血酮監(jiān)測(cè)意義修1

血酮監(jiān)測(cè)在現(xiàn)代糖尿病管理中的臨床意義DKA的發(fā)生率歐美國(guó)家T1DM中以DKA起病的比例為16-57％[1]發(fā)展中國(guó)家可能更高些小于4歲的兒童發(fā)生率較高已診斷的T1DM，每年的發(fā)生率為1-10％[2]糖尿病人每年的DKA發(fā)病率為0.046-0.8％[3][1]KomulainenJ,etal.ArchDisChild.1996;75:410–415[2]RewersA,etal.JAMA.2002;287:2511–2518[3]FishbeinHA,etal.InDiabetesinAmerica.NationalDiabetesDataGroup,NIH,1995,283–291中國(guó)DKA發(fā)生率在不同年齡組的糖尿病患者中，酮癥發(fā)生率以年輕組為高，在20

歲以下、20～40歲、40～70歲及70歲以上合組中，分別為

30%、20%、10%及5%兒童糖尿病患者酮癥發(fā)生率為18%～52%。一般女性多于男性。以冬季及早春發(fā)病率高，可達(dá)

46.l%DKA的死亡率1930-1980s病死率明顯降低30年代：44％70年代：16％80年代：3-5％1980s后無(wú)改善65歲以上糖尿病人DKA發(fā)生率>20%*LebovitzHE:Diabeticketoacidosis.Lancet345:767–772,1995DKA花費(fèi)巨大在美國(guó)，如果每年有10萬(wàn)人因DKA住院，每人的住院費(fèi)為1.3萬(wàn)美元，那么每年的花費(fèi)將超過10億美元病因糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏各種拮抗激素的增加包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素酮體的生成正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn):

一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；

另一路進(jìn)入肝臟，因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和?-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性。酮體的生成脂肪分解肌肉細(xì)胞（肝外組織）氧化血FFA糖異生+甘油肝細(xì)胞線粒體酮體酮體

酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.3~5mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為?-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對(duì)酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。酮體監(jiān)測(cè)在防治DKA中意義重大DKA預(yù)防糖尿病控制過程中，除血糖外另一個(gè)重要指標(biāo)對(duì)于監(jiān)測(cè)年輕人、脆性、不穩(wěn)定型1型糖尿病尤其有價(jià)值有助于控制難治型2型糖尿病或決定胰島素的應(yīng)用DKA治療酮體檢測(cè)簡(jiǎn)便、快速結(jié)合pH、HCO3－等指標(biāo)共同監(jiān)測(cè)病情酮體的三種成分乙酰乙酸尿酮可以檢測(cè)出對(duì)DKA產(chǎn)生和治療狀況反映緩慢占10-20％丙酮有些尿酮試紙可檢測(cè)出占2％β-羥丁酸尿酮無(wú)法檢測(cè)出即時(shí)反映DKA產(chǎn)生或治療情況占80-90％應(yīng)該測(cè)試哪一種酮體？乙酰乙酸NADHNADΒ-羥丁酸丙酮-羥丁酸脫氫酶

反應(yīng)依賴氧化還原狀態(tài)(NAD/NADH)和pH

乙酰乙酸/-羥丁酸（比值）:

正常 2:3

糖尿病/饑餓狀態(tài) 1:3DKA 1:6 1:12血酮測(cè)試和尿酮測(cè)試比較：即時(shí)性血酮測(cè)試尿酮測(cè)試測(cè)-羥丁酸直接測(cè)量循環(huán)中的酮體指示血液中酮體的即時(shí)水平測(cè)乙酰乙酸間接表明循環(huán)中酮體指示2-4小時(shí)前血液中酮體水平血酮測(cè)試和尿酮測(cè)試區(qū)別：

指導(dǎo)臨床治療的意義發(fā)生DKA時(shí)，-羥丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1以上,測(cè)尿酮可能無(wú)法檢出即將發(fā)生的DKA當(dāng)胰島素治療DKA好轉(zhuǎn)時(shí),-羥丁酸轉(zhuǎn)換成乙酰乙酸,使尿酮體呈陽(yáng)性,無(wú)法檢出這種全面好轉(zhuǎn)的情況,可能誤導(dǎo)、致使不必要的加大胰島素治療劑量的危險(xiǎn)石毅,吳松華.2002年ADA：血酮監(jiān)測(cè)的重要意義所有并發(fā)急癥、情緒緊張或血糖持續(xù)高于16.7mmol/L的糖尿病人均應(yīng)監(jiān)測(cè)酮體一些含巰基的藥物可使尿酮測(cè)試呈假陽(yáng)性，試紙條暴露于空氣中較長(zhǎng)時(shí)間則可使結(jié)果呈假陰性。血酮測(cè)試可定量主要酮體——β-羥丁酸，更適于診斷和監(jiān)測(cè)DKADiabetesCare,Vol25,Supplement1,January2003如何計(jì)算額外給予的胰島素量？血糖血酮補(bǔ)充胰島素量<=15mmol/L<0.6mmol/L無(wú)需額外胰島素，兩小時(shí)內(nèi)重測(cè)血酮及血糖。>15mmol/L<0.6mmol/L兩小時(shí)內(nèi)重測(cè)血糖，可能不需胰島素即可降低.如果持續(xù)升高，可額外給予5％胰島素量。>15mmol/L0.6–1.5mmol/L給予5-10％額外胰島素量，每?jī)尚r(shí)測(cè)血糖及血酮。>15mmol/L>1.5mmol/L給予10-20％額外胰島素量，每小時(shí)測(cè)血酮及血糖。研究目的在6個(gè)月的隨訪研究中觀察急診就診率和住院率研究方法病人被隨機(jī)分為: 應(yīng)用PrecisionQID3xday家庭自我監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)或發(fā)病時(shí)應(yīng)用Ketostix監(jiān)測(cè)尿酮

應(yīng)用PrecisionQID3xday家庭自我監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)或發(fā)病時(shí)應(yīng)用PrecisionOptium監(jiān)測(cè)血β-羥丁酸。臨床證據(jù)：檢測(cè)血酮有效降低患者住院和就診率LaffelL.PosterPresentationADAJune2002臨床證據(jù)：

檢測(cè)血酮有效降低患者住院和就診率

6個(gè)月隨訪中，與尿酮組相比，血β-羥丁酸組的入院率低60％，急診就診率低38％。70％應(yīng)用β-羥丁酸的病人更愿應(yīng)用血酮監(jiān)測(cè)而不是尿酮監(jiān)測(cè)。通過密切監(jiān)測(cè)血糖和β-羥丁酸增加對(duì)病情了解，并補(bǔ)充胰島素及水可以預(yù)防或減少DKA的發(fā)生或嚴(yán)重程度。LaffelL.PosterPresentationADAJune2002臨床證據(jù)：血酮與尿酮監(jiān)測(cè)比較研究-HBA

測(cè)試組-HBA血糖mmol/L<13.913.9-22.2>22.2<0.6無(wú)改變5%10%0.6-0.9無(wú)改變5%10%1.0-1.40-5%10%15%>1.50-10%15-20%20%（每組均接受發(fā)病日指導(dǎo)，并根據(jù)血糖和血酮結(jié)果補(bǔ)充胰島素）LaffelL.PosterPresentationADAJune2002臨床證據(jù)：“安妥”血酮測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告119例住院糖尿病酮癥及DKA患者采用安妥血糖血酮儀監(jiān)測(cè)血酮、試紙法測(cè)尿酮，實(shí)驗(yàn)室酶法測(cè)定血β-羥丁酸評(píng)估安妥血糖血酮儀的重復(fù)性和準(zhǔn)確性石毅,吳松華.美國(guó)雅培Optium“安妥”血糖血酮儀測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告臨床證據(jù)：

安妥血糖血酮儀測(cè)定結(jié)果重復(fù)性較好除低血酮檢測(cè)重復(fù)性較差外，其余水平血糖和血酮檢測(cè)的重復(fù)性均較好石毅,吳松華.美國(guó)雅培Optium“安妥”血糖血酮儀測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告臨床證據(jù)：血酮和尿酮的測(cè)試結(jié)果比較-羥丁酸（mmol/L）00.1-0.30.4-0.50.6-1.01.1-1.51.6-3.0>3.0(-)16704000(±)2510000(+)49411201(++)3413520(+++)3405491014.8%尿酮(-)時(shí)，-羥丁酸≥0.6mmol/L38.1%尿酮(+)—(+++)時(shí)，-羥丁酸<0.6mmol/L石毅,吳松華.美國(guó)雅培Optium“安妥”血糖血酮儀測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告臨床證據(jù)：結(jié)論安妥血糖血酮儀檢測(cè)-羥丁酸與實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果相關(guān)性良好傳統(tǒng)尿酮體試驗(yàn)僅能半定量測(cè)定乙酰乙酸，不能測(cè)定-羥丁酸，不能反映胰島素治療的好轉(zhuǎn)狀況安妥血糖血酮儀可快速定量測(cè)定血-羥丁酸水平，及時(shí)反映病情變化石毅,吳松華.美國(guó)雅培Optium“安妥”血糖血酮儀測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告血酮監(jiān)測(cè)示例研究目的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是急診室需要緊急處理的病癥。醫(yī)護(hù)人員需要迅速判斷需要“優(yōu)先”（triage）處理的病人。本研究旨在觀察OptiumTM在判斷DKA過程的重要性。研究方法病人的入選標(biāo)準(zhǔn)CategorynumberCategoryExplanation1血糖水平≥15mmol/L，無(wú)論是否明確為1型或2型糖尿病2疑為1型糖尿病時(shí)，每次超過15mmol/L即需測(cè)血酮3疑有酮癥酸中毒4疑有高血糖研究方法OptiumTM儀結(jié)果解釋血酮值解釋<0.6mmol/L正常0.6-1.5mmol/L有酮癥酸中毒傾向（需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)）>1.5mmol/L可能已有酮癥酸中毒（需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)）研究方法實(shí)驗(yàn)時(shí)間為6個(gè)月尿酮檢測(cè)及PH值測(cè)定仍同時(shí)進(jìn)行急診室護(hù)理組參與教育課程，解釋上述表格中的標(biāo)準(zhǔn)，并張貼實(shí)驗(yàn)步驟實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，護(hù)理組評(píng)價(jià)該儀器及其在判斷“優(yōu)先”病人過程中的價(jià)值研究結(jié)果及討論665個(gè)血糖測(cè)試，124個(gè)血酮測(cè)試其中，76個(gè)血糖高于15mmol/L；42個(gè)血酮高于0.6mmo/L。15名護(hù)士在篩選“優(yōu)先”病人時(shí)應(yīng)用了OptiumTM，12名護(hù)士進(jìn)行了反饋所有反饋者均發(fā)現(xiàn)其簡(jiǎn)便易用，其比尿酮測(cè)定更方便，尤其是當(dāng)病人無(wú)尿時(shí)研究結(jié)果及討論12名中的10名反映其有助于判斷“優(yōu)先”病人及DKA15人中的9名參與者認(rèn)為其影響了治療這些反饋均表明通過血酮測(cè)試他們很容易獲得可以導(dǎo)致更快速診斷和治療血酮監(jiān)測(cè)在現(xiàn)代糖尿病管理中應(yīng)用的其他臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)(1)SickDayManagement(SDM)UsingBlood-Hydroxybutyrate(-OHB)-vs-UrineKetonesSignificantlyReducesHospitalVisitsinYouthwithT1DM–LoriLaffel,JoslinDiabetesCentre,PosterPresentationADA2002

結(jié)果摘要

6個(gè)月隨訪中，與尿酮組相比，血β-羥丁酸組的入院率低60％，急診就診率低38％。文獻(xiàn)(2)DoBloodKetoneLevelsPredictAdmissiontoHospitalinChildren?–Kessler,Retal.A&EDepartment,RoyalHospitalforSickChildren,Scotland.InternationalConferenceforEmergencyMedicine,Cairns,Australia6th-10thJune2004.

作者結(jié)論

血酮水平在決定是否該將家庭護(hù)理的患病兒童收入院方面非常有幫助。文獻(xiàn)(3)AreBloodKetoneLevelsaProxyforSeverityofIllnessinChildren?-O’Donohueetal.CollegeofMedicine,UniversityofEdinburgh,Scotland.InternationalConferenceofEmergencyMedicine,Cairns,Australia6th-10thJune2004.

作者結(jié)論

單純的血酮水平并不是與疾病嚴(yán)重程度的代表，但可以幫助預(yù)測(cè)是否該收入院。高血酮水平的兒童通常需要靜脈輸液。文獻(xiàn)(4)ConcentrationsofBlood-HydroxybutyrateinNormalandDiabeticPregnancy.–Prof.BoydMetzgeretc,NorthwestUniversity,Chicago,IL,USA.AbstractpresentedatADA2004.

主要發(fā)現(xiàn)

1.研究表明，妊娠期Optium結(jié)果高于0.3mmol/L即可認(rèn)為是血酮水平升高。 2.Optium酮體檢測(cè)在發(fā)現(xiàn)升高的血酮水平方便是可靠的，在孕前期及孕期糖尿病管理中可以輔以尿酮測(cè)試。文獻(xiàn)(5)ExperiencewiththeAbbottMediSenseXtra--HydroxybutyrateTestinginaLargeTertiaryHospitalLaboratory,ClinicalChemistry2004;50(Suppl6):A172 主要發(fā)現(xiàn)

MediSense測(cè)試簡(jiǎn)便、價(jià)低、應(yīng)用方便，從血漿轉(zhuǎn)向全血，可以替代任何血清酮體測(cè)試文獻(xiàn)(6)EvaluationofanElectrochemicalSensorforMeasuringBloodKetones–HAByrneetal.DiabetesCare23:500-503,2000.

主要發(fā)現(xiàn)

該酮體感應(yīng)器可以給DKA或饑餓導(dǎo)致的血酮癥患者檢測(cè)β-羥丁酸濃度。文獻(xiàn)(7)TheHospitalandHomeUseofa30SecondHand-HeldBloodKetoneMeter:GuidelinesforClinicalPractice–TMWallaceetal.RedliffeInf