腰硬聯(lián)合麻醉中腰麻失敗的原因分析

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腰硬聯(lián)合麻醉中

腰麻失敗原因分析

2病例Case1.

患者，女，32歲，身高159cm,體重84kg,擬行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，選擇L3-4行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，硬膜外穿刺順利，腰穿針置入后回抽腦脊液不是很通暢，斷斷續(xù)續(xù)，后注入0.5%布比卡因2.5ml，病人平臥后1分鐘測(cè)麻醉平面麻醉完全無效。3病例Case2.

患者，女，57歲，身高160cm，體重64kg，擬行“PPH術(shù)”，選擇L3-4行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，硬膜外穿刺順利，腰穿針置入后回抽腦脊液通暢，后注入0.5%布比卡因2.5ml，當(dāng)時(shí)詢問患者下肢有無發(fā)麻發(fā)熱的感覺，患者回答無，半分鐘后測(cè)麻醉平面完全無效。5腰麻失敗阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求（阻滯平面過低或偏于一側(cè)）阻滯不全（有痛感或肌松不夠)完全無效穿刺失敗

6阻滯平面的調(diào)節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

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體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調(diào)節(jié)：7劑量劑量=濃度×容積；局麻藥劑量的大小是影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面最重要的因素。

9穿刺針斜口方向斜口方向向頭側(cè)，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。10阻滯平面的調(diào)節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

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體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調(diào)節(jié)：11臨床上希望麻醉平面向胸部擴(kuò)散廣一些：

輕比重藥液時(shí)，可將病人體位置于頭高腳低位；

病人體位

重比重藥液時(shí)，可將病人體位置于頭低腳高位。13

注藥速度

注射速度越快麻醉范圍越廣，一般以每5秒鐘注入1ml為適宜。

14阻滯平面的調(diào)節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

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體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調(diào)節(jié)：15穿刺部位：脊柱有四個(gè)生理曲度：仰臥位時(shí)：腰3最高，胸6最低。17阻滯平面的調(diào)節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

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體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調(diào)節(jié)：18藥液的比重

重比重藥液在腦脊液中易向低處擴(kuò)散；輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴(kuò)散。

19藥液的比重

重比重藥液在腦脊液中易向低處擴(kuò)散；輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴(kuò)散。

21人腦脊液比重（37°C）：平均：1.00059+/-SD0.00020。其中

男性：1.00067+/-0.00018g.ml-1；

月經(jīng)后婦女：1.00060+/-0.00015g.ml-1；

月經(jīng)前非妊娠婦女：1.00047+/-0.00076g.ml-1;

妊娠婦女：1.00033+/-0.00010g.ml-1。

妊娠婦女腦脊液比重略低于男性和非妊娠婦女（p<0.0001-0.03）。

不含糖的局麻藥液：均為低比重（除lidocaine略呈高比重外）

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我個(gè)人的理解，因?yàn)椴煌巳旱腸sf的比重也有不同，某個(gè)局麻藥制劑在張三可能顯現(xiàn)為低比重，而在李四則可能顯現(xiàn)為高比重了。

為了使局麻藥比重達(dá)到您想要比重，最終辦法就是：加糖（成重比重）加注射用水（成低比重）加用一定量的csf稀釋（使接近等比重）。

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一般調(diào)節(jié)阻滯平面應(yīng)在注藥后5～10分鐘內(nèi)完成，否則超過這一時(shí)限，局麻藥已與神經(jīng)組織結(jié)合，改變體位已很難改變麻醉范圍。注意25完全無效：和麻醉前一樣腦脊液判斷錯(cuò)誤（把注入硬膜外腔的生理鹽水誤認(rèn)為腦脊液）誤把非麻醉藥（生理鹽水等）注入蛛網(wǎng)膜下腔患者腦脊液循環(huán)障礙，局部分隔，使局麻藥不能擴(kuò)散鉛筆尖型腰穿針開口騎跨在硬脊膜上，使開口處硬脊膜兩側(cè)存在壓力差，即可形成活瓣，蛛網(wǎng)膜下腔壓力高于大氣壓或再用力回抽時(shí)可見腦脊液，當(dāng)注藥時(shí)外側(cè)藥理高，使活瓣向前推，藥物不能注入蛛網(wǎng)膜下腔。

2629穿刺技術(shù)

穿刺者穿刺技術(shù)不熟練、經(jīng)驗(yàn)不足是造成CSEA中腰穿失敗的主要原因。第一，經(jīng)常碰到硬膜外穿刺針在硬膜外腔，但腰穿針遇骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)針困難。

這是因?yàn)橛材ね獯┐提樂较蚱辈辉谥芯€，使腰穿針難以穿透硬脊膜，此時(shí)應(yīng)拔出兩針，重新定位不偏離中線進(jìn)行穿刺。。3031穿刺技術(shù)第二，由于筆尖樣腰穿針針尖為盲端，注藥側(cè)孔距針尖有一定距離，該針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙較深后才能獲得腦脊液。穿刺時(shí)穿刺針半進(jìn)半出或貼于蛛網(wǎng)膜下隙的管壁或針尖緊貼神經(jīng)。3233

穿刺失敗穿刺技術(shù)穿刺針因素患者情況34穿刺針因素腰穿針太短，不能夠透過硬膜外穿刺針硬脊膜。成人腰部硬膜外后間隙寬度為5～6mm，但是有16.9%患者硬膜外間隙的寬度>10mm，有2.7%患者硬膜外間隙的寬度>13mm。腰穿針太長(zhǎng)、太細(xì)，內(nèi)部阻力增大會(huì)影響腦脊液流出速度，造成到位腰穿針判斷失誤。35

穿刺失敗穿刺技術(shù)穿刺針因素患者情況36患者情況：主要是腦脊液回流的一個(gè)問題。第一，腦壓低是腦脊液回流不暢的另一原因。第二，腰椎管狹窄導(dǎo)致椎管容積減少及腦脊液循環(huán)障礙。腰椎管狹窄段及狹窄遠(yuǎn)端的腦脊液容量減少。該類患者腰穿時(shí)在椎管狹窄段很難獲得較通暢的腦脊液。37小結(jié)穿刺技術(shù)問題是CSEA中腰