影像診斷學(xué)-呼吸系統(tǒng)二

胸部影像學(xué)診斷福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院放射科陳玉仙觀察思考題：比較分析下面兩胸片的X線征象及病因炎癥右上肺大葉性肺炎結(jié)核右上肺干酪性肺炎三、肺腫瘤（一）支氣管肺癌（二）肺轉(zhuǎn)移瘤（三）肺良性腫瘤（一）支氣管肺癌1.組織起源：支氣管上皮、腺上皮或肺泡上皮。2.分型⑴組織學(xué)分型：小細(xì)胞癌及非小細(xì)胞癌，后者又分為鱗癌、腺癌、復(fù)合癌及大細(xì)胞、類癌、細(xì)支氣管肺泡癌。⑵按部位分型：①中央型（段支氣管以上），主要鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞、類癌，少數(shù)腺癌，按生長方式又分三種：管內(nèi)型：呈息肉或菜花狀向腔內(nèi)生長，局限性狹窄；管壁型：沿管壁浸潤生長增厚；管外型：穿破支氣管外膜向肺內(nèi)生長，形成管周腫塊。

②周圍型（段以下支氣管）見于各種組織學(xué)類型，主要是腺癌（細(xì)支氣管肺泡癌為亞型），也見于鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、類癌。③彌漫型（肺內(nèi)彌漫分布）細(xì)支氣管肺泡癌，多發(fā)結(jié)節(jié)型（原發(fā)灶不明，沿支氣管或淋巴管蔓延），肺炎型（沿肺泡壁蔓延呈肺炎樣實變），屬周圍型肺癌的特殊類型。（一）支氣管肺癌⑶早期和進(jìn)展期肺癌早期中央型：局限于支氣管腔內(nèi)、或肺葉、肺段支氣管壁內(nèi)，未侵及周圍實質(zhì)，無轉(zhuǎn)移。早期周圍型：瘤體徑約3cm或以下，無轉(zhuǎn)移。早期癌病理分原位癌、腔內(nèi)型和管壁型。進(jìn)展期包括中晚期癌，腫瘤大，或有轉(zhuǎn)移。⑷肺癌轉(zhuǎn)移常有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大；肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)；胸膜轉(zhuǎn)移致胸膜結(jié)節(jié)和胸腔積液；胸壁轉(zhuǎn)移呈腫塊和肋骨破壞；心包轉(zhuǎn)移呈心包積液；可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到腦、骨、肝等。（一）支氣管肺癌臨床表現(xiàn)：好發(fā)40歲以上男性、吸煙指數(shù)高⒈早期無明顯癥狀與體征。⒉腫瘤本身癥狀：刺激性咳嗽（嗆咳）、無痰或少痰、反復(fù)間斷性痰中帶血絲。⒊全身癥狀：低熱消瘦、體重減輕、惡病質(zhì)。⒋晚期肺癌轉(zhuǎn)移到相應(yīng)部位引起癥狀。⒌內(nèi)分泌癥狀。（一）支氣管肺癌什么是吸煙指數(shù)，與肺癌的關(guān)系是什么？每天吸煙的支數(shù)乘以吸煙的年數(shù)稱“吸煙指數(shù)”，如吸煙20年，平均每天吸一包(20支)，吸煙指數(shù)即20×20=400?！拔鼰熤笖?shù)”大于400的煙民列為肺癌的高危人群。吸煙指數(shù)表示的是累積吸煙量跟得肺癌的關(guān)系，如果每天吸煙20根，從50歲開始抽煙，70歲就達(dá)到了這個危險線，如果20歲開始吸煙40歲就達(dá)到了。由于煙民低齡化，肺癌病人的年輕化趨勢已經(jīng)表現(xiàn)出來。年輕人肺癌越來越多。年輕死于肺癌僅21歲，曾召開的“減少煙草供應(yīng)、需求和危害，加快《煙草控制框架公約》履約步伐研討會”上，有關(guān)專家提出，“有限禁止”控?zé)煷胧┳饔糜邢蓿瑧?yīng)全面禁止煙草廣告。中國吸煙者早已過億，遭受被動吸煙暴露的人群高達(dá)到5.4億。吸煙帶來巨大的疾病負(fù)擔(dān)，多種與煙草有關(guān)的慢性病死亡率呈上升趨勢。X線表現(xiàn)⒈中央型肺癌⑴早期局限于粘膜內(nèi)，無異常發(fā)現(xiàn)；⑵肺門腫塊：腫瘤向腔外生長或伴肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致（直接征象）⑶阻塞性肺氣腫：支氣管部分阻塞（最早間接征象）⑷阻塞性肺炎：支氣管狹窄引流不暢，抗炎吸收慢或不完全，同一部位反復(fù)發(fā)作；⑸阻塞性肺不張：完全阻塞支氣管，范圍取決于腫瘤的部位，橫“S”征：肺門腫塊和右肺上葉不張連在一起形成“S”狀下緣，為右上葉中央型肺癌特征性表現(xiàn)，其它肺葉不張與肺門腫塊同時存在，使肺門增大增濃或有腫塊突出。⑹轉(zhuǎn)移：縱隔肺門淋巴結(jié)腫大，膈肌矛盾運動、胸腔與心包積液、肋骨破壞等。（一）支氣管肺癌右上肺中央型肺癌橫S征右上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左肺中央型肺癌---阻塞性肺不張觀察思考題：比較分析下面兩胸片的X線征象及病因左肺不張左側(cè)大量胸腔積液X線表現(xiàn)⒉周圍型肺癌

早期：肺內(nèi)3cm以下結(jié)節(jié)，未轉(zhuǎn)移，主要征象空泡征、分葉征，邊緣毛糙模糊、胸膜凹陷征。進(jìn)展期：腫塊大，多3cm以上1）腫瘤密度：均勻，壞死液化形成空洞，厚壁不均，壁結(jié)節(jié)或凹凸不平，少液平，外緣分葉，少數(shù)薄壁不均，鱗癌多見，腺癌其次，X線約1%鈣化，呈結(jié)節(jié)、點狀。（一）支氣管肺癌2）腫瘤邊緣分葉征、臍凹征或臍樣切跡，有的無分葉與切跡。邊緣毛糙、毛刺或模糊，腺癌多見，有的邊緣清、無毛刺。3）腫瘤外圍阻塞性肺炎，呈斑條狀影。胸膜凹陷征：瘤內(nèi)瘢痕牽拉臟層胸膜引起，腺癌與細(xì)支氣管肺泡多見。4）腫瘤轉(zhuǎn)移肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫粟粒影，癌性淋巴管炎為網(wǎng)狀及小節(jié)影，肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)、心包積液等。周圍型肺癌周圍型肺癌周圍型肺癌空洞肺癌鈣化周圍型肺癌周圍型肺癌胸膜凹陷征空泡征周圍型肺癌

分葉征毛刺征膜凹陷征癌性空洞觀察思考題：比較分析下面兩胸片的X線征象及病因肺部陰影+肺門淋巴結(jié)腫大→肺癌（成人）→結(jié)核（兒童）周圍型肺癌原發(fā)綜合征肺上溝癌軟組織腫塊+肋骨破壞肺鱗癌右肺下葉中高分化鱗癌，邊緣毛糙，內(nèi)見偏心空洞，內(nèi)壁不規(guī)則，見結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突起。右肺中葉外側(cè)段小腺癌，見淺分葉、毛刺及胸膜凹陷征。肺小腺癌早期小肺癌肺部磨玻璃樣陰影（Ground-GlassOpacity,GGO）呈淡薄云絮狀，因密度淡，普通X線顯示欠清，HRCT顯示率明顯高于X線及常規(guī)CT，理論上，只要肺組織含氣減少，肺泡尚未完全萎陷，即可出現(xiàn)磨玻璃樣影，是一種非特異性征象，可出現(xiàn)在腫瘤細(xì)胞浸潤、部分炎性滲出、炎性間質(zhì)增厚水腫、纖維化等多種病理狀態(tài)下。⒊彌漫型肺癌（細(xì)支氣管肺泡癌常見）兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)或斑片狀影，粟粒大小至1cm不等，密度相似，兩肺中下部較多。肺段、肺葉實質(zhì)，可見空氣支氣管征。（一）支氣管肺癌彌漫型肺癌兩肺彌漫分布的粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀影，也可斑片影，分布不均，以中下野居多，少數(shù)表現(xiàn)為彌漫間質(zhì)病變，呈網(wǎng)格狀影，及KerleyB線、C線。肺泡細(xì)胞癌診斷與鑒別診斷中央型肺癌：“一塊三阻”結(jié)合臨床（好發(fā)40歲以上男性吸煙史等）阻塞性肺炎：易誤肺炎或肺TB，應(yīng)注意支氣管有無狹窄與阻塞，肺門與縱隔有無淋巴結(jié)腫大。阻塞性肺不張：應(yīng)與肺TB和慢性肺炎、肺葉實變鑒別。TB性肺不張內(nèi)有含氣支氣管，常見支擴、有鈣化、衛(wèi)星灶。TB與肺炎所致肺不張均無肺門淋巴腫大。中央型肺癌需與支氣管內(nèi)膜TB區(qū)別。前者支氣管狹窄較局限，后者狹窄段較長，呈鋸齒狀，無腫塊。（一）支氣管肺癌診斷與鑒別診斷周圍型肺癌CT對早期周圍型肺癌的診斷有重要意義，有助于與肺內(nèi)≤3cm的孤立結(jié)節(jié)鑒別。特點有空泡征、邊緣毛糙、有分葉征，周圍有血管集中和胸膜凹陷征等。結(jié)核球：邊緣光滑，無分葉或分葉較淺，有鈣化與衛(wèi)星灶。中老年，以往胸片正常，肺內(nèi)新見的孤立結(jié)節(jié)，首先考慮肺癌。若診斷良性，不手術(shù)，應(yīng)隨訪2年。（據(jù)肺癌倍增時間：小細(xì)胞癌33天，鱗癌100天，大細(xì)胞癌100天，腺癌180天）（一）支氣管肺癌觀察思考題：比較分析下面三胸片的X線征象及病因結(jié)核球周圍型肺癌炎性假瘤觀察思考題：比較分析下面三胸片的X線征象及病因結(jié)核空洞薄壁空洞周圍衛(wèi)星灶結(jié)核好發(fā)部位膿腫空洞厚壁空洞洞內(nèi)液平癌性空洞厚壁空洞偏心性壁結(jié)節(jié)

診斷與鑒別診斷

彌漫性肺癌：兩肺多發(fā)斑片影及肺段、肺葉實變影與肺炎難鑒別，經(jīng)抗炎治療不吸收，有淋巴結(jié)腫大，有助于與肺炎鑒別，痰中找瘤細(xì)胞，2次陽性，有助肺癌診斷。（一）支氣管肺癌觀察思考題：比較分析下面兩胸片的X線征象及病因亞急性血行播散型肺結(jié)核細(xì)支氣管肺泡癌（二）肺轉(zhuǎn)移瘤肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器，據(jù)肺外MT病人尸檢統(tǒng)計，肺轉(zhuǎn)移占20-54%，頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等原發(fā)性MT均易轉(zhuǎn)移到肺部，途徑有血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移、直接侵犯。機制⒈血行轉(zhuǎn)移：最常見，瘤細(xì)胞經(jīng)腔V回流到右心轉(zhuǎn)移到肺，瘤栓達(dá)肺小A和毛細(xì)血管后，浸潤透過血管壁，在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長，形成轉(zhuǎn)移瘤。⒉淋巴道轉(zhuǎn)移：由血行轉(zhuǎn)移至肺小A及毛細(xì)血管床，穿過血管壁侵入支氣管、血管周圍淋巴管，在淋巴管內(nèi)增殖，形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)病灶，常見于支氣管、血管周圍間質(zhì)、小葉間隔和胸膜下間質(zhì)，并通過淋巴管在肺內(nèi)播散。⒊直接肺內(nèi)轉(zhuǎn)移：胸膜、胸壁及縱隔MT向肺內(nèi)直接轉(zhuǎn)移。（二）肺轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)⑴有原發(fā)腫瘤的癥狀與體征，有的缺乏原發(fā)表現(xiàn)。⑵輕微病人可無任何癥狀。⑶主要表現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、胸悶、咯血和胸痛。（二）肺轉(zhuǎn)移瘤⒈血行轉(zhuǎn)移⑴兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影，兩中下肺多，粟粒至10cm以上，密度均勻，界清，大腫塊可有空洞。⑵少數(shù)單發(fā)。⑶小結(jié)節(jié)及粟粒影多見甲癌、肝癌、胰腺癌與絨癌轉(zhuǎn)移；多發(fā)及單發(fā)大結(jié)節(jié)、腫塊見于腎癌、結(jié)腸癌、骨肉瘤及精原細(xì)胞瘤，骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可鈣化。⒉淋巴道轉(zhuǎn)移：網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)影，多見兩中下肺，見K氏B線。⒊縱隔、胸膜、胸壁的肺內(nèi)直接侵犯，原發(fā)腫瘤鄰近肺內(nèi)腫塊。（二）肺轉(zhuǎn)移瘤雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤觀察思考題：比較分析下面兩胸片的X線征象及病因多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)肺膿腫左上肺癌伴肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌右上肺癌伴肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌手指黑色素瘤伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移厚壁空洞、壁結(jié)節(jié)膽囊腺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移薄壁空洞MT轉(zhuǎn)移40-50%到肺，僅4%為空洞型轉(zhuǎn)移瘤，主要是供血不足等原因，主要是鱗癌（來自男性頸部和女性生殖器癌）其次腺癌（結(jié)腸、乳腺）（三）肺良性腫瘤1、錯構(gòu)瘤病理：內(nèi)胚層與間胚層發(fā)育異常所致。按發(fā)生部位分為：（1）中央型：引起阻塞性肺炎、肺不張，脂肪組織含量多。（2）周圍型：多見，由軟骨構(gòu)成并混有纖維、平滑肌、脂肪等組織。臨床表現(xiàn)（1）中央型：較小時，少有癥狀，較大時表現(xiàn)阻塞性肺炎癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸痛。（2）周圍型：較小時