漂浮導(dǎo)管及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

帆的啟示……漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的由來(lái)第一頁(yè)，共47頁(yè)。

漂浮導(dǎo)管結(jié)構(gòu)示意圖S_G-19氣囊連接口CVP近端熱敏電阻氣囊遠(yuǎn)端PAPCVP熱敏電阻連接口近端連接口遠(yuǎn)端連接口第二頁(yè)，共47頁(yè)。A.QuadruplelumenPAcatheterB.氣囊C.橫斷面觀Balloonlumen熱敏電阻口RA近端PA遠(yuǎn)端氣囊端漂浮導(dǎo)管結(jié)構(gòu)示意圖第三頁(yè)，共47頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的

早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動(dòng)力學(xué)改變鑒別某些心衰病人的病因指導(dǎo)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測(cè)血氧飽和度進(jìn)行科研觀察第四頁(yè)，共47頁(yè)。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指征復(fù)雜的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測(cè)和處理第五頁(yè)，共47頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)壓力心輸出量及相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)混合靜脈血氧飽和度第六頁(yè)，共47頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)

右房壓（RAP）：

正常右房平均壓力2-6mmHg

超過(guò)10mmHg升高深吸氣時(shí)可降至-7mmHg

深呼氣時(shí)可升至+8mmHg影響因素：血容量靜脈血管張力右室功能注：1：a波，2：c波，3：v波第七頁(yè)，共47頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)右室壓（RVP）收縮壓：20-30mmHg

舒張壓：0-5mmHg

舒張末壓：2-6mmHg注：1：收縮壓，2：舒張壓第八頁(yè)，共47頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)肺動(dòng)脈壓（PAP）收縮壓：20~30mmHg

舒張末壓：8~12mmHg

平均壓：10~20mmHg注：1：收縮壓，2：舒張壓第九頁(yè)，共47頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP)：

反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力在沒(méi)有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP可用PAWP來(lái)估測(cè)LVEDP預(yù)測(cè)左心功能正常值：平均壓6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波第十頁(yè)，共47頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的壓力圖形右房－右室－肺動(dòng)脈－肺小動(dòng)脈連續(xù)壓力曲線第十一頁(yè)，共47頁(yè)。

靜脈（頸內(nèi)、鎖骨下、左貴要、股V）右心房右房壓(RAP)

右心室右室壓(RVP)通過(guò)靜脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓(PAP)檢測(cè)

肺動(dòng)脈分支肺楔壓(PWP)

肺毛細(xì)血管（肺泡）（心室舒張期）肺靜脈左心房左心室（LVEDP）※通過(guò)靜脈導(dǎo)管間接、安全測(cè)定LVEDP－幫助判斷心功能！原理第十二頁(yè)，共47頁(yè)。PARARVLVPVLA支氣管肺泡Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定：肺動(dòng)脈舒張壓＝左心室舒張末期壓（PAWP）（LVEDP）Swan-Ganz導(dǎo)管第十三頁(yè)，共47頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)心排血量（CO）：原理是通過(guò)漂浮導(dǎo)管在右心房上部一定的時(shí)間注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動(dòng)脈處，通過(guò)該處熱敏電阻監(jiān)測(cè)血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)。肺動(dòng)脈處的熱敏電阻所感應(yīng)的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線。通過(guò)公式計(jì)算出CO。

成人通常在近端孔向右房上部快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復(fù)注射1次。連續(xù)3次，取平均值。

正常值：6.0±2.0L/min第十四頁(yè)，共47頁(yè)。常見熱稀釋曲線第十五頁(yè)，共47頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管計(jì)算出的參數(shù)根據(jù)漂浮導(dǎo)管測(cè)得參數(shù)及患者身高、體重、心率、動(dòng)脈壓可計(jì)算下列參數(shù)

SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。第十六頁(yè)，共47頁(yè)。漂浮導(dǎo)管操作所需儀器設(shè)備儀器：具有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)功能和心排血量測(cè)定功能的監(jiān)測(cè)儀。導(dǎo)管：Swan-Ganz7F結(jié)構(gòu)：端孔：用于測(cè)量肺動(dòng)脈壓或PAWP30cm側(cè)孔：當(dāng)導(dǎo)管尖端位于肺動(dòng)脈時(shí)，此孔恰位于右心房。該腔用于注入冷指示劑以測(cè)CO。若連接壓力換能器可測(cè)右房壓。氣囊：7F充氣1.5ml。5F充氣0.8ml

熱敏電阻：位于尖端孔后2-3cm處。5腔者有另一30cm側(cè)孔光學(xué)纖維熱稀釋肺導(dǎo)管:可持續(xù)監(jiān)測(cè)Svo2。導(dǎo)管袖套第十七頁(yè)，共47頁(yè)。漂浮導(dǎo)管準(zhǔn)備

氣囊檢查。使用肝素鹽水或NS充滿導(dǎo)管。使心導(dǎo)管遠(yuǎn)端與持續(xù)沖洗器、換能器相聯(lián)通。第十八頁(yè)，共47頁(yè)。測(cè)壓裝置的準(zhǔn)備加壓輸液袋：使壓力袋壓力達(dá)300mmHg袋裝0.9%NS500mlml。沖洗管換能器換能器蓋壓力延長(zhǎng)管三通開關(guān)若干第十九頁(yè)，共47頁(yè)。測(cè)壓準(zhǔn)備連接好后啟動(dòng)快速?zèng)_洗器，以徹底清洗管道驅(qū)除換能器帽內(nèi)所有氣體，可轉(zhuǎn)動(dòng)換能器或輕叩換能器帽。零位校準(zhǔn)第二十頁(yè)，共47頁(yè)。心排血量測(cè)定物品

注射液溫度探頭熱敏電阻連線冰盒注射用冷溶液0.9%NS或5%GS注射器第二十一頁(yè)，共47頁(yè)。穿刺物品18號(hào)穿刺針8F鋼絲、擴(kuò)張管、鞘管尖刀、彎止血鉗縫針、縫線、持針器若作切開法。尚需眼科剪，鑷子等，靜切器械第二十二頁(yè)，共47頁(yè)。其它物品消毒敷料：治療巾、中單、大單、紗布、手術(shù)衣、手套。其它器械：巾鉗、彎盤、小碗、大托盤、剪刀。生理鹽水、局麻藥、肝素、搶救藥品。最好有X線透視設(shè)備，除顫器。第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。操作方法局部消毒、鋪巾、局麻切開法：一般取肘部靜脈，大隱靜脈，方法同一般靜脈切開法，因操作復(fù)雜，切口大，易感染，要結(jié)扎一根靜脈，故目前已少用。穿刺法：方法簡(jiǎn)便，幾乎無(wú)切口，可送部位多，不損壞血管。第二十四頁(yè)，共47頁(yè)。操作方法頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：成功率高，走行直，導(dǎo)管易于沿自然彎曲進(jìn)入右室、肺動(dòng)脈。易于長(zhǎng)期保留。缺點(diǎn)：病人需完全平臥，頭低位，心衰病人難以承受。并發(fā)癥：氣栓、靜脈炎、氣胸、誤穿頸動(dòng)脈。第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。操作方法鎖骨下靜脈：優(yōu)點(diǎn)：走行易于沿自然彎曲進(jìn)入右室、肺動(dòng)脈。易于長(zhǎng)期保留。缺點(diǎn)：成功率稍低，穿刺技術(shù)要求高，病人需完全平臥。并發(fā)癥：較多，有血腫，氣栓、靜脈炎、氣胸、誤穿鎖骨下動(dòng)脈等。第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。操作方法股靜脈：優(yōu)點(diǎn)：成功率高，技術(shù)要求不高，病人可取頭高位缺點(diǎn)：進(jìn)入右室、肺動(dòng)脈較困難。并發(fā)癥：很少，誤穿股動(dòng)脈，血腫。第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。操作方法穿刺成功后沿穿刺針?biāo)腿脘摻z拔出穿刺針在穿刺點(diǎn)用尖刀開一小口，用彎鉗擴(kuò)張皮下組織。沿鋼絲進(jìn)入擴(kuò)張管和鞘管。若為帶側(cè)臂鞘管，可拔出擴(kuò)張管和鋼絲處理側(cè)臂。第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。操作方法進(jìn)管方法盲目送管法:將導(dǎo)管黃色末端與測(cè)壓裝置相聯(lián)，邊看壓力邊進(jìn)管。進(jìn)入右房時(shí)，導(dǎo)管深度（一般成人）

肘前靜脈40-50cm頸靜脈15-20cm鎖骨下靜脈10-15cm股靜脈30cm第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。操作方法進(jìn)管方法盲目送管法: 確信進(jìn)入右房后，將氣囊充氣，繼續(xù)送管。 出現(xiàn)右室壓力圖形時(shí)，要嚴(yán)密觀察心電圖上有無(wú)室性心律失常。 當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)右室后再推進(jìn)大約15cm仍未出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力圖形，應(yīng)緩慢退出導(dǎo)管至右心房，然后重新推進(jìn)。在氣囊保持充氣情況下，出現(xiàn)PAWP圖形時(shí)，說(shuō)明氣囊已嵌頓了某一中等大小肺動(dòng)脈。故導(dǎo)管不應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)。 將氣囊放氣，壓力圖形變?yōu)镻AP。理想位置應(yīng)是打入全部1.5ml氣體后獲得滿意PAWP圖形。第三十頁(yè)，共47頁(yè)。操作方法進(jìn)管方法X線引導(dǎo)法： 可不連接測(cè)壓裝置，一直將管尖送入左或右肺動(dòng)脈第一分支。 未打氣時(shí)，導(dǎo)管隨心搏跳動(dòng)，氣囊充氣后導(dǎo)管向前進(jìn)，并且因嵌入肺動(dòng)脈而不再跳動(dòng)。 連接測(cè)壓裝置，按前述方法核實(shí)壓力情況。

第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。完成的儀器和導(dǎo)管連接第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。插入CO測(cè)量模塊(M1012A)將CO接口電纜(M1642A)插入M1012A將Swan-Ganz導(dǎo)管的三個(gè)端口連于M1642A進(jìn)入CO設(shè)定窗口,輸入計(jì)算常數(shù)進(jìn)入CO測(cè)量工作窗口4-5秒內(nèi)注入冰水(10ml)重復(fù)測(cè)量3-4次編輯心輸出量進(jìn)入血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算窗口第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。第三十五頁(yè)，共47頁(yè)。血液動(dòng)力學(xué)計(jì)算自動(dòng)獲取/輸入?yún)?shù)：C.O CARDIACOUTPUT 心輸出量HR HEARTRATE 心率ABPS ARTERYBLOODPRESSURE(SYSTOLIC) 動(dòng)脈壓(收縮壓)ABPD ARTERYBLLODPRESSURE(DIASTOLIC) 動(dòng)脈壓(舒張壓)ABPM ARTERYBLLODPRESSURE(MEAN) 動(dòng)脈壓(平均壓)PAPS PULMONARYARTERYPRESSURE(SYSTOLIC肺動(dòng)脈壓(收縮壓)PAPD PULMONARYARTERYPRESSURE(DIASTOLIC)肺動(dòng)脈壓(舒張壓)PAPS PULMONARYARTERYPRESSURE(MEAN) 肺動(dòng)脈壓(平均壓)PAWP PULMONARYARTERYWEDGEPRESSURE 肺楔壓CVPM CENTRALVENOUSPRESSURE(MEAN) 中心靜脈壓(平均壓)HEIGHT 身高WEIGHT 體重 第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。輸出參數(shù)：SV STROKEVOLUME 每搏量SVR SYSTEMICVASCULARRESISTANCE 外周阻力PVR PULMONARYVASCULARRESISTANCE 肺周阻力LCW LEFTCARDIACWORK 左心做功LVSW LEFTVENTRICULARSTROKEWORK 左室每搏做功RCW RIGHTCARDIACWORK 右心做功RVSW RIGHTVENTRICULARSTROKEWORK 右室每搏做功BSA(B) BODYSURFACEAREA 體表面積 C.I CARDIACOUTPUTINDEX 心臟指數(shù)SI STROKEVOLUME 每搏量SVRI SYSTEMICVASCULARRESISTANCE 外周阻力指數(shù)PVRI PULMONARYVASCULARRESISTANCE 肺周阻力指數(shù)LCWI LEFTCARDIACWORKINDEX 左心做功指數(shù)LVSWILEFTVENTRICULARSTROKEWORKINDEX 左室每搏做功指數(shù)第三十七頁(yè)，共47頁(yè)。送管時(shí)的注意事項(xiàng)操作不可過(guò)猛導(dǎo)管在體內(nèi)停留時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)變軟，可打入5%冷葡萄糖溶液，使其變硬氣囊充氣不可太快，遇有阻力時(shí)不能強(qiáng)行打氣盲目進(jìn)管時(shí)，若進(jìn)入右室后再進(jìn)管15cm以上仍為RVP，說(shuō)明導(dǎo)管在右室內(nèi)打圈，要撤回右房重新進(jìn)入在心排血量低，右房右室擴(kuò)大有三尖瓣反流時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈可能有困難，囑病人深吸氣，右側(cè)臥位等方法進(jìn)入送管過(guò)程中應(yīng)持續(xù)沖洗導(dǎo)管如疑有心內(nèi)分流，應(yīng)選用CO2充盈氣囊，以避免氣囊萬(wàn)一破裂時(shí)而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。長(zhǎng)期保留導(dǎo)管的注意事項(xiàng)導(dǎo)管移位皮膚固定處松脫，一般向后退出。導(dǎo)管在體內(nèi)的彎曲部位變直，一般管尖向前進(jìn)。預(yù)防感染預(yù)防管腔堵塞：導(dǎo)管腔內(nèi)有血塊部分阻塞時(shí)，調(diào)整導(dǎo)管位置，回抽血，待回抽血通暢時(shí)再推注液體沖導(dǎo)管。勿用力將血塊推向肺動(dòng)脈，預(yù)防措施，含肝素液定時(shí)沖管、連續(xù)輸液以維持導(dǎo)管通暢。預(yù)防氣囊破裂定時(shí)檢查測(cè)壓裝置內(nèi)有無(wú)氣泡第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。心排血量測(cè)定的注意事項(xiàng)正確設(shè)定計(jì)量常數(shù)（管子、液溫、注入液量有關(guān)）。置冰溫探頭的液體與注入液體應(yīng)盡早放在同一冰浴中。測(cè)定前應(yīng)使監(jiān)護(hù)儀上的液溫穩(wěn)定不動(dòng)且<5度。抽取、推注冰液時(shí)，盡量減少手與注射器接觸的時(shí)間和面積。操作儀器者與注液者配合默契。要在小于5秒的時(shí)間內(nèi)注入冷溶液，等待數(shù)值出現(xiàn)。應(yīng)取差異在10%以內(nèi)的三次測(cè)定的均值。注入液量少或有氣泡、冰水溫度高、注射速度不均勻、導(dǎo)管前端移至肺動(dòng)脈嵌頓位、熱敏電阻貼在動(dòng)脈管壁上?？芍翪O偏高。注射液量偏多、導(dǎo)管堵塞可致CO偏低。第四十頁(yè)，共47