納布啡在胃腸鏡麻醉中臨床觀察

1

國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的定義為：疼痛是與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)，或用這類組織損傷的詞匯來描述的自覺癥狀。Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofdamage疼痛的概念疼痛第一頁(yè)，共49頁(yè)。2治療疼痛的重要性“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”LiebeskindJC&MelzackR1987消除疼痛是基本的人權(quán)！Painreliefisabasichumanright！疼痛是第五大生命體征！Painisthefifthvitalsign!疼痛第二頁(yè)，共49頁(yè)。3激動(dòng)劑芬太尼嗎啡哌替啶氫嗎啡酮

鎮(zhèn)痛藥中樞性鎮(zhèn)痛藥

（阿片類）外周鎮(zhèn)痛藥（解熱鎮(zhèn)痛藥）激動(dòng)拮抗劑拮抗劑納布啡布托啡諾地佐辛

納洛酮納曲酮

納美芬非醋酸衍生物醋酸衍生物苯胺吡唑酮衍生物雙氯酚酸布洛芬水楊酸OpioidsinMedicine，27疼痛第三頁(yè)，共49頁(yè)。4

作用于阿片受體后可產(chǎn)生完全的阿片作用（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氫嗎啡酮）；

和阿片受體結(jié)合但不激動(dòng)受體，從而阻止阿片激動(dòng)劑和受體結(jié)合（納洛酮和納曲酮）；對(duì)某一亞型的阿片受體起激動(dòng)作用，而對(duì)另一亞型的阿片受體則起拮抗作用。（納布啡、地佐辛、布托啡諾）；

阿片類鎮(zhèn)痛藥分類

Druds1991Mar;41(3):326-44.激動(dòng)劑阿片類鎮(zhèn)痛藥拮抗劑激動(dòng)拮抗劑疼痛第四頁(yè)，共49頁(yè)。5阿片受體的類型與作用阿片受體作用μ1

脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜μ2呼吸抑制，欣快感，瘙癢，縮瞳、抑制腸蠕動(dòng)，惡心嘔吐，依賴性κ脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、去欣快作用δ脊髓鎮(zhèn)痛、調(diào)控受體活性σ煩躁不安等精神副作用，血壓升高疼痛第五頁(yè)，共49頁(yè)。產(chǎn)品基本信息產(chǎn)品包裝第六頁(yè)，共49頁(yè)。7鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)，比度冷丁強(qiáng)5~9倍副作用輕微、耐受性好，藥物依賴性低美國(guó)和WHO鑒定委員會(huì)未將納布啡列入控制藥物法規(guī)GOGOGO納布啡研發(fā)背景產(chǎn)品基本信息第七頁(yè)，共49頁(yè)。8

歷史類型管控研發(fā)新藥1965年美國(guó)杜邦公司合成，1979年在美國(guó)上市，1988年在其他西方國(guó)家上市。是人工合成的阿片類激動(dòng)拮抗劑是同類藥物中唯一沒有被國(guó)際麻聯(lián)體列為控制藥物的阿片類藥物公司研發(fā)的鹽酸納布啡屬于化學(xué)藥品國(guó)家三類新藥納布啡在國(guó)內(nèi)由宜昌人福研發(fā)獨(dú)家上市納布啡簡(jiǎn)介產(chǎn)品基本信息第八頁(yè)，共49頁(yè)。9化學(xué)結(jié)構(gòu)納布啡C21H27NO4

通用名：鹽酸納布啡注射液商品名：瑞靜英文名：NalbuphineHydrochlorideInjection化學(xué)名：(-)-17-(環(huán)丁烷甲基)-4，5α-環(huán)氧嗎啡-3，6α，14-羥基鹽酸鹽倍半水合物本品的輔料：枸櫞酸，枸櫞酸鈉，氯化鈉產(chǎn)品基本信息第九頁(yè)，共49頁(yè)。10對(duì)κ受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間久。對(duì)μ受體具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依賴的發(fā)生率低。對(duì)δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。納布啡的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡基本相當(dāng)（以質(zhì)量單位計(jì)）。納布啡作用機(jī)制產(chǎn)品基本信息第十頁(yè)，共49頁(yè)。11給藥方式起效時(shí)間T1/2代謝清除靜脈注射或滴注、皮下注射、肌肉注射靜注2-3分鐘，肌肉或皮下注射不到15分鐘起效5小時(shí)(作用持續(xù)時(shí)間：3-6小時(shí))

是唯一代謝場(chǎng)所；主要經(jīng)清除小部分經(jīng)清除

藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)品基本信息第十一頁(yè)，共49頁(yè)。12產(chǎn)品基本信息藥物特點(diǎn)第十二頁(yè)，共49頁(yè)。激動(dòng)κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛更有效13結(jié)論：

κ受體激動(dòng)劑是對(duì)內(nèi)臟痛特別有效的鎮(zhèn)痛劑產(chǎn)品基本信息第十三頁(yè)，共49頁(yè)。14安全性高藥物治療安全范圍(LD50/ED50）噴他佐辛4氯胺酮11依托咪酯32布托啡諾45嗎啡71芬太尼277納布啡1034阿芬太尼1080表2不同阿片類藥物的安全范圍OpioidsinMedicine，192產(chǎn)品基本信息第十四頁(yè)，共49頁(yè)。15依賴性低由表1可以看出：納布啡的依賴性潛力最低。因?yàn)榧?dòng)κ受體可在治療劑量時(shí)產(chǎn)生“去欣快作用

”，所以藥物濫用的可能性小。OpioidsinMedicine，172表1常用阿片類藥物依賴性的區(qū)別強(qiáng)弱產(chǎn)品基本信息

強(qiáng)弱芬太尼嗎啡哌替啶納布啡第十五頁(yè)，共49頁(yè)。16副反應(yīng)少納布啡極少引起精神副作用，如激動(dòng)、幻覺等1。納布啡不會(huì)引發(fā)瘙癢癥狀，此外，還可以治療純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑引發(fā)的μ型受體介導(dǎo)的瘙癢癥。如：納布啡還能減少體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)用硬膜外芬太尼與利多卡因（皮下注射10mg）之后瘙癢癥狀的出現(xiàn)，且不減弱鎮(zhèn)痛效果2。納布啡不會(huì)引發(fā)惡心嘔吐癥狀，它只會(huì)減少作用于μ型受體的鎮(zhèn)痛劑引發(fā)的惡心嘔吐癥狀2。

1.Wikipedia?lastmodifiedon7March2012at17:032.AcutePain（2004）6,29-39產(chǎn)品基本信息第十六頁(yè)，共49頁(yè)。17呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應(yīng)OpioidsinMedicine，160-161產(chǎn)品基本信息第十七頁(yè)，共49頁(yè)。18無心血管副作用Carol將納布啡應(yīng)用于冠心病和瓣膜病變患者，納布啡劑量逐漸增加，最大劑量達(dá)2-3mg/Kg，患者心臟射血指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈舒張壓、中心靜脈壓和術(shù)前比均無明顯變化。納布啡幾乎無血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)而噴他左辛pentazocine和丁丙諾啡buprenorphine在冠狀動(dòng)脈不全和左右心室功能不全的病人可增加肺和全身動(dòng)脈阻力，減低心排量。

Anesthesiology1982,57:498-503產(chǎn)品基本信息第十八頁(yè)，共49頁(yè)。19與μ受體激動(dòng)劑聯(lián)用，即可獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，又可有效降低副作用的發(fā)生率Margrude等的研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)合麻醉后，靜脈注射nalbuphine0.1mg/kg，可拮抗術(shù)后的呼吸抑制，而不改變鎮(zhèn)痛作用，呼吸性酸中毒也得到很快糾正。大劑量芬太尼麻醉的病人，用nalbuphine0.1-0.3mg/kg，能夠拮抗芬太尼引起的呼吸抑制。病人自主呼吸能很快恢復(fù)，同時(shí)保留著鎮(zhèn)痛作用。產(chǎn)品基本信息納布啡可在維持甚至增強(qiáng)mu型阿片類藥物產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，減少mu型阿片類藥物帶來的副作用。第十九頁(yè)，共49頁(yè)。1、激動(dòng)κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛更有效2、安全性高、依懶性低、副作用少3、呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應(yīng)4、無心血管副作用5、與μ受體激動(dòng)劑聯(lián)用，即可獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，又可有效降低副作用的發(fā)生率6、快速持久7、白處方、處方更便捷（二類精神藥品）20產(chǎn)品基本信息納布啡產(chǎn)品特點(diǎn)第二十頁(yè)，共49頁(yè)。21地佐辛納布啡起效時(shí)間：2~3分鐘T1/2：5小時(shí)（作用持續(xù)時(shí)間3~6小時(shí)）單支規(guī)格：2ml：20mg納布啡VS地佐辛

EurJClinPharmacol,1986:30(1):121-123起效時(shí)間：15~30分鐘T1/2：2.4小時(shí)（作用持續(xù)時(shí)間1.2~7.4小時(shí)）單支規(guī)格：5mg/ml產(chǎn)品基本信息第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。22納布啡適應(yīng)癥適應(yīng)癥：鹽酸納布啡作為復(fù)合麻醉時(shí)誘導(dǎo)麻醉的輔助用藥。國(guó)外說明書中納布啡的適應(yīng)癥：鹽酸納布啡用于緩解中至重度的疼痛。也可作為復(fù)合麻醉時(shí)輔助用藥，用于術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛和生產(chǎn)、分娩過程中的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。

瑞靜?

平衡鎮(zhèn)痛、高效安全臨床應(yīng)用第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。23用法用量

誘導(dǎo)麻醉時(shí)，鹽酸納布啡的用量為0.2mg/kg，應(yīng)在10～15分鐘內(nèi)靜脈輸注完。使用鹽酸納布啡注射液過程中，若出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，可用阿片受體拮抗劑鹽酸納洛酮來逆轉(zhuǎn)。瑞靜?說明書臨床應(yīng)用第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。24推薦用法用量南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院臨床應(yīng)用推薦劑量使用方法術(shù)后鎮(zhèn)痛1~2mg/kg靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，鹽酸納布啡注射液1~2mg/kg+（非甾體鎮(zhèn)痛藥）+常規(guī)止吐藥+生理鹽水共100ml；持續(xù)輸注速度：2ml/h；沖擊劑量：1ml鎖定時(shí)間：15min

麻醉誘導(dǎo)0.2~0.3mg/kg鹽酸納布啡注射液0.2~0.3mg/kg加生理鹽水至10ml，緩慢靜脈注射，后給予鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，再行氣管插管。注：使用鹽酸納布啡注射液過程中，若出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，可用阿片受體拮抗劑鹽酸納絡(luò)酮來逆轉(zhuǎn)。第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。25鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物使用量躁動(dòng)疼痛評(píng)分覺醒時(shí)間（min)呼吸窘迫藥物組Nn%CLPvalue（FET）MeanCL+—sdPvalue（MW）NMeanCL+—sdPvalue（t）Nn%CLPvalue（FET）丁丙諾啡5324%1-13<0.0050.310.14-0.48+—0.64<0.0014413.210-17+—12<0.01461328%17-43<0.0005芬太尼54713%6-26NS0.600.36-0.84+—0.90NS477.610-9+—6.0NS4812%0.1-11NS嗎啡54815%7-28NS0.650.41-0.89+—0.91NS468.26-11+—9.2NS4836%1-17NS納布啡5336%1-16<0.010.400.18-0.62+—0.81<0.005448.77-11+—7.0<0.024425%0.6-16NS哌替啶5459%3-20<0.050.560.31-0.87+—0.92<0.054410.78-14+—9.6<0.014537%1-18NS復(fù)蘇間內(nèi)：鎮(zhèn)痛藥物使用量、躁動(dòng)評(píng)分、覺醒時(shí)間及呼吸窘迫情況瑞靜?——用于麻醉誘導(dǎo)N=患者總例數(shù);n=需要鎮(zhèn)痛治療的患者數(shù)；P=P值；X2=卡方檢驗(yàn)；MW=MannWhitneyU檢驗(yàn)；t=t檢驗(yàn)；FET=Fisher精確性檢驗(yàn)；CL=95%置信區(qū)間

在麻醉誘導(dǎo)過程中使用納布啡（平均劑量0.13mgkg-1）加哌替啶（平均劑量1.35mgkg-1）單次靜脈注射治療（分別給藥），是行常規(guī)ENT手術(shù)治療住院患者的最有效鎮(zhèn)痛治療方案。AnalgesicsandENTsurgery.BrJ

clinPharmac1994;38:533-543研究結(jié)論臨床應(yīng)用第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。26瑞靜?——用于術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期納布啡和芬太尼對(duì)術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛的影響

ActaAnaesthesiolScand1990:34:197-202

研究結(jié)論納布啡和芬太尼兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和持續(xù)時(shí)間相似。臨床應(yīng)用一項(xiàng)雙盲研究

目的：比較納布啡和芬太尼對(duì)術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛的相對(duì)效應(yīng)；方法：在靜脈麻醉下對(duì)行婦科手術(shù)的60位女性的術(shù)后呼吸和鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較。第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。2727瑞靜?——拮抗副作用靜脈注射納布啡5mg，可有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛治療的副作用（惡心嘔吐，瘙癢），不增加疼痛評(píng)分，且效果優(yōu)于納洛酮納布啡0.1mg.kg-1

IV可以有效的拮抗阿片類藥物所誘發(fā)的呼吸抑制而同時(shí)保留鎮(zhèn)痛作用?！狿reventionofepiduralmorphine-inducedrespiratorydepressionwithintravenousnalbuphineinfusioninpost-thoracotomypatients臨床應(yīng)用第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。28瑞靜?——與強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合用藥，副作用更少《臺(tái)灣醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》2009;108(7);548-553.

研究結(jié)論低劑量納布啡加嗎啡聯(lián)合PCA治療可以使患者阿片藥物相關(guān)性惡心癥狀的發(fā)生率降低，但不會(huì)影響治療的鎮(zhèn)痛效果以及患者對(duì)PCA治療的需求情況。方法：隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，納入了接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)或卵巢腫瘤切除術(shù)的共174例女性患者。在對(duì)照組中，患者的PCA治療方案僅為嗎啡1mg/ml。在研究組中，患者的PCA治療方案則為嗎啡1mg/ml加納布啡10μg/ml（1:100）。臨床應(yīng)用第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。29瑞靜?——產(chǎn)科麻醉后不影響哺乳TherDrugMonit2007,29(6):815-8

研究結(jié)論臨床應(yīng)用產(chǎn)后靜脈注射納布啡，母乳納布啡含量極微，在安全允許范圍之內(nèi)。18例產(chǎn)婦分娩后，每4小時(shí)靜脈注射0.2mg/Kg納布啡至產(chǎn)后第三天，產(chǎn)后第三天采集母乳分析納布啡濃度。母乳平均納布啡濃度為42±26ng/ml最高濃度為61±26ng/ml，根據(jù)新生兒每天攝乳量及體重計(jì)算，新生兒總體納布啡攝入量為0.5±0.27%。第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。30瑞靜?——用于無痛腔鏡檢查Anaesthesia，1984，Volome39，pages666-669注：52例行膀胱鏡檢查的病人隨機(jī)、雙盲分成兩組：一組使用20mg納布啡+安泰酮，另一組用安泰酮。

20mg納布啡+安泰酮組與單用安泰酮組相比，術(shù)中躁動(dòng)發(fā)生率低32%，呼吸頻率、脈搏更加穩(wěn)定。研究結(jié)論臨床應(yīng)用第三十頁(yè)，共49頁(yè)。31簡(jiǎn)要說明書通用名稱：鹽酸納布啡注射液商品名：瑞靜?成分：本品主要成份為鹽酸納布啡。性狀：本品為無色的澄明液體。適應(yīng)癥：鹽酸納布啡作為復(fù)合麻醉時(shí)誘導(dǎo)麻醉的輔助用藥。不良反應(yīng)：據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，臨床用納布啡治療中，最常見的不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜，臨床1066例接受該藥治療的患者381例出現(xiàn)了鎮(zhèn)靜（發(fā)生率為36%）。不常見的不良反應(yīng)包括：多汗99例（9%），惡心/嘔吐68例（6%）、眩暈58例（5%）、口干44例（4%）和頭痛27例（3%）。規(guī)格：2ml:20mg玻璃安瓿，2支/盒，5支/盒，10支/盒貯藏：遮光，密閉保存。有效期：24個(gè)月臨床應(yīng)用第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。納布啡對(duì)比舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢查的臨床觀察第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。研究目的比較丙泊酚復(fù)合不同種類阿片藥物（舒芬太尼納布啡）用于無痛胃腸鏡檢查

鎮(zhèn)痛效果

呼吸循環(huán)抑制情況

不良反應(yīng)的發(fā)生率比較兩種藥物用于無痛胃腸鏡檢查效果及安全性探尋納布啡用于無痛胃腸鏡的最適宜濃度范圍為臨床上無痛胃腸鏡的麻醉方式提供新思路

第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)靜脈全麻胃腸鏡檢查年齡18~65歲ASAⅠ~Ⅱ簽署知情同意書

排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重心肺、肝腎系統(tǒng)疾患丙泊酚過敏，精神藥品濫用史睡眠呼吸暫停綜合征第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。研究設(shè)計(jì)術(shù)前均禁食水8小時(shí)入室后建立前臂靜脈通路，給予面罩吸氧5L/min監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度S組給予舒芬太尼0.1μg/kg；N1組給予鹽酸納布啡0.1mg/kg；N2組給予鹽酸納布啡0.2mg/kg。三組均緩慢靜脈推注丙泊酚待患者入睡后開始行胃鏡+腸鏡檢查術(shù)后根據(jù)患者呼吸頻率、血壓、心率、意識(shí)及體動(dòng)情況酌情追加丙泊酚術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓過低或血氧飽和度下降，及時(shí)予對(duì)癥治療

第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。觀察指標(biāo)記錄檢查前、誘導(dǎo)后2min、5min、檢查后患者RR、MAP、HR、SPO2記錄丙泊酚用量、檢查時(shí)間及清醒時(shí)間（從操作停止至患者睜眼，能控制語言和行為）紀(jì)錄蘇醒時(shí)患者視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分），