuDR治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移(MSKCC)

肝動(dòng)脈灌注全身用藥CEA

60％25％中位生存17月12月有效率52％30％結(jié)腸癌表現(xiàn)

大便習(xí)慣改變及大便性狀改變?yōu)樽钤缙诎Y狀腹痛

腹部腫塊

腸梗阻

慢性消耗癥狀

直腸癌表現(xiàn)直腸刺激癥狀腸壁狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀轉(zhuǎn)移癥狀

大腸癌的臨床特點(diǎn)右半結(jié)腸癌—以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主左半結(jié)腸癌—以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血為主直腸癌—低位、青年多見(jiàn)，保肛困難

大腸癌的高危人群

I級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者；有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：

粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。

大腸癌的早期表現(xiàn)便血或粘液血便

排便習(xí)慣改變，如腹瀉、便秘或干稀便交替，排便不暢，有里急后重感

沿結(jié)腸部位的疼痛不適、腫塊

糞柱變細(xì)，或表面有溝、槽痕跡

原因不明的貧血、乏力、消瘦等

腹痛和腹部不適原因腫瘤局部侵犯腫瘤所致的腸道刺激腫瘤所致腸梗阻穿孔等輔助檢查大便潛血試驗(yàn)

直腸指檢(約80％被發(fā)現(xiàn)，80％延誤診斷)直腸鏡乙狀結(jié)腸鏡檢查、纖維結(jié)腸鏡

(大小、位置、局部浸潤(rùn)的范圍以及腸壁和周?chē)M織是否已有粘連、活檢)鋇灌腸和氣鋇雙重對(duì)比灌腸造影

Ｂ超、CT檢查(腔內(nèi)超聲顯像是以探查大腸癌外侵和腫瘤對(duì)腸壁的浸潤(rùn)程度的一種新方法)癌胚抗原(CEA)(無(wú)特異性,估計(jì)預(yù)后觀察療效和復(fù)發(fā))輔助檢查纖維結(jié)腸鏡1．纖維腸鏡檢查的適應(yīng)癥檢查結(jié)腸癌術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)者術(shù)前需確定結(jié)腸癌病變范圍者。疑有結(jié)腸息肉或經(jīng)x線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)有息肉需鑒別良、惡性者。原因不明的便血和大便潛血持續(xù)陽(yáng)性疑有結(jié)腸腫瘤者纖維結(jié)腸鏡檢查的禁忌癥任何嚴(yán)重的急性結(jié)腸炎者疑有腸穿孔或急性腹膜炎者嚴(yán)重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手術(shù)后發(fā)現(xiàn)顯著腸粘連者潰瘍型結(jié)腸癌腫塊型結(jié)腸癌腫塊型直腸癌潰瘍型直腸癌直腸黏液癌

升結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸癌橫結(jié)腸癌已狀結(jié)腸癌升結(jié)腸癌直腸癌直腸癌大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備

全腸道灌洗法控制飲食抗菌藥泄劑Vitk1灌腸術(shù)口服5％～10％甘露醇法

結(jié)腸癌的外科治療

結(jié)腸癌的發(fā)展特點(diǎn)：向腸壁穿透并轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，而向腸壁上下擴(kuò)展緩慢，很少超過(guò)4cm，因而對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)重點(diǎn)是清除區(qū)域淋巴結(jié)。

術(shù)式選擇及其指征根治性手術(shù)改良性切除術(shù)＼姑息性手術(shù)捷徑手術(shù)單純腸造口術(shù)手術(shù)的無(wú)瘤操作

1.不觸摸原則(No-touch)2.整塊切除(En-block)3.嚴(yán)格的切除范圍（Region）4.合理切除順序（Sequence）5.清潔及無(wú)瘤原則（Clean）根治性手術(shù)的要求

包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸段，一般要求距腫瘤邊緣10cm，還應(yīng)包括切除區(qū)域的全部系膜，并清掃主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

結(jié)腸癌的根治范圍右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)

右半結(jié)腸切除術(shù)

擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)

橫結(jié)腸癌根治術(shù)脾曲癌根治術(shù)

降結(jié)腸癌根治術(shù)已狀結(jié)腸癌根治術(shù)右半結(jié)腸切除的改進(jìn)右半結(jié)腸切除：

傳統(tǒng)法腫瘤根治法腫瘤根治改良法右半結(jié)腸改良根治切除法大網(wǎng)膜切除沿腸系膜上血管切除胰頭和鉤突區(qū)的清掃自?xún)?nèi)向外的切除腎周脂肪切除（肝區(qū)）腹膜后脂肪的清除（升結(jié)腸）手術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)單純腸造口術(shù)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻急癥手術(shù)急癥一期切除吻合術(shù)

急癥病灶切除、近段造口術(shù)

結(jié)腸造口術(shù)

結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻手術(shù)原則

右半結(jié)腸切除后可一期吻合左半結(jié)腸切除，符合“空、松、通”者可一期吻合，反之則二期手術(shù)

A

腫塊切除，遠(yuǎn)端封閉，近端造口，后再還納

B腫塊切除一期吻合，吻合口近端造口，后還納

C腫塊不能切除則行腫塊近遠(yuǎn)端吻合（短路）或腫塊近端造口

直腸癌的治療

經(jīng)腹骶前切除（Dixon式)－

高位＞１０cm,保肛腹會(huì)陰聯(lián)合（Miles式)－低位＜５cm，不保肛近端造口遠(yuǎn)端封閉（Ｈartmann式)－年老體弱臟器功能不全易瘺者

拉下式直腸癌切除術(shù)（Bacon)結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Park)局部切除－早期癌腫較小（直徑〈3cm)、部位低腹腔鏡直腸癌根治切除

目前因強(qiáng)調(diào)提高生活質(zhì)量，盡量保肛但不能為保肛而保肛，即不能為保肛而切除范圍不夠。吻合器的發(fā)明保肛術(shù)式增多

直腸癌的治療

Miles式--腹會(huì)陰聯(lián)合切除Dixon式-經(jīng)腹骶前切除Ｈartmann式－近端造口遠(yuǎn)端封閉直腸癌根治手術(shù)應(yīng)遵循的原則足夠充分的原發(fā)灶切除合理的淋巴結(jié)清掃直腸系膜全切除（TME）保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙

包括腫瘤在內(nèi)的兩端足夠腸段(低位直腸癌的下切端應(yīng)距腫瘤邊緣3cm以上)、系膜、周?chē)馨徒Y(jié)及受浸潤(rùn)的組織直腸癌的根治的范圍直腸癌治療的難點(diǎn)肛門(mén)功能的保留膀胱和性功能的損傷較高的局部復(fù)發(fā)率

1.完整的反射弧(骶前自主神經(jīng)的保留)2.括約功能(肛直腸環(huán)的重要性)3.良好的感受器(齒狀線(xiàn)上1-2cm直腸黏膜)保肛的要求(排糞反射的基本條件)肛門(mén)功能保留相關(guān)因素腫瘤位置－－－－－－－決定足夠下切緣．易于吻合患者性別．骨盆類(lèi)型－－決定手術(shù)及吻合難易腫瘤所需下切緣距離－－選擇合理下切緣腫瘤的大小．類(lèi)型．惡性程度－－決定下切緣距離．切除滿(mǎn)意度患者的肥胖程度－－－決定手術(shù)和吻合的困難程度醫(yī)生的手術(shù)技巧－－－決定手術(shù)的根治和重建能力合適的手術(shù)器械－－－簡(jiǎn)化操作．暴露充分．簡(jiǎn)化重建膀胱和性功能損害與手術(shù)損害支配膀胱和性的植物神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)．主要是腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢手術(shù)致排尿功能障礙：８－６５％男性勃起障礙：２０－６０％喪失射精功能：１７－６１％直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素腫瘤因素：腫瘤大小、生長(zhǎng)方式、惡性程度治療因素：非手術(shù)：術(shù)前放化療

術(shù)后放化療

手術(shù)：腫瘤下切緣

側(cè)方清掃

全系膜切除

無(wú)瘤技術(shù)直腸腫瘤的切緣腫瘤是立體的上切緣距離－－－臨床很少注意下切緣距離－－－臨床很注意但未統(tǒng)一腫瘤環(huán)行切緣－－臨床開(kāi)始注意．很重要腫瘤切除的下切緣Ｈandley最早提出腫瘤下切緣需超過(guò)５CM50sGoligher研究腫瘤遠(yuǎn)端侵犯極少超過(guò)２CMＷilliam等認(rèn)為２CM以上即可達(dá)到安全切緣標(biāo)準(zhǔn)日本大腸癌研究會(huì)推薦癌遠(yuǎn)端切緣為２CM中國(guó)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)建議癌遠(yuǎn)端切除為３ＣＭ極少數(shù)作者建議下切端１ＣＭ即可腫瘤下切緣的判定手術(shù)時(shí)腫瘤下緣的判定誤差----１ＣＭ腫瘤下切緣距離的測(cè)量－－張力誤差標(biāo)本切下時(shí)的收縮－－－－收縮２０－３０％手術(shù)結(jié)束時(shí)的收縮－－－－收縮３０－４０％標(biāo)本固定后的收縮－－－－收縮５０％左右臨床腫瘤下切端距離的選擇準(zhǔn)確判斷腫瘤下切緣及測(cè)量下切端距離不同的腫瘤類(lèi)型采用不同的下切端距離

腫瘤較?。只茫械伲畠?nèi)生－－２－３ＣＭ腫瘤較大．分化差．廣基．浸潤(rùn)－－＞５ＣＭ在可能的情況下：確保下切緣可靠根治性切除第一提高保肛機(jī)率／保肛質(zhì)量

直腸的全系膜概念傳統(tǒng)的直腸解剖概念是沒(méi)有系膜的1978年英國(guó)學(xué)者Heald提出直腸系膜概念直腸系膜是由臟層腹膜包繞的半月形潛在系膜結(jié)構(gòu)臨床上全系膜切除：切除直腸系膜達(dá)提肛肌水平-------------狹義切除直腸系膜到腫瘤下方５CM-------廣義

化療以5-Fu及鉑類(lèi)為主的藥物化療化療或放療大腸癌輔助治療進(jìn)展濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院結(jié)腸癌輔助治療主要進(jìn)展-縱觀1990-1994治療(5-FU+LVor左旋咪唑)優(yōu)于不治療1

1998 5-FU/LV優(yōu)于5-FU/左旋咪唑21998 5-FU/LV治療6個(gè)月與12個(gè)月療效相同31998 左旋咪唑不必與LV聯(lián)用41998 高劑量LV=低劑量LV51998 每周給藥方式=每月給藥方式62001 老年人=“青年人”72002 持續(xù)靜脈滴注比靜脈注射安全Referencesincomments腫瘤完全切