小兒腹瀉的診斷與治療

小兒腹瀉的診斷與治療第1頁/共116頁腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因全球每年約有20億例腹瀉腹瀉病主要影響2歲以下兒童腹瀉是5歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因我國兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年全球腹瀉病概況2第2頁/共116頁WHO和聯(lián)合國兒童基金會(huì)專家組聯(lián)合發(fā)布全球兒童死亡原因報(bào)告(2012年5月）3第3頁/共116頁2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.第4頁/共116頁第5頁/共116頁

一、

概念是一組由多病因，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月~2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病病毒性—秋末、春初，

細(xì)菌性—夏季非感染性腹瀉—各季節(jié)。第6頁/共116頁按病因分按病程分按腹瀉病情分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：≤2周遷延性：2周2月慢性：>2月輕度腹瀉重度腹瀉病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等飲食性、氣候性、癥狀性、過敏性、其他因素。僅有大便次、性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變或全身感染中毒癥狀第7頁/共116頁1、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟

2、免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,防御功能較差

3、人工喂養(yǎng)腸炎感染機(jī)會(huì)比母乳喂養(yǎng)兒高10倍二、易感因素第8頁/共116頁感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物1、腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑三、病因第9頁/共116頁病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。

輪狀病毒諾沃克病毒腸道病毒等（包括柯薩奇病毒、?？刹《灸c、腸道腺病毒）。第10頁/共116頁細(xì)菌：致腹瀉大腸埃希菌

致病性大腸埃希菌產(chǎn)毒性大腸埃希菌侵襲性大腸埃希菌出血性大腸埃希菌第11頁/共116頁空腸彎曲菌耶爾森菌其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等第12頁/共116頁真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，嬰兒以白色念珠菌性腸炎多見。原蟲：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲第13頁/共116頁2、腸道外感染：(癥狀性腹瀉）

肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。3、抗生素相關(guān)性腹瀉第14頁/共116頁一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。15第15頁/共116頁飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。4.非感染性因素：第16頁/共116頁氣候因素：冷--腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱--消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。第17頁/共116頁四、發(fā)病機(jī)制和病理生理不同病因引起腹瀉的機(jī)制不同，可通過以下幾種機(jī)制共同致病滲透性腹瀉--腸腔內(nèi)存在大量不能吸收具有滲透活性的物質(zhì)分泌性腹瀉--腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出性腹瀉--炎癥所致的液體的大量滲出腸道功能異常性腹瀉--腸道運(yùn)動(dòng)功能異常

臨床上腹瀉是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的第18頁/共116頁（一）非感染因素第19頁/共116頁食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道

胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖

內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗

有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類

腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀

肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)理第20頁/共116頁（二）感染因素

1.細(xì)菌性腸炎：主要通過細(xì)菌產(chǎn)生毒素作用及細(xì)菌侵襲性作用為主要發(fā)病機(jī)制。第21頁/共116頁產(chǎn)毒性大腸桿菌

附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素

Labiletoxin,LT

耐熱腸毒素

stabletoxin,ST

腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶

細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌

腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度

大量水樣腹瀉

激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)理——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例第22頁/共116頁

侵襲性細(xì)菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制第23頁/共116頁2.病毒性腸炎第24頁/共116頁病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降Na-GS偶聯(lián)載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖、鈉吸收障礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理

第25頁/共116頁按病程分類：急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月國外學(xué)者亦有將病程持續(xù)2周以上的腹瀉統(tǒng)稱為慢性腹瀉，或難治性腹瀉。

按病情分類：輕型腹瀉重型腹瀉26五、臨床表現(xiàn)第26頁/共116頁輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。

消化道癥狀：大便每天10次以下，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無。第27頁/共116頁消化道癥狀腹瀉嘔吐腹痛重型腹瀉腹瀉加重，大便每天10次以上，有時(shí)可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身感染中毒癥狀

發(fā)熱、精神煩躁

萎靡、嗜睡、驚厥昏迷、休克第28頁/共116頁

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂脫水代謝性酸中毒低鉀血癥、低鈣血癥第29頁/共116頁由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。

按脫水程度分：輕、中、重度脫水由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。

按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水脫水Dehydration第30頁/共116頁嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）第31頁/共116頁第32頁/共116頁第33頁/共116頁第34頁/共116頁第35頁/共116頁眼窩凹陷、眼裂不能閉合：第36頁/共116頁口唇干燥、皸裂第37頁/共116頁脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少

無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克第38頁/共116頁根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：IsotonicDehydration臨床最多見

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na：130～150mmol/L。

特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。1第39頁/共116頁

低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；外內(nèi)滲透壓低腦細(xì)胞水腫

2第40頁/共116頁細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿第41頁/共116頁高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；外內(nèi)腦細(xì)胞脫水滲透壓高3第42頁/共116頁細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

第43頁/共116頁不同性質(zhì)脫水的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水血鈉<130mmol/L130~150mmol/L>150mmol/L精神極度萎靡萎靡煩躁興奮、激惹、昏迷口渴早期不明顯一般早期、煩渴（嗆水）尿量早期不減少減少早期明顯減少皮膚濕冷、彈性極差干燥、彈性差干燥、彈性正常循環(huán)早衰竭、嚴(yán)重重癥有衰竭一般不衰竭第44頁/共116頁代謝性酸中毒：

原因：

吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積代謝性酸中毒MetabolicAcidosis第45頁/共116頁

正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20

分度：第46頁/共116頁輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐

臨床特點(diǎn)

代謝性酸中毒第47頁/共116頁

Hypokalcemia

血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L

原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀低鉀血癥第48頁/共116頁

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥：第49頁/共116頁低鉀血癥：

臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹第50頁/共116頁平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降堿中毒第51頁/共116頁正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒低鈣和低鎂血癥第52頁/共116頁低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多低鎂血癥一般在低鈉、低鉀及低鈣糾正后出現(xiàn)第53頁/共116頁低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。第54頁/共116頁幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)第55頁/共116頁秋冬寒冷季節(jié)多見6~24月小嬰兒，起病急伴發(fā)熱、上感癥狀、嘔吐常先于腹瀉大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣全身感染中毒癥狀較輕多為等滲性脫水、伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂自限性疾病，病程3～8天鏡檢少白細(xì)胞，可檢測出病毒抗原

滲透性腹瀉分泌性腹瀉輪狀病毒腸炎第56頁/共116頁多發(fā)于夏季起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀大便：水樣或蛋花樣，混有粘液，鏡檢無白細(xì)胞；多無發(fā)熱，常有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；自限性疾病，自然病程3-7天分泌性腹瀉產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎第57頁/共116頁多發(fā)于夏季急性起病，伴有高熱大便：頻繁，呈粘液膿血狀，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重可有嚴(yán)重中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。大便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌滲出性腹瀉侵襲性細(xì)菌引起的腸炎第58頁/共116頁多為白色念珠菌所致2歲以下嬰兒多見常并發(fā)于其它感染，營養(yǎng)不良或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)病程遷延，常伴鵝口瘡大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。真菌性腸炎第59頁/共116頁

急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。

人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高

尋找原因尤為重要：遷延性腹瀉和慢性腹瀉第60頁/共116頁全身性及系統(tǒng)性疾?。好庖呷毕?，炎癥性腸病，腫瘤，內(nèi)分泌疾病，遺傳代謝性疾病等。菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良第61頁/共116頁營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)營養(yǎng)不良腹瀉第62頁/共116頁如果腹瀉+營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的：

4倍第63頁/共116頁診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂六、診斷第64頁/共116頁臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：第65頁/共116頁

(1)血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高提示細(xì)菌感染。(2)大便檢查大便有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞者，可見于侵襲性大腸桿菌感染等。必要時(shí)作大便培養(yǎng)，并作藥敏試驗(yàn)或作病毒學(xué)檢查（病毒分離、病毒抗體檢測）。(3)生化檢查應(yīng)測定血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?4)血、大便培養(yǎng)

對細(xì)菌性腸炎有診斷意義。第66頁/共116頁多見于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型生理性腹瀉七、鑒別診斷第67頁/共116頁流行病學(xué)特點(diǎn)便次多量少，膿血便，里急后重鏡檢膿細(xì)胞，紅細(xì)胞便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長細(xì)菌性痢疾第68頁/共116頁高熱，中毒癥狀重，腹痛、腹脹，頻繁嘔吐病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣腹部X光：小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬腸壁積氣

急性壞死性小腸炎第69頁/共116頁原則：調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥70八、治療第70頁/共116頁不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，盡快恢復(fù)母乳，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間人工喂養(yǎng)兒，恢復(fù)原來已經(jīng)熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適應(yīng)的易消化飲食病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類，淀粉類，去乳糖配方奶粉飲食療法目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生第71頁/共116頁糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡合理的液體療法是降低病死率的關(guān)鍵。第72頁/共116頁液體療法途徑：口服靜脈第73頁/共116頁口服補(bǔ)液

適應(yīng)癥：1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒，無腹脹。2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。

相對禁忌癥:1.中重度脫水或嘔吐劇烈者2.休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3.新生兒。第74頁/共116頁選擇:口服補(bǔ)液鹽

(WHO2002年推薦的低滲透壓ORS配方）方法：輕度:50ml/kg

中度:80~100ml/kg 8-12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次

每次大便后給10ml/kg

12-16小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液（需稀釋一倍后用）第75頁/共116頁

口服補(bǔ)液鹽（ORS）1967年ORS成分:NaCl3.5g碳酸氫鈉2.5g

KCl1.5g葡萄糖20.0g1984年改為:NaCl3.5g枸櫞酸鈉2.9g

KCl1.5g葡萄糖20.0g2002年推薦:NaCl2.6g枸櫞酸鈉2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g加水到1000ml電解質(zhì)濃度為：Na+75mmol/L，K+20mmol/LC1-65mmol/L，枸櫞酸根10mmol/L，葡萄75mmol/L總滲透壓為245mOsm/L(170mOsm/L---1/2張)應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。1967年成分:NaCl3.5g碳酸氫鈉2.5g

KCl1.5g葡萄糖20.0g1984年改為:NaCl3.5g枸櫞酸鈉2.9g

KCl1.5g葡萄糖20.0g2002年推薦:NaCl2.6g枸櫞酸鈉2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g第76頁/共116頁注意事項(xiàng)：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中枸櫞酸根10mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+75mmol/L。有明顯腹脹、休克、心腎功能不全或其它并發(fā)者不用口服補(bǔ)液，或應(yīng)用過程嘔吐頻繁、腹瀉增多，脫水加重應(yīng)改為靜脈補(bǔ)液

第77頁/共116頁靜脈補(bǔ)液適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。三定(定量、定性、定速);三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(bǔ)(見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣)。三觀察:

尿量(3～4小時(shí)增多)

酸中毒(6～12小時(shí)糾正)

皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù))第78頁/共116頁液體療法時(shí)常用的溶液（一）非電解質(zhì)液1，5%GS（278mosm/L）

2，10%GS（556mosm/L）體內(nèi)代謝

GS——CO2+H2O+能量

故葡萄糖溶液在液體療法中看作無張力液體

“水”

第79頁/共116頁（二）

電解質(zhì)溶液等張液0.9%氯化鈉

(NS)308mosm/L1.87%NaL334mosm/L1.4%NaHCO3334mosm/L高張液

5%碳酸氫鈉（1190mosm/L）3.5張堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.7倍的1.4%溶液為等滲液；

11.2%NaL

（2000mosm/L）6張堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋6倍的1.87%NaL(1/6M)溶液為等滲液；10%KCl

（2684mosm/L）8.9張配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥

10%NaCI

（3419mosm/L）11張配制成混合溶液，稀釋11倍的0.9%(NS)溶液為等滲液；第80頁/共116頁常用混合液組成成分───────────────────────────

種類5~10%GSN.S1.4%SB或最終張力適應(yīng)癥

1.87%乳酸鈉（張）─────────────────────────────—

2:1液211擴(kuò)容用

4:3:2液3422/3低滲性脫水

3:2:1液3211/2等滲性脫水

6:2:1液6211/3高滲性脫水

1:1液111/2等滲性脫水

1:2液211/3高滲性脫水

1:4液

411/5生理需要

─────────────────────────第81頁/共116頁第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液方案一定量補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml/kg)輕度脫水30~5010~4060~8090~120中度脫水50~10010~4060~80120~150重度脫水100~12010~4060~80150~180

第82頁/共116頁液體總量累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液發(fā)病至開始治療前已經(jīng)損失的水和電解質(zhì)的總量治療中繼續(xù)丟失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)第83頁/共116頁二定性脫水種類累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）低滲性脫水2/3張含鈉液4:3:21/3～1/5張含鈉液等滲性脫水1/2張含鈉液2:3:11/3～1/5張含鈉液高滲性脫水1/3～1/5張含鈉液1/3～1/5張含鈉液第84頁/共116頁三定速總量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）24h8～12h12～16h8～10ml/kg/h5ml/kg/h第85頁/共116頁四休克擴(kuò)容，定量、定性、定速擴(kuò)容量溶液名稱速度20ml/kg2:1或生理鹽水30～60min注：總量不超過300ml第86頁/共116頁補(bǔ)充累計(jì)損失

累計(jì)損失：

定量定性定速度糾酸補(bǔ)鉀/補(bǔ)鈣

第87頁/共116頁累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量（補(bǔ)多少？）

輕度：30~50ml/kg

中度：50~100ml/kg

重度：

100~120ml/kg根據(jù)脫水程度確定補(bǔ)液量第88頁/共116頁

累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量（補(bǔ)多少？）

輕度：30~50ml/kg

中度：50~100ml/kg

重度：100~120ml/kg確定補(bǔ)液成分（補(bǔ)什么？）低滲脫水：2/3張等滲脫水：1/2張高滲脫水：1/3～1/5張根據(jù)脫水性質(zhì)確定補(bǔ)液張力

第89頁/共116頁

累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量

（補(bǔ)多少？）確定補(bǔ)液成分（補(bǔ)什么？）

輕度：30~50ml/kg

中度：50~100ml/kg

重度：100~120ml/kg低滲脫水：2/3張等滲脫水：1/2張高滲脫水：1/3～1/5張確定補(bǔ)液速度（補(bǔ)多快？）原則：先快后慢重癥：先擴(kuò)容20ml/kg

于30～60分鐘內(nèi)其余：8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完8～10ml/kg/h第90頁/共116頁輕、中度酸中毒已用

2:1或2:3:1液者一般無須另行糾正，重度酸中毒需另補(bǔ)堿

去除病因補(bǔ)充堿性物質(zhì)：PH<7.3無條件檢測血?dú)?，可暫按提高血漿HCO3-5mmol/L計(jì)算給5%SB5ml/kg或1.4%SB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L

簡易計(jì)算公式5%NaHCO3ml=-BE0.5體重(kg)

先給半量之后，可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)

糾正酸中毒第91頁/共116頁

補(bǔ)氯化鉀

輕度低鉀血癥：150~300mg/（kg·d）

10%KCl1.5~3ml/（kg·d）

嚴(yán)重低鉀血癥：300~450mg/（kg·d）

10%KCl3~4.5ml/kg.d方法輕度：10％KCl溶液口服。重度：靜脈補(bǔ)鉀，或同時(shí)口服補(bǔ)鉀

糾正低鉀第92頁/共116頁原則：見尿補(bǔ)鉀（或治療前6h排過尿者）；

KCl靜滴濃度<=0.3%;

禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！

補(bǔ)鉀不宜過快，一般靜滴>6~8h;

補(bǔ)鉀療程一般4～6天，重者大10余天第93頁/共116頁出現(xiàn)抽搐：

10%CalciumGluconate(5~10ml)+10%Glucose10mlIV

注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！抽搐無好轉(zhuǎn)：25%Mg.Sulfas0.1-0.2ml/kg.次

深部

IM鈣、鎂補(bǔ)充第94頁/共116頁

繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液速度按每日約10～40ml/Kg(30ml/Kg)一般按1/3～1/2張含鈉液補(bǔ)給與生理需要一起在累積損失補(bǔ)完后，12～16h內(nèi)均勻補(bǔ)5ml/Kg.h原則：丟多少，補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)輕癥或無嘔吐者，可口服補(bǔ)液第95頁/共116頁生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液速度一般按1/4～1/5張含鈉液補(bǔ)給約為60～80ml/Kg.d包括口服與繼續(xù)損失量一起在12～16h內(nèi)勻速滴入5ml/Kg.h生理需要應(yīng)盡量口服，不足部分靜脈補(bǔ)充第96頁/共116頁重度脫水時(shí)的靜脈補(bǔ)液20ml/kg2:1等張含鈉液或生理鹽水情況改善低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水2/3張含鈉液1/2~2/3張含鈉液1/3張含鈉液補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量用1/3~1/2張含鈉液第一階段：改善循環(huán)（擴(kuò)容）0.5～1小時(shí)第二階段：繼續(xù)糾正累計(jì)損失8～12小時(shí)第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段，12～16小時(shí)

第97頁/共116頁實(shí)例9Kg患兒腹瀉，出現(xiàn)重度脫水伴循環(huán)障礙，輔助檢查：血鈉135mmol/L,血鉀3.2mmol/L，-BE20

請計(jì)算第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液方案

第98頁/共116頁累積損失量（擴(kuò)容）定量：20ml×9=180ml定性：2：1等張液具體：NS120ml1.4%SB60ml(10%NaCl=11ml5%SB=17ml5%GS=150ml)定速度：30-60分鐘

第99頁/共116頁剩余累積損失量定量:總量100ml×9=900ml，減擴(kuò)容=720ml定性：1/2張3：2：1液具體：5%GS360ml5%GS660mlNS240ml→10%NaCl22ml1.4SB120ml5%SB34ml定速度：8-12小時(shí)第100頁/共116頁繼續(xù)丟失量（丟多少補(bǔ)多少）定量:30ml×9=270ml定性：1/3張-1/2張6：2：1液具體:5%GS180ml(6×30)5%GS255mlNS60ml(2×30