社區(qū)常見(jiàn)心理問(wèn)題識(shí)別

前言隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，人們所承受的壓力越來(lái)越大，加上城市人口老齡化和疾病譜的改變，各種心理疾病層出不窮。精神衛(wèi)生問(wèn)題是全球性的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和較為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。我國(guó)目前約有精神疾病患者1600萬(wàn)人，占我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的20％，排名首位。社區(qū)精神衛(wèi)生工作往往是精神和心理疾病防治工程的重要基礎(chǔ)，如何在社區(qū)有效識(shí)別常見(jiàn)的心理問(wèn)題，并進(jìn)行積極干預(yù)，精神衛(wèi)生疾病的防治有重要意義。第一頁(yè)，共45頁(yè)。社區(qū)常見(jiàn)的心理問(wèn)題有哪些？如何識(shí)別判斷？如何干預(yù)？第二頁(yè)，共45頁(yè)。主要內(nèi)容抑郁癥的診斷和治療焦慮障礙的診斷和治療強(qiáng)迫癥的診斷和治療疑病癥的診斷和治療第三頁(yè)，共45頁(yè)。二、什么是心理健康?

心理健康就是一個(gè)人的生理、心理與社會(huì)處于相互協(xié)調(diào)的和諧狀態(tài)。⊙智力正?！亚榫w穩(wěn)定與愉快⊙行為協(xié)調(diào)統(tǒng)一⊙良好的人際關(guān)系⊙良好的適應(yīng)能力一、什么是健康？

世界衛(wèi)生組給健康的定義：“健康是一種完全的，生理上的，心理上的和社會(huì)關(guān)系上的良好狀態(tài)，不僅僅意味者沒(méi)有疾病或者不虛弱?！钡谒捻?yè)，共45頁(yè)。三、心理健康的人是什么樣子？

1.本人不覺(jué)得痛苦

即在一個(gè)時(shí)間段中（如一周、一月、一季或一年）快樂(lè)的感覺(jué)大于痛苦的感覺(jué)。

2.他人不感覺(jué)到異常

即心理活動(dòng)與周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)，沒(méi)有與周圍環(huán)境格格不入的表現(xiàn)。

3.社會(huì)功能良好

即能勝任社會(huì)角色，做好自己分內(nèi)該做的事情。70%處于亞健康狀態(tài)，與心理應(yīng)激相關(guān)性疾病占5-10%第五頁(yè)，共45頁(yè)。哪些狀況表明心理出現(xiàn)了問(wèn)題？情緒障礙抑郁：總是高興不起來(lái)，情緒低落。焦慮：忐忑不安，緊張，不能輕松。強(qiáng)迫：總愛(ài)反復(fù)檢查、反復(fù)思考同一個(gè)問(wèn)題，為此又十分苦惱。敏感多慮、注意力渙散、做事效率低、為難情緒加重行為障礙注意力不能集中、學(xué)不進(jìn)去、愛(ài)走神、記憶下降、大腦“不聽(tīng)使喚”；社會(huì)退縮：與同學(xué)交往減少、不愿交往、不愛(ài)運(yùn)動(dòng)、對(duì)事情提不起精神。生理功能障礙身體容易疲勞、入睡困難或易覺(jué)醒、腰酸背痛、心悸、乏力。進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查時(shí)卻無(wú)結(jié)果出現(xiàn)幻聽(tīng)幻視等幻覺(jué)，妄想和疑病等第六頁(yè)，共45頁(yè)。抑郁癥-概述抑郁癥是最常見(jiàn)精神心理疾病，我國(guó)約有2600萬(wàn)患者，發(fā)病率3-5%抑郁癥目前成為世界第四大疾病，預(yù)計(jì)2020年可能成為繼心臟病之后第二大負(fù)擔(dān)疾病低的識(shí)別率（<20%），低的治療率（<10%）10-15%的抑郁癥患者自殺致死抑郁癥特點(diǎn)：容易復(fù)發(fā)，80%的病人會(huì)在經(jīng)歷了發(fā)作的一年內(nèi)經(jīng)歷第二次發(fā)作。抑郁癥的危險(xiǎn)因素：女性高于男性，年齡，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，婚姻狀況第七頁(yè)，共45頁(yè)。抑郁癥-臨床特征核心癥狀情緒低落興趣減退、享樂(lè)不能精力不足、過(guò)度疲乏第八頁(yè)，共45頁(yè)。

心理學(xué)伴隨癥狀焦慮自卑、自責(zé)，或內(nèi)疚感精神病性癥狀、認(rèn)知扭曲，一般與抑郁心境相吻合認(rèn)知功能下降，思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)消極觀念，或有自殺、自傷行為精神運(yùn)動(dòng)性癥狀（激越或遲滯）自知力不完整抑郁癥-臨床特征第九頁(yè)，共45頁(yè)。抑郁癥-臨床特征軀體伴隨癥狀疼痛：經(jīng)常而持續(xù)的疼痛，如頭痛、背痛、腹痛、肌痛等，不能完全用生理過(guò)程或軀體障礙加以解釋睡眠紊亂：如失眠、早醒、睡眠過(guò)多或節(jié)律紊亂食欲紊亂：厭食或貪食，伴體重明顯減輕或升高性欲減退或快感缺失非特異性軀體癥狀：其它不能完全用生理原因加以解釋的軀體癥狀，常見(jiàn)的有消化道癥狀、心血管癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等第十頁(yè)，共45頁(yè)。抑郁癥-臨床特征“三低”：思維遲緩，情緒低落，意志減退“三無(wú)”：無(wú)用，無(wú)助，無(wú)望“三自”：自責(zé)、自罪、自殺第十一頁(yè)，共45頁(yè)。抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主征、持續(xù)至少2周，且社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果，排除其他軀體或精神疾病，伴有下列癥狀中的4項(xiàng)：（1）興趣喪失、無(wú)愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低或自責(zé)，或有內(nèi)疚感；（5）聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降；（6）失眠或早醒，或睡眠過(guò)多；（7）性欲明顯減退；（8）反復(fù)出現(xiàn)想死念頭，或有自殺行為。第十二頁(yè)，共45頁(yè)。抑郁癥診斷第一，從程度看，心情低落必須達(dá)到使人苦惱到幾乎驅(qū)之不去的程度，而且影響到病人的心理功能(如注意、記憶、思考、作決定等)或社會(huì)功能(如上學(xué)、上班、家務(wù)、社交等)；第二，從病程看，上述情況每天出現(xiàn)并持續(xù)至少兩周。

抑郁的判斷可使用量表評(píng)估：抑郁自評(píng)量表，漢密爾頓抑郁量表第十三頁(yè)，共45頁(yè)。第十四頁(yè)，共45頁(yè)。防治治療目標(biāo)：消除癥狀，恢復(fù)社會(huì)功能，預(yù)防復(fù)發(fā)治療階段急性期：6-8周；鞏固期：4-6月；維持治療：首次發(fā)作：6-8月；2次復(fù)發(fā)：2-3年；多次復(fù)發(fā)：終生。第十五頁(yè)，共45頁(yè)。防治心理干預(yù)提供傾訴機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)敞開(kāi)心扉，幫助轉(zhuǎn)移思路，培養(yǎng)興趣愛(ài)好，糾正認(rèn)知偏差防范自殺：密切觀察，心理疏導(dǎo)，發(fā)揮家庭社會(huì)支持作用，及時(shí)專科治療藥物干預(yù)：5-TH再攝取抑制劑等電抽搐治療抑郁患者治療時(shí)程較長(zhǎng)，?？浦委熀?，需要全科醫(yī)生定期隨訪評(píng)估，監(jiān)督管理，以保障規(guī)范治療，防止復(fù)發(fā)。第十六頁(yè)，共45頁(yè)。焦慮障礙生理性焦慮：人與環(huán)境斗爭(zhēng)過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的基本情緒病理性焦慮：持續(xù)無(wú)原因的緊張不安感，伴有植物神經(jīng)功能紊亂和運(yùn)動(dòng)不安強(qiáng)度無(wú)現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，與現(xiàn)實(shí)威脅不相稱預(yù)感到災(zāi)難但缺乏應(yīng)對(duì)能力，導(dǎo)致痛苦和社會(huì)功能下降相對(duì)持久，不隨客觀問(wèn)題解決而消失表現(xiàn)有交感神經(jīng)興奮癥狀焦慮障礙兩種表現(xiàn)形式：急性焦慮（驚恐障礙）和慢性焦慮（廣泛性焦慮）焦慮往往和抑郁共?。?0%的抑郁癥同時(shí)伴焦慮障礙第十七頁(yè)，共45頁(yè)。廣泛性焦慮障礙-臨床表現(xiàn)精神性焦慮:對(duì)日?，嵤碌倪^(guò)度持久的不安、擔(dān)心痛苦體現(xiàn)為對(duì)指向未來(lái)或不確定事件過(guò)度擔(dān)心、害怕內(nèi)容可變化,常伴睡眠改變、注意集中困難、激惹等軀體性焦慮:植物神經(jīng)功能異?？诟伞⒀什坎贿m、心慌、出汗、尿頻、尿急耳鳴、視物模糊、頭暈等神經(jīng)肌肉及運(yùn)動(dòng)性不安癥狀煩躁不安、肌肉震顫、發(fā)抖、坐立不安無(wú)目的活動(dòng)增多、激惹、行為控制力差表情緊張、動(dòng)作不自然、皮膚蒼白多汗、小動(dòng)作多、不能靜坐、口吃、緊張性肌肉疼痛第十八頁(yè)，共45頁(yè)。驚恐障礙特征突然發(fā)作的、強(qiáng)烈的焦慮10—30min到高峰，持續(xù)短暫，極少超1小時(shí)發(fā)作時(shí)有瀕死感，怕失去控制而求救時(shí)常有明顯的植物神經(jīng)癥狀反復(fù)就醫(yī)，尋求幫助臨床表現(xiàn)精神體驗(yàn)胸悶、胸部壓迫感、窒息感、不能自主呼吸恐懼感、死亡將至感、推門窗使空氣進(jìn)入胸腔失去控制感、體驗(yàn)到精神崩潰來(lái)臨感軀體癥狀心悸、氣短、喉部堵塞感、胸痛、惡心頭昏、眩暈、出汗、震顫、發(fā)熱或冷感肢體麻木、人格/現(xiàn)實(shí)解體第十九頁(yè)，共45頁(yè)。焦慮障礙診斷廣泛性焦慮：[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]以持續(xù)的原發(fā)性焦慮為主，并符合下述2項(xiàng)：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象或固定內(nèi)容的恐懼伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦。[病程標(biāo)準(zhǔn)]

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]

排除軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；排除其他精神障礙伴發(fā)的焦慮。排除興奮藥物過(guò)量，鎮(zhèn)靜催眠藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)。第二十頁(yè)，共45頁(yè)。焦慮障礙診斷驚恐障礙：[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]驚恐發(fā)作需符合下述4項(xiàng)：發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼、失控感等痛苦體驗(yàn)；發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

病人因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦。[病程標(biāo)準(zhǔn)]

在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除其他精神障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲抗或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。第二十一頁(yè)，共45頁(yè)。防治心理治療放松療法，生物反饋療法、音樂(lè)療法、瑜珈認(rèn)知療法：“期待性焦慮”，過(guò)分警覺(jué)下的錯(cuò)誤感知、評(píng)價(jià)精神分析：焦慮是核心。藥物治療苯二氮卓類藥物β受體阻滯劑5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）預(yù)后廣泛性焦慮起病緩慢，病程多遷延，長(zhǎng)期隨訪41%～50%的病例痊愈好轉(zhuǎn)。驚恐障礙患者大約有30%～40%癥狀消失，約50%的患者有輕度癥狀，10%～20%有明顯的癥狀，預(yù)后欠佳。第二十二頁(yè)，共45頁(yè)。強(qiáng)迫癥定義強(qiáng)迫癥：是以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)或強(qiáng)迫行為等強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。病人深知這些癥狀不合理、不必要，但卻無(wú)法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。流行病學(xué)國(guó)外0.1~2.3‰；我國(guó)0.3‰病前有強(qiáng)迫人格：不安全感、不完善感、不確定感，事無(wú)巨細(xì)、追求完美、猶豫不決、優(yōu)柔寡斷。第二十三頁(yè)，共45頁(yè)。臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫懷疑強(qiáng)迫回憶強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫情緒：擔(dān)心強(qiáng)迫意向：沖動(dòng)強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫洗滌強(qiáng)迫計(jì)數(shù)強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。診斷[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：以強(qiáng)迫思想為主以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主上述的混合形式病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

社會(huì)功能受損[病程標(biāo)準(zhǔn)]

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]

排除其他精神障礙繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥、恐懼癥；排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)兵變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。鑒別診斷正常的重復(fù)行為或儀式動(dòng)作：抑郁癥：哪個(gè)原發(fā)、并占主要地位；抑郁癥診斷優(yōu)先。精神分裂癥：有/無(wú)自知力情感體驗(yàn)焦慮、痛苦/淡漠與環(huán)境、現(xiàn)實(shí)是/否保持一致有/無(wú)精神分裂癥特征性癥狀第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。預(yù)后部分患者一年內(nèi)緩解超過(guò)一年者通常呈持續(xù)波動(dòng)病程，達(dá)數(shù)年。預(yù)后不好強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重伴有強(qiáng)迫人格持續(xù)遭遇較多生活事件第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。治療藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀等認(rèn)知-行為治療（cognitive-behaviortherapy）森田治療精神分析治療第二十八頁(yè)，共45頁(yè)。疑病癥定義疑病癥：其主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的身體疾病。病人對(duì)自身的健康狀況或身體的某一部分過(guò)分關(guān)注，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處求醫(yī)，但各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師的解釋均不能打消患者的疑慮。流行病學(xué)：我國(guó)患病率0.15‰，占全部神經(jīng)癥的0.7%，居各類型之末。國(guó)外，內(nèi)科患者中3%~13%，門診患者中4%~6%兩性患病率接近，20~30歲間首發(fā)病例最多。第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。臨床表現(xiàn)對(duì)自身身體狀況過(guò)分關(guān)注，認(rèn)為自己患某種嚴(yán)重的軀體疾病。主訴與癥狀可只限于某一部位、器官或系統(tǒng)，也可涉及全身。表現(xiàn)形式多樣，定位清楚/不清楚的病感。疼痛最常見(jiàn)，一半以上主訴疼痛。軀體癥狀其次，涉及許多不同器官。第三十頁(yè)，共45頁(yè)。診斷[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以疑病癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：對(duì)軀體疾病過(guò)分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況明顯不相稱；對(duì)健康狀況，如通常的生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)作出疑病性解釋，但不是妄想；牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

社會(huì)功能受損[病程標(biāo)準(zhǔn)]≥3個(gè)月[排除標(biāo)準(zhǔn)]

軀體化障礙、其他神經(jīng)癥性障礙（如焦慮、驚恐障礙，或強(qiáng)迫癥）、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。鑒別診斷軀體疾病繼發(fā)疑病癥狀：冠心病、高血壓、支哮等患者有一種夸大癥狀的趨勢(shì)。精神分裂癥：疑病妄想，癥狀古怪，內(nèi)容變化不定無(wú)求治要求精分特征性癥狀，思維聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、病后明顯人格改變、無(wú)自知力抑郁癥：心境低落為主據(jù)癥狀主次、出現(xiàn)先后第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。治療和預(yù)后有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者—預(yù)后良好起病緩慢、病程持續(xù)2年以上，呈慢性遷延者—預(yù)后較差藥物治療：焦慮、抑郁情緒——苯二氮卓類、三環(huán)抗抑郁藥、SSRIs非典型抗精神病藥——利培酮等心理治療精神分析認(rèn)知-行為治療森田療法第