沐舒坦-圍術(shù)期肺保護(hù)策略-模版

肺臟是體內(nèi)唯一一個(gè)接受全部心輸出血量的器官，肺受到內(nèi)、外源刺激最多，易產(chǎn)生損傷，故對(duì)圍手術(shù)期肺損傷的預(yù)防、治療尤為重要。關(guān)于圍手術(shù)期肺損傷可以發(fā)生在圍手術(shù)期的任何階段：麻醉誘導(dǎo)、維持、體外循環(huán)、手術(shù)及術(shù)后。在臨床實(shí)際中，尤以手術(shù)后肺部并發(fā)癥最為常見(jiàn)。前沿1第一頁(yè)，共67頁(yè)。圍手術(shù)期常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略沐舒坦在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用目錄2第二頁(yè)，共67頁(yè)。圍手術(shù)期常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥

肺不張和肺炎低氧血癥急性呼吸窘迫綜合癥支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭基礎(chǔ)慢性肺病加重3第三頁(yè)，共67頁(yè)。16%15%2%2%35%0%5%10%15%20%25%30%35%40%肺炎支氣管炎肺不張PETotal上腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥其發(fā)病率高達(dá)35%。術(shù)后肺部并發(fā)癥非常常見(jiàn)KocabasARespirtryMed,1996,90(1):25-334第四頁(yè)，共67頁(yè)。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)后肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥一樣或更常見(jiàn)。術(shù)后肺部并發(fā)癥導(dǎo)致住院時(shí)間平均延長(zhǎng)1－2周。手術(shù)后肺炎通常為醫(yī)院獲得性肺炎，病死率高達(dá)10-30%。圍手術(shù)期肺保護(hù)管理刻不容緩SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.黎沾良等,中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(3):144-1455第五頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素：

吸煙、健康狀況、COPD、年齡、肥胖….手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素：手術(shù)部位、麻醉類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后止痛不完善….6第六頁(yè)，共67頁(yè)?；颊呦嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素吸煙COPD年齡肥胖其它因素

纖毛擺動(dòng)功能紊亂分泌物增加吸煙者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是非吸煙者的2-6氣流阻塞性氣道高反應(yīng)肺順應(yīng)性下降、氣道阻力增加肺通氣和換氣功能減退腹內(nèi)脂肪多，膈肌抬高低氧血癥和高碳酸血哮喘長(zhǎng)期臥床病人健康狀況7第七頁(yè)，共67頁(yè)。

肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脈旁路手術(shù)患者即使在無(wú)慢性肺疾病的患者中，吸煙也增加肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)。8第八頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)前戒煙8周以上顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)n=200,行冠脈旁路手術(shù)患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.9第九頁(yè)，共67頁(yè)?？傮w健康狀況Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)不僅可以預(yù)測(cè)心臟并發(fā)癥，還可以預(yù)測(cè)肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)ASA分級(jí)為肺部并發(fā)癥的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子運(yùn)動(dòng)能力也可以預(yù)測(cè)肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.10第十頁(yè)，共67頁(yè)。ASA分級(jí)為術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因素肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=1.76301例外科手術(shù)患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-2211第十一頁(yè)，共67頁(yè)。COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)明顯升高肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=4.7KroenkeK,etal.Chest.1993;104:1445-51.胸部或腹部大手術(shù)患者12第十二頁(yè)，共67頁(yè)。COPD并非為任何胸外科手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)增加2.7～4.7倍。手術(shù)離橫膈越遠(yuǎn)，肺部并發(fā)癥發(fā)生率越低。對(duì)于癥狀和氣流受限以及運(yùn)動(dòng)耐量等未得到有效改善的COPD患者應(yīng)在術(shù)前給予積極的治療擇期手術(shù)的患者如果COPD發(fā)生急性加重，應(yīng)該延期手術(shù)COPD的治療方案與未進(jìn)行手術(shù)的患者相同COPDSmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.13第十三頁(yè)，共67頁(yè)。手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素1，手術(shù)部位：手術(shù)切口愈靠近橫膈，術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性愈大。2，手術(shù)時(shí)間：超過(guò)3小時(shí)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增大。3，麻醉方式：全麻及其麻醉用藥可使膈肌和胸廓松弛，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。4，手術(shù)方式與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比，小切口微創(chuàng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)發(fā)生相應(yīng)降低。5，神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用等6，術(shù)后治療14第十四頁(yè)，共67頁(yè)。肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(%)PedersenT,etal.ActaAnaesthesiolScand.1990;34:144-55.胸部和上腹部手術(shù)為最主要的手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素15第十五頁(yè)，共67頁(yè)。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(%)13~33%0.3~0.4%SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.16第十六頁(yè)，共67頁(yè)。全麻術(shù)后院內(nèi)感染構(gòu)成比《氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素研究》中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002年第12卷第1期17第十七頁(yè)，共67頁(yè)。

全麻對(duì)肺功能的影響更大《上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響》中華麻醉學(xué)雜志1994年2月第14卷第1期18第十八頁(yè)，共67頁(yè)。其它手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.危險(xiǎn)因素手術(shù)類型肺部并發(fā)癥（%）RR（未經(jīng)校正）有危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素手術(shù)持續(xù)>3h未指定10-533-151.6-5.2胸部或腹部40113.6全麻未指定8-190-171.2-胸、腹或血管28-3211-122.2-3.0術(shù)中給予肌松藥（泮庫(kù)溴銨）未指定1753.219第十九頁(yè)，共67頁(yè)。內(nèi)容提要圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略術(shù)前肺功能的評(píng)估圍手術(shù)期肺保護(hù)的措施20第二十頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)前的臨床評(píng)估認(rèn)真的病史詢問(wèn)

（運(yùn)動(dòng)耐受不良、慢性咳嗽或無(wú)法解釋的呼吸困難）體格檢查

（呼吸音降低、喘息、干性羅音、呼氣相延長(zhǎng)…）肺功能測(cè)試21第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)前肺功能的測(cè)試術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肺功能測(cè)試的價(jià)值臨床研究對(duì)肺活量的預(yù)測(cè)價(jià)值結(jié)果不一對(duì)于行胸部或上腹部手術(shù)的患者和有咳嗽、呼吸困難或運(yùn)動(dòng)耐受不佳，并在病史和體格檢查后仍無(wú)法解釋的患者可考慮進(jìn)行肺活量檢查SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.22第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。高危病人的肺功能狀態(tài)功能項(xiàng)目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<2.0/L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動(dòng)脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲(chǔ)備登樓試驗(yàn)一次<3層負(fù)荷后血?dú)釩O2潴留或PO2下降

術(shù)前肺功能評(píng)估23第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。圍手術(shù)期肺保護(hù)措施保護(hù)措施要從術(shù)前開(kāi)始，貫穿于術(shù)中和術(shù)后目標(biāo):維護(hù)肺功能，讓病人安度圍手術(shù)期24第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)前措施改善原有肺部疾病不良狀況術(shù)前至少戒煙2周以上凈化呼吸道-祛痰藥：沐舒坦（口服、靜推、霧化吸入）-

支氣管擴(kuò)張劑25第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)前措施功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球予營(yíng)養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，防止術(shù)中、術(shù)后肺水過(guò)多已有ALI者應(yīng)行機(jī)械通氣，為手術(shù)創(chuàng)造條件26第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)中措施縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間選用對(duì)腹肌強(qiáng)度影響小、術(shù)后疼痛輕的切口（如橫切口）和簡(jiǎn)潔實(shí)用的術(shù)式采用對(duì)肺功能損害小的麻醉方法和藥物正確掌握輸液量，防止補(bǔ)液過(guò)多27第二十七頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)中措施細(xì)心處理負(fù)靜脈壓，謹(jǐn)防空氣栓塞需長(zhǎng)期留置胃管減壓者，宜改作胃造口，以免影響咳嗽、咳痰。處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪栓塞術(shù)后肺部感染可能性較大者，腹部切口應(yīng)減張縫合，以防裂開(kāi)

28第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)后措施取半臥位，盡早翻身，避免長(zhǎng)期仰臥不動(dòng)吸氧霧化DBEX激勵(lì)性肺活量計(jì)機(jī)械通氣29第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的作用臨床五大作用機(jī)制沐舒坦減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床研究?jī)?nèi)容提要30第三十頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦獨(dú)特的五大作用機(jī)制1調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌2增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)促進(jìn)纖毛上皮再生、恢復(fù)纖毛正常功能，加速粘膜纖毛的運(yùn)動(dòng)選擇性抑制氣道內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)Na+的吸收增加氣道表面水含量增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖加強(qiáng)水分的結(jié)合

31第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。粘液-纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)粘液-纖毛系統(tǒng)將呼吸道內(nèi)吸入的微?；蚱渌镔|(zhì),由下呼吸道靠纖毛的波浪運(yùn)動(dòng)推向上呼吸道,由咳嗽動(dòng)作排出。32第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。粘液-纖毛系統(tǒng)受損使粘液-纖毛系統(tǒng)的凈化作用受到影響的手術(shù)因素失水氣道干燥粘液分泌過(guò)多麻醉劑阿托品吸煙

《沐舒坦對(duì)危重患者肺功能的保護(hù)》中華急救醫(yī)學(xué)2001年1月第21卷第1期33第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦活化粘液-纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)

沐舒坦促進(jìn)受損纖毛恢復(fù)正常功能加速粘膜纖毛的運(yùn)動(dòng)沐舒坦活化粘液-纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)，從而維護(hù)呼吸道的自凈機(jī)制。34第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦獨(dú)特的作用機(jī)制3

刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì)能產(chǎn)生顯著表面活性物質(zhì)合成增加作用沐舒坦劑量要高于產(chǎn)生支氣管粘膜效應(yīng)的劑量刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，其效果與皮質(zhì)激素相當(dāng)，可減少圍術(shù)期肺不張的發(fā)生35第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。吸入麻醉藥物缺氧、酸中毒肺充血、肺不張、肺水腫肺表面活性物質(zhì)缺乏肺泡穩(wěn)定性減弱肺順應(yīng)性下降術(shù)中肺機(jī)械性損傷體外循環(huán)

ARDS、IRDS等影響因素《當(dāng)代麻醉學(xué)》36第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。

4

提高抗生素在肺組織的濃度增加抗生素療效增加支氣管肺組織局部的抗生素濃度,減少感染的發(fā)生37第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。

沐舒坦通過(guò)雙重作用 -抑制磷脂酶A2 -活化乙酰轉(zhuǎn)移酶 來(lái)減少游離的花生四烯酸

的釋放.

抗炎及抗氧化特性沐舒坦抑制支氣管上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)5

38第三十八頁(yè)，共67頁(yè)。劑量依賴性通常劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用加大劑量使其血藥濃度達(dá)到一定數(shù)值后，即發(fā)揮出特殊效能從分子水平全面產(chǎn)生抗炎、抗氧化及促進(jìn)表面活性物質(zhì)生成，并具有明顯的劑量依賴性《大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進(jìn)展》國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)2003年第23卷第2期39第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦在圍手術(shù)期的應(yīng)用

1，沐舒坦圍手術(shù)期減少術(shù)后肺部并發(fā)癥臨床驗(yàn)證沐舒坦在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用沐舒坦在腹部手術(shù)中的應(yīng)用2，沐舒坦與抗菌素協(xié)同作用，幫助控制肺部感染40第四十頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦防治胸外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥患者

40例患有胸部疾?。ǚ伟?、錯(cuò)構(gòu)瘤、胸膜間皮瘤、肺大皰、肺氣腫）的住院患者給藥方案

－沐舒坦：1g/d緩慢靜脈滴注，連續(xù)滴注9天（手術(shù)前3天，手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)后5天）

－安慰劑：接受相同劑量的生理鹽水和胸外科的常規(guī)治療方案RomaniniBM,etal.IntJClinPharmacolRes,1986,6:123-127

41第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。主要結(jié)果（1）沐舒坦迅速、有效恢復(fù)術(shù)后肺泡表面張力表面張力42第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。主要結(jié)果（2）沐舒坦提高血氧，降低低氧血癥的發(fā)生43第四十三頁(yè)，共67頁(yè)。結(jié)論沐舒坦能刺激肺泡表面活性物質(zhì)的生成，可預(yù)防胸部手術(shù)后肺不張。沐舒坦能提高血氧，減少低氧血癥的發(fā)生率。沐舒坦能明顯降低病理性再擴(kuò)張的發(fā)生及嚴(yán)重程度。沐舒坦能改善胸部手術(shù)后患者的臨床癥狀，比如減少咳嗽、促進(jìn)排痰有效減少肺部并發(fā)癥44第四十四頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦在普胸手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

普胸?fù)衿谑中g(shù)患者共808例沐舒坦組(387例)按病情不同給藥方法分為兩種對(duì)照組（421例）：未使用沐舒坦。45第四十五頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦給藥方法年齡較輕（<60歲）肺功能基本正?；騼H輕度損害年齡較大（≥60歲）肺功能中重度損害COPD，體質(zhì)差長(zhǎng)期吸煙者術(shù)后給沐舒坦30mg靜脈滴注每天3次，連續(xù)5天術(shù)后繼續(xù)霧化吸入加沐舒坦30-60mg靜脈滴注，每天3次入院后，即給予沐舒坦30mg口服或靜脈滴注術(shù)前3天，開(kāi)始沐舒坦霧化吸入，中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期46第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。結(jié)果1肺部感染P=0.020肺不張P=0.034中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期47第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。結(jié)果2天平均住院天數(shù)P<0.05住院死亡P>0.05中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期48第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。小結(jié)----胸外科手術(shù)的應(yīng)用沐舒坦可有效降低普通胸外科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺部感染、肺不張）的發(fā)生減少患者術(shù)后住院時(shí)間。49第四十九頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦預(yù)防上腹部手術(shù)后的肺部并發(fā)癥

（意大利雙盲對(duì)照多中心臨床研究）患者

－意大利13個(gè)普外中心接受上腹部手術(shù)的252例穩(wěn)定期

COPD患者方法

－隨機(jī)接受沐舒坦1g/d，緩慢靜脈滴注，連續(xù)滴注6天

（手術(shù)前3天，手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)后2天），或安慰劑溶液

－比較兩組的肺部并發(fā)癥包括：臨床癥狀、X線、血?dú)夥?/p>

析等Fegiz.G,etal.Lung,1991,169:69-7650第五十頁(yè)，共67頁(yè)。結(jié)果（1）沐舒坦組肺不張發(fā)生率明顯低于安慰劑(P<0.05)沐舒坦組感染并發(fā)癥發(fā)生率有降低趨勢(shì)（8.8%vs12.4%）P<0.05肺不張發(fā)生率(%)51第五十一頁(yè)，共67頁(yè)。結(jié)果（2）術(shù)后沐舒坦組PaO2下降幅度明顯低于安慰劑組（P<0.05）與安慰劑相比，P<0.05PaO252第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。結(jié)論(1)沐舒坦能刺激肺泡II型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，減少圍術(shù)期肺不張和動(dòng)脈低氧血癥的發(fā)生率沐舒坦對(duì)伴有COPD的上腹部手術(shù)患者的肺功能保護(hù)起到了積極的作用53第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。兩組患者的耐受性相似；可能與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)僅惡心癥狀多于對(duì)照組，并多見(jiàn)于輸注速度快于規(guī)定速度的患者；當(dāng)更準(zhǔn)確的限定輸注速度后，該不良反應(yīng)明顯降低結(jié)論(2)54第五十四頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦對(duì)慢性呼吸道疾病患者抗生素生物利用度的影響雙盲對(duì)照試驗(yàn)Fraschinietal

（意大利）CurrentTherapeuticResearch198855第五十五頁(yè)，共67頁(yè)。病人與方法

60例COPD患者，隨即分為三組，每組20例。第I組：阿莫西林500mgTid+沐舒坦30mgTid

或阿莫西林+安慰劑；第II組：紅霉素500mgTid+沐舒坦30mgTid

或紅霉素+安慰劑；第III組：頭孢呋辛500mgTid+沐舒坦30mgTid

或頭孢呋辛+安慰劑。

于治療后第1天和第7天測(cè)定血清中（服藥后1小時(shí)及8小時(shí)）及支氣管內(nèi)分泌物（服藥后4小時(shí)及8小時(shí)）生素濃度。CurrentTherapeuticResearch198856第五十六頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦組對(duì)比安慰劑組，抗生素濃度在支氣管分泌物中增加的百分率

第一天 第七天

4小時(shí) 8小時(shí) 4小時(shí) 8小時(shí)阿莫西林 45.1% 64.8% 34.2% 23.1%紅霉素23.6% 30.0% 28.4% 25.9%頭孢呋辛 54.8% 47.2% 65.5% 53.8%CurrentTherapeuticResearch1988沐舒坦增加多種抗生素在肺部的濃度57第五十七頁(yè)，共67頁(yè)。FabricePaganin(法國(guó))沐舒坦對(duì)COPD病人肺組織氧氟沙星濃度的影響B(tài)IOPHARMACEUTICS&DRUGDISPOSITION.Vol.16.393-401(1995)58第五十八頁(yè)，共67頁(yè)。試驗(yàn)組：氧氟沙星0.2Bid+沐舒坦30mgtid×10天。對(duì)照組：氧氟沙星0.2Bid×10天P<0.05P<0.05P>0.05P>0.05沐舒坦提高肺組織氧氟沙星的濃度BIOPHARMACEUTICS&DRUGDISPOSITION.Vol.16.393-401(1995)59第五十九頁(yè)，共67頁(yè)。沐舒坦對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦肺轉(zhuǎn)運(yùn)作用的臨床研究河南省人民醫(yī)院《中國(guó)新藥雜志》2003年第12卷第1期病例選擇:老年肺炎患者108例治療組:(54例)舒普深3.0g靜滴+沐舒坦