社區(qū)獲得性肺炎護理查房

呂書利宋陽

張麗娜張園璐

張喜艷王麗鴿

劉冉冉徐盼盼參加人員第一頁，共37頁。病歷介紹吸入性肺炎相關知識的學習針對該病所提出的護理診斷及護理措施健康教育討論總結內容提要第二頁，共37頁。一般資料床號12床姓名張志勛性別男年齡80歲主管醫(yī)生周敬奎診斷吸入性肺炎

腦梗塞高血壓病歷介紹第三頁，共37頁。病人于2015年6月18號13：04以“乏力、納差10天，咳嗽、咳痰、氣喘4天余”為主訴平診輪椅入科，入院時T36.5℃，P68次/分，R19次/分，BP178/65mmHg，神志清晰，精神差，半臥位，氣喘、呼吸困難，咳嗽、無力咳痰，大便正常，進食差，睡眠差，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，左側對光反射較右側遲鈍，四肢肌張力明顯增高，肌力Ⅲ級，巴氏征陽性，Ⅰ級護理，告病重，普食，吸氧3升/分，行心電監(jiān)護，間斷吸痰，院外帶入尿管通暢，引流出淡黃色尿液，院外帶入中心靜脈置管通暢，給予抗感染、祛痰、抑酸、降壓等藥物對癥治療。病史第四頁，共37頁。既往史：冠心病史20余年，30年前于本院行直腸癌切除術，7年前行頸椎手術治療，無藥物過敏。個人史：生于漯河市，久居本地，無吸毒史、無戲言、飲酒史，愛人體健，關系和睦，，無家族遺傳史第五頁，共37頁。血紅蛋白濃度：114g/L（120-160）氧分壓：127mmHg(80-100)二氧化碳分壓：31mmHg(35-45)Ｃ反應蛋白：20.7mg/L(0-8.1)腦鈉肽：343pg/ml（0-125）心電圖ST段異常

Ｃ反應蛋白：2.7mg/L(0-8.1)白細胞：9.3輔助檢查6月25日輔助檢查6月18-20日第六頁，共37頁。第七頁，共37頁?？寡走呃髁炙虬吞狗坩橕}酸左氧氟沙星注射液祛痰氨溴索粉針平喘藥物多索茶堿針抑酸劑泮托拉唑粉針8改善循環(huán)奧扎格雷鈉神經節(jié)苷脂粉針降壓硝酸異山梨酯注射液硝普鈉硝苯地平控釋片硝酸異山梨酯片營養(yǎng)支持中長鏈脂肪乳，復方氨基酸緩解排尿異常坦索羅辛膠囊

主要用藥第八頁，共37頁?，F(xiàn)病人，神志清晰，半臥位，生命體征正常，精神較前好轉，乏力減輕，氣喘減輕，仍咳嗽，無力咳痰，間斷吸出少量白粘痰，持續(xù)鼻導管吸氧3升/分，飲食睡眠好轉，已拔除尿管，大小便正常，中心靜脈引流管無滲血及滲液，紅腫，敷料包扎，肌張力Ⅲ級，巴氏征陽性。目前情況第九頁，共37頁。

二、吸入性肺炎相關知識第十頁，共37頁。定義病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點第十一頁，共37頁。

吸入性肺炎吸入酸性物質，如動物脂肪、食物、胃內容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳氫化合物后，引起的化學性肺炎，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。定義第十二頁，共37頁。臨床上吸入胃內容物，由于胃酸引起的肺炎較吸入碳氫化合物液體為多見，且更為重要。煤油、汽油、干洗劑、家具上光劑等有時可誤吸，多見于兒童。正常人由于喉保護性反射和吞咽的協(xié)同作用，一般食物和異物不易進入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過咳嗽排出。在神志不清時如全身麻醉、腦血管意外、癲癇發(fā)作、酒精中毒、麻醉過量或服鎮(zhèn)靜劑后，防御功能減弱或消失，異物即可吸入氣管；各種原因引起的氣管食管瘺，食物可經食管直接進入氣管內；醫(yī)源性因素如胃管刺激咽部引起嘔吐；氣管插管或氣管切開影響喉功能，抑制正常咽部運動可將嘔吐物吸入氣道。老年人反應性差更易發(fā)生吸入性肺炎。

病因第十三頁，共37頁。臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素和機體的狀態(tài)有關。吸入嘔吐物可突發(fā)喉反射性痙攣和支氣管刺激發(fā)生喘鳴劇咳。食管、支氣管瘺引起的吸入性肺炎，每天進食后有痙攣性咳嗽伴氣急;神志不清者，吸入后常無明顯癥狀，但于1～2h后可突發(fā)呼吸困難，出現(xiàn)發(fā)紺，常咳出漿液性泡沫狀痰，可帶血。兩肺可聞及濕啰音和哮鳴音，出現(xiàn)嚴重低氧血癥，可產生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，并可伴二氧化碳潴留和代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)第十四頁，共37頁。胸部X線示于吸入后1～2小時即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內病變分布與吸收時體位有關，常見于中下肺野，右肺為多見。發(fā)生肺水腫，則兩肺出現(xiàn)的片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴散，以兩肺中內帶為明顯，與心源性急性肺水腫的X線表現(xiàn)相似，但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓征象。輔助檢查第十五頁，共37頁。1.觀察患者意識，瞳孔變化，生命體征的變化，患者呼吸的頻率，呼吸困難程度，每隔4h測生命體征，肌張力，觀察管路是否通暢。2.注意痰液的顏色，量，粘稠度，性狀。3.及時跟蹤實驗室檢查結果。觀察要點第十六頁，共37頁。1.一旦發(fā)現(xiàn)，保持呼吸道通暢，第一時間清除鼻腔，口腔內的殘留物質。2.吸氧，必要時機械通氣。3.支氣管鏡介入，進行支氣管肺泡沖洗及局部治療。4.糾正血容量不足等并發(fā)癥。治療要點第十七頁，共37頁。

吸入性肺炎X線征象第十八頁，共37頁。護理問題1、清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關2、氣體交換受損：與肺部炎癥，肺組織損害有關3、有窒息的危險：與誤吸導致起到完全或不完全阻塞有關4、有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關5、頭痛：與血壓升高有關6、有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變及生活不能自理有關針對該病人提出的護理問題及護理措施第十九頁，共37頁。7、知識缺乏：與進食不當有關，缺乏腦梗塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識8、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關9、睡眠形態(tài)紊亂:與疾病所致的呼吸困難、頭痛有關10、焦慮：與病程長、擔心愈后有關11、、活動無耐力：與疾病所致疲乏有關12、潛在并發(fā)癥：肺不張、肺水腫、呼吸衰竭、導管相關性感染、廢用綜合征等第二十頁，共37頁。1．保持呼吸道通暢，掌握正確的進餐方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2．掌握有效咳嗽、咳痰方法，痰順利咳出無窒息。3．改善感染，維持最佳氣體交換。護理目標第二十一頁，共37頁。清理呼吸道無效：與痰液粘稠，無力咳出有關1、評估痰的顏色、量、性狀、咳嗽的能力及方法2、清除口腔內吸入物，吸引時不要過深，以免引起嘔吐，加重誤吸。3、做好氣管插管準備，備好呼吸機，吸痰器。評價：病人呼吸順暢護理措施第二十二頁，共37頁。氣體交換受損：與肺部炎癥，肺組織損傷有關1、評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。2、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內通風每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風，以免受涼。3、床頭抬高30。加強翻身拍背q2h。4、及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5、遵醫(yī)囑予抗炎祛痰治療。評價：病人呼吸困難改善護理措施第二十三頁，共37頁。1、有窒息的危險：與誤吸導致氣道完全或不完全阻塞有關。2、清除口腔內吸入物，吸引時不要過深，以免引起嘔吐，加重誤吸。3、發(fā)生誤吸，護士不能離開病人，防止發(fā)生再誤吸，做好氣管插管準備，備好呼吸機，吸痰器。評價:不發(fā)生窒息護理措施第二十四頁，共37頁。有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關定時協(xié)助翻身扣背，骶尾部應用人工皮保護皮膚，保持床單位清潔干燥。評價：不發(fā)生壓瘡。護理措施第二十五頁，共37頁。頭痛：與血壓升高有關1、房間設施應安靜整潔、空氣清新，充足的光線。2、注意觀察頭痛的性質、持續(xù)時間，變換體位動作要慢。3、保持心情舒暢，避免情緒激動。4、保證充足的睡眠。5、遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，并觀察藥物的副作用。評價：病人能自我調節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛癥狀緩解護理措施第二十六頁，共37頁。有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變及生活不能自理有關。1、按醫(yī)囑服用降壓藥，用降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量。2、外出時要有人陪伴。評價：未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護理措施第二十七頁，共37頁。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關1、講解合理飲食與治療的關系，囑病人按時按量進餐。2、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。飲食上應少食多餐，每餐不宜過飽，進食低膽固醇、低脂、多維生素、易消化飲食，注意保持大便通暢，避免用力排便，以免發(fā)生意外。3、定期查血象，測量體重，掌握數據變化。評價：患者進食良好，體重無明顯變化，生化指標正常護理措施第二十八頁，共37頁。焦慮：與病程長、擔心愈后有關

加強心理護理、關心病人，指導病人遵醫(yī)囑正確用藥配合治療，講解本病的預后效果，樹立患者信心，對待患者以誠相待，使患者產生信任感。評價：病人心情放松，睡眠良好護理措施第二十九頁，共37頁。知識缺乏：缺乏疾病防治知識1、評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。2、指導病人學會自我心理調節(jié)，評價：患者家屬對患者的病情已了解，并掌握該病的基本知識。護理措施第三十頁，共37頁。睡眠形態(tài)紊亂：與疾病所致的呼吸困難、頭痛有關1、幫助病人適應生活方式及環(huán)境的改變，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。2、減輕病人的焦慮、恐懼以及抑郁，從而改善睡眠。評價：睡眠得到改善護理措施第三十一頁，共37頁。潛在并發(fā)癥：肺不張、肺水腫、呼吸衰竭等1、加強病情觀察。2、加強排痰、保持呼吸道通暢。3、發(fā)現(xiàn)病人有異常情況，立即通知醫(yī)生，并備好急救物品，積極配合治療。評價：沒有并發(fā)癥發(fā)生護理措施第三十二頁，共37頁。1、與病人建立良好的關系，尊重病人，了解病人的需要，并盡可能給予滿足。2、家屬要支持配合，給病人創(chuàng)造良好的環(huán)境。合理安排好病人的休息、睡眠、飲食、營養(yǎng)，良好的環(huán)境和舒適的感覺有利于身心健康，使之保持最佳的心理狀態(tài)。3、啟發(fā)和引導病人正確對待疾病，保持良好的情緒，解除顧慮，配合治療護理。

心理護理第三十三頁，共37頁。1.保持穩(wěn)定樂觀的心態(tài)，避免情緒激動，保證充足睡眠，鼓勵病人家屬多探視，給予心理支持。2.飲食上應少食多餐，每餐不宜過飽，進食低膽固醇、低脂、低鹽、多維生素、易消化飲食，注意保持大便通暢，避免用力排便，以免發(fā)生意外。3.循序漸進的進行功能鍛煉，預防并發(fā)癥，積極配合治療。4.應用床檔，做好安全措施，防止追床及跌倒。健