容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)

容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)第1頁(yè)/共51頁(yè)容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)第2頁(yè)/共51頁(yè)常見(jiàn)的醫(yī)療糾紛發(fā)生環(huán)節(jié)第3頁(yè)/共51頁(yè)門診、急診風(fēng)險(xiǎn)（1）掛號(hào)問(wèn)題掛號(hào)的意義再次就診是否應(yīng)當(dāng)掛號(hào)未經(jīng)掛號(hào)就診的風(fēng)險(xiǎn)病房中擅自為患者打針、輸液診療手續(xù)不全，舉證困難第4頁(yè)/共51頁(yè)門診、急診風(fēng)險(xiǎn)（2）臨床醫(yī)師和護(hù)士要加強(qiáng)門診病歷書寫無(wú)論何種情形，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)記錄接診情況護(hù)士應(yīng)當(dāng)記錄留觀及重要處置記錄不原意接受輔助檢查的處理不愿意留觀的處理第5頁(yè)/共51頁(yè)門診、急診風(fēng)險(xiǎn)（3）涉及護(hù)理環(huán)節(jié)包括：注射、輸液、急診留觀、門診手術(shù)室主要注意藥物反應(yīng)和藥物遲發(fā)性反應(yīng)，因此，門診、急診注射、輸液的病人在治療結(jié)束后盡可能不要讓患者馬上離開(kāi)。第6頁(yè)/共51頁(yè)門診、急診風(fēng)險(xiǎn)（4）在崗的護(hù)理人員，堅(jiān)守崗位，注意觀察，尤其是沒(méi)有陪同的患者患者自帶藥問(wèn)題第7頁(yè)/共51頁(yè)門診、急診風(fēng)險(xiǎn)（5）門診輔助檢查室檢查結(jié)果的發(fā)放缺乏門診資料患者投訴及訴訟的接待強(qiáng)調(diào)由患方先舉證在患方?jīng)]有提供相關(guān)資料的情況下，不要擅自承諾第8頁(yè)/共51頁(yè)入院環(huán)節(jié)（1）患者入院處理重視入院程序的制定和規(guī)范規(guī)定內(nèi)容，護(hù)士應(yīng)當(dāng)不折不扣地用到每個(gè)病人的接到上，不要遺漏項(xiàng)目入院須知的制作及注意要點(diǎn)《入院須知》是重要的入院文件內(nèi)容：授權(quán)簽字人、貴重物品、外出、餐食等第9頁(yè)/共51頁(yè)入院環(huán)節(jié)（2）申請(qǐng)陪護(hù)及陪護(hù)人員的管理什么樣的病人可以設(shè)立陪護(hù)人員患者有精神病、出現(xiàn)精神異常，或者有自殺傾向者，一定要通知家屬設(shè)立陪護(hù)注意處理好陪護(hù)人員之間的關(guān)系，協(xié)調(diào)矛盾與陪護(hù)服務(wù)公司的關(guān)系有的律師會(huì)利用醫(yī)院提供兩位以上陪護(hù)人員來(lái)作為索賠的依據(jù)第10頁(yè)/共51頁(yè)《陪護(hù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》病人設(shè)立陪護(hù)的重要性陪護(hù)人的條件陪護(hù)的時(shí)間要求陪護(hù)人的職責(zé)第11頁(yè)/共51頁(yè)入院環(huán)節(jié)（3）醫(yī)師接診患者中的風(fēng)險(xiǎn)患者癥狀不典型，很多癥狀隱蔽，容易發(fā)生誤診，從而容易導(dǎo)致誤治嚴(yán)重問(wèn)題缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；第12頁(yè)/共51頁(yè)查房強(qiáng)調(diào)三級(jí)查房制度的落實(shí)，是醫(yī)院證明自己履行“最佳注意義務(wù)”的關(guān)鍵嚴(yán)重問(wèn)題危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；第13頁(yè)/共51頁(yè)手術(shù)及相關(guān)問(wèn)題（1）注意手術(shù)的資質(zhì)器官移植、增高術(shù)、醫(yī)學(xué)美容有的省還對(duì)手術(shù)實(shí)施分類分級(jí)準(zhǔn)入術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估查房術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論第14頁(yè)/共51頁(yè)手術(shù)及相關(guān)問(wèn)題（2）術(shù)前談話知情同意書第15頁(yè)/共51頁(yè)診斷不明確，如何確定手術(shù)方式上級(jí)醫(yī)師全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)核查術(shù)前必要檢查是否已經(jīng)全部有結(jié)果術(shù)中冰凍病理診斷手術(shù)告知書的重點(diǎn)注意交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是告知其可能誤切、二次手術(shù)等。第16頁(yè)/共51頁(yè)手術(shù)及相關(guān)問(wèn)題（3）知情同意書簽署中的特殊問(wèn)題緊急情況的處理選擇治療方式、手術(shù)方式家屬代簽字患者或者家屬按手印變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍第17頁(yè)/共51頁(yè)輔助檢查存在問(wèn)題缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；告知不充分，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)輔助檢查存在問(wèn)題舉例B超、CT、病理冰凍第18頁(yè)/共51頁(yè)患者的隱私問(wèn)題隱私權(quán)的概念患者在醫(yī)師、護(hù)士面前無(wú)隱私可言糾紛情況：產(chǎn)婦的家庭住址、電話被泄露患者住院期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“抗HIV（＋）”引發(fā)的訴訟第19頁(yè)/共51頁(yè)患者住院期間的其他風(fēng)險(xiǎn)患者、陪同、探視家屬摔傷患者醫(yī)療收費(fèi)患者未經(jīng)請(qǐng)假外出第20頁(yè)/共51頁(yè)患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出的不得同意患者請(qǐng)假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時(shí)間長(zhǎng)的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時(shí)回病房，并做記錄。第21頁(yè)/共51頁(yè)關(guān)于患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)患者死亡，家屬對(duì)死因有爭(zhēng)議，醫(yī)護(hù)人員要告知尸體程序告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限尸體解剖的重要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄第22頁(yè)/共51頁(yè)三級(jí)護(hù)理的規(guī)范和落實(shí)最近，護(hù)理等級(jí)經(jīng)常成為患者出現(xiàn)問(wèn)題后患方找茬的突破口主要在特級(jí)護(hù)理和一級(jí)護(hù)理上患者自殺的案例患者猝死的案例第23頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)院的病歷書寫與保管第24頁(yè)/共51頁(yè)

當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。前言第25頁(yè)/共51頁(yè)病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)第26頁(yè)/共51頁(yè)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。第27頁(yè)/共51頁(yè)舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問(wèn)題對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況第28頁(yè)/共51頁(yè)病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師的陳述證人證言錄像資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)第29頁(yè)/共51頁(yè)病歷的證據(jù)價(jià)值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條第1項(xiàng)：國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛唷兑?guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：書證原件及核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件。第30頁(yè)/共51頁(yè)遇患方不愿意簽字如何處理（1）如實(shí)記錄所見(jiàn)、所聞、所交待的內(nèi)容2位以上的醫(yī)務(wù)人員簽字司法實(shí)踐的做法與此類似，如果醫(yī)院的做法無(wú)效，司法機(jī)關(guān)的做法也無(wú)效。第31頁(yè)/共51頁(yè)遇患方不愿意簽字如何處理（2）要善于找第三方人員做見(jiàn)證其他患者或家屬警察第32頁(yè)/共51頁(yè)病歷規(guī)范化書寫與保管病歷書寫常見(jiàn)問(wèn)題文件缺失記錄過(guò)分簡(jiǎn)單、單調(diào)涂改、完善簽名不規(guī)范病歷保管常見(jiàn)問(wèn)題病歷失竊病歷中的文件丟失環(huán)節(jié)病歷閱讀人無(wú)限制第33頁(yè)/共51頁(yè)加強(qiáng)病歷的管理（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷第34頁(yè)/共51頁(yè)加強(qiáng)病歷的管理（2）病歷復(fù)注意事項(xiàng)申請(qǐng)人申請(qǐng)人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對(duì)并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)第35頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)療事故鑒定相關(guān)問(wèn)題第36頁(yè)/共51頁(yè)當(dāng)前鑒定中存在的誤區(qū)鑒定專家水平參差不齊臨床上是專家，鑒定上是外行鑒定結(jié)論實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告第37頁(yè)/共51頁(yè)病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)——即送鑒材料第38頁(yè)/共51頁(yè)病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見(jiàn)分歧，能夠賴以進(jìn)行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí)鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論第39頁(yè)/共51頁(yè)病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（1）影響鑒定的因素鑒定人員素質(zhì)、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來(lái)源醫(yī)患雙方提供第40頁(yè)/共51頁(yè)病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（2）鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗(yàn)資料病歷第41頁(yè)/共51頁(yè)要重視護(hù)理人員的病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護(hù)理文書對(duì)醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補(bǔ)充作用重視護(hù)理病歷的證據(jù)價(jià)值第42頁(yè)/共51頁(yè)病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響3所以，從某種程度說(shuō)，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。鑒定的實(shí)質(zhì)——鑒定專家對(duì)病歷資料的主觀分析第43頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加鑒定的準(zhǔn)備工作（1）專人負(fù)責(zé)集中精力應(yīng)對(duì)糾紛在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，建立充分而有效的反饋機(jī)制北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓(xùn)懂醫(yī)的律師參與最好第44頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加鑒定前的準(zhǔn)備工作（2）充分準(zhǔn)備具體做法充分了解對(duì)方的情況：鑒定申請(qǐng)、掌握或提出的證據(jù)、認(rèn)為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會(huì)的人員熟悉病歷內(nèi)部論證會(huì)：臨床專家、律師甚至參加過(guò)鑒定的人參與書寫答辯和準(zhǔn)備應(yīng)訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單第45頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定會(huì)上的注意事項(xiàng)（1）鑒定會(huì)上要服從有關(guān)人員的安排，注意聽(tīng)證程序，不要與對(duì)方發(fā)生沖突和爭(zhēng)吵尊重專家確定合理的參加鑒定會(huì)的人員，盡可能讓涉嫌事故責(zé)任的醫(yī)師、護(hù)士回避第46頁(yè)/共51頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定會(huì)上的注意事項(xiàng)（2）必要時(shí)要對(duì)對(duì)方的發(fā)言提出異議采用策略性打斷對(duì)方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果對(duì)方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽(tīng)取陳述患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)師無(wú)端指責(zé)、侮辱對(duì)方陳述大量與鑒定無(wú)關(guān)但可能影響專家作出結(jié)論的內(nèi)容第47頁(yè)/共51頁(yè)對(duì)鑒定結(jié)論的審查要點(diǎn)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第29條：審判人員對(duì)鑒定人出具的鑒定書，應(yīng)當(dāng)審查是否具有下列內(nèi)容：（一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內(nèi)容；

（二）委托鑒定的材料；

（三）鑒定的依據(jù)及使用的科學(xué)技術(shù)手段；

（四）對(duì)鑒定過(guò)程的說(shuō)明；

（五）明確的鑒定結(jié)論；

（六）對(duì)鑒定人鑒定資格的說(shuō)明；

（七）鑒定人員及鑒定機(jī)構(gòu)簽名蓋章。

第48頁(yè)/共51頁(yè)對(duì)不利鑒定結(jié)論的處理（1）對(duì)方當(dāng)事人自行委托鑒定的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第28條：一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論，另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請(qǐng)重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許?？罐q