缺血性卒中溶栓治療001

目錄金橋工程概述缺血性腦卒中的概述中國(guó)缺血性卒中的醫(yī)療現(xiàn)狀腦卒中的靜脈溶栓第一頁(yè)，共42頁(yè)。金橋工程簡(jiǎn)介腦血管病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究第二頁(yè)，共42頁(yè)。卒中醫(yī)療質(zhì)量定義急性期績(jī)效測(cè)量發(fā)病2小時(shí)內(nèi)rt-PA：癥狀出現(xiàn)2小時(shí)內(nèi)達(dá)到醫(yī)院、并且在癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)給予靜脈rt-PA治療。早期抗栓：住院48小時(shí)內(nèi)給予抗栓治療（抗血小板或抗凝）。預(yù)防DVT：對(duì)于DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者(不能活動(dòng))在48小時(shí)內(nèi)給予深靜脈血栓預(yù)防（華發(fā)林、肝素、低分子肝素、其它抗凝劑、氣動(dòng)加壓裝置）。出院績(jī)效測(cè)量抗栓：出院時(shí)抗栓治療。房顫抗凝：證實(shí)有房顫的患者出院時(shí)有抗凝劑。LDL100或未測(cè)：如果LDL≥100mg/dl、或者入院前使用降脂治療、或者未測(cè)定LDL，出院時(shí)給予降脂藥物。戒煙：目前或最近吸煙者給予禁煙干預(yù)（咨詢或藥物）。其它質(zhì)量評(píng)測(cè)門到CT≤25分鐘：卒中癥狀在3小時(shí)內(nèi)的患者門到CT時(shí)間≤25分鐘。吞咽篩查：在經(jīng)口進(jìn)食前吞咽篩查。卒中教育：對(duì)患者和／或看護(hù)者提供健康教育，包括5部分內(nèi)容：可干預(yù)的危險(xiǎn)因素、卒中預(yù)警癥狀、如何獲得院前急救服務(wù)、隨訪需要、服用藥物）?？祻?fù)：患者接受康復(fù)評(píng)價(jià)和／或康復(fù)治療CircCardiovascQualOutcomes.2010;3:291-302第三頁(yè)，共42頁(yè)。金橋工程相關(guān)軟件第四頁(yè)，共42頁(yè)。適用范圍相關(guān)量表診斷神經(jīng)功能缺損評(píng)估：NIHSS評(píng)分昏迷評(píng)分：GCS評(píng)分、RLS分級(jí)治療靜脈溶栓管理抗血小板管理血脂管理根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制的臨床干預(yù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：深靜脈血栓：Wells評(píng)分、改良Wells評(píng)分吞咽困難：洼田飲水試驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：2002NSR卒中后肺炎：AIS-APS評(píng)分營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：2002NRS預(yù)后靜脈溶栓預(yù)后評(píng)估：溶栓后出血：SICH評(píng)分溶栓后預(yù)后不良：DRAGON評(píng)分抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：HAS-BLED評(píng)分功能殘疾程度：mRS評(píng)分日常生活活動(dòng)能力：Barthel評(píng)分卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：IScore評(píng)分Glasgow結(jié)局評(píng)分：GOS評(píng)分適用范圍相關(guān)量表卒中風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：ESSEN評(píng)分TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)：ABCD評(píng)分系列房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分CHADS2-VASc評(píng)分其他腦出血臨床分級(jí)：ICH評(píng)分SAH臨床分級(jí)：Hunt-Hess分級(jí)、WFNS分級(jí)SAH后腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：改良Fisher分級(jí)動(dòng)靜脈畸形分級(jí)：SPETZLER分級(jí)軟件內(nèi)相關(guān)量表的介紹第五頁(yè)，共42頁(yè)。缺血性卒中的簡(jiǎn)要概述第六頁(yè)，共42頁(yè)。缺血性腦卒中診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-53.發(fā)病機(jī)制？中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-53.急診科醫(yī)師EMS醫(yī)師移動(dòng)卒中單元神經(jīng)科醫(yī)師卒中的治療，急診科應(yīng)走在神經(jīng)科之前第七頁(yè)，共42頁(yè)。缺血性卒中關(guān)鍵就是時(shí)間——TimeisBrain是否適合溶栓第八頁(yè)，共42頁(yè)。發(fā)病時(shí)間什么是時(shí)間？發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間第九頁(yè)，共42頁(yè)。男性，56歲急診（1:30pm）女兒回家見其倒地，不語(yǔ)（1:00pm）9:00am女兒外出時(shí)一切如常根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為9:00am13:00am不能確定第十頁(yè)，共42頁(yè)。急診臨床評(píng)估平掃CT多模式MRI:T1T2*DWIMRA灌注成像多摸CT:平掃CT灌注成像CTA選擇治療方案:靜脈rt-pA動(dòng)脈rt-pA藥物治療非藥物治療2.5小時(shí)內(nèi)天壇醫(yī)院腦卒中的影像檢查及治療靜脈t-pA＞2.5小時(shí)＜8小時(shí)＞2.5小時(shí)＜8小時(shí)第十一頁(yè)，共42頁(yè)。腦CT的缺血早期征標(biāo)記部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾／豆?fàn)詈?、丘腦灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）外側(cè)裂模糊外側(cè)裂腦溝消失皮層第十二頁(yè)，共42頁(yè)。第十三頁(yè)，共42頁(yè)。窗寬80/窗位35窗寬20/窗位3024小時(shí)后復(fù)查第十四頁(yè)，共42頁(yè)。

PerfusionCT第十五頁(yè)，共42頁(yè)。多模式CT第十六頁(yè)，共42頁(yè)。第十七頁(yè)，共42頁(yè)。中國(guó)缺血性卒中的醫(yī)療現(xiàn)狀

我院醫(yī)療現(xiàn)狀與全國(guó)水平相比我國(guó)與美國(guó)相比第十八頁(yè)，共42頁(yè)。第十九頁(yè)，共42頁(yè)。第二十頁(yè)，共42頁(yè)。腦卒中的靜脈溶栓目錄1、AHA/ASA指南2013關(guān)于靜脈溶栓的內(nèi)容解讀2、溶栓流程圖3、溶栓流程分解第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。1.缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I，A）2.適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時(shí)間（團(tuán)注給藥時(shí)間）應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I類，證據(jù)水平A）建議給予適合且能在卒中后3～4.5小時(shí)之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I，B）。這段時(shí)間內(nèi)溶栓治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)時(shí)間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞80歲、口服抗凝劑且無(wú)論國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）如何、基線NIHSS評(píng)分﹥25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史。如果可使用降壓藥安全降低患者血壓，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈rtPA治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)血壓的穩(wěn)定性（Ⅰ，B）?；颊呓邮苋芩ㄖ委煏r(shí)，醫(yī)生要注意觀察并能隨時(shí)處理潛在的副作用，包括出血和血管性水腫，后者可導(dǎo)致部分性氣道梗阻（I，B）。AHA/ASA指南20013：靜脈溶栓第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。6.卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA是合理的。（IIa，C）超聲溶栓治療急性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb，B）。靜脈替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纖溶藥物，以及靜脈安克洛酶和其他降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗(yàn)（Ⅱb，B）。9.那些能在卒中后3～4.5小時(shí)之間用藥，但是存在以下排除標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)或多項(xiàng)者，靜脈rtPA的有效性尚不確定（IIb，C），需要進(jìn)一步研究。這些排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）患者年齡＞80歲；（2）口服抗凝劑，即使INR≤1.7；（3）基線NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。10.可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益（Ⅱb，C）。這些情況需要進(jìn)一步研究。不建議靜脈鏈激酶治療卒中（III，A）。對(duì)于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑的患者，使用靜脈rtPA可能有害，不建議溶栓，除非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)闹苯右蜃英鷄活性測(cè)定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物＞2天（假設(shè)腎代謝功能正常）。動(dòng)脈rtPA溶栓時(shí)同樣應(yīng)考慮這些問題（Ⅲ，C）。第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)10分鐘判定是否卒中開放肘正中靜脈，輸生理鹽水抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、血生化、凝血象）開取檢查：頭部CT、心電圖、15分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS25分鐘完成CT掃描45分鐘拿到CT報(bào)告拿到所有血液化驗(yàn)報(bào)告60分鐘用上針對(duì)性治療藥物（如rt-PA)第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。i. 建議使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)價(jià)（I，B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成評(píng)價(jià)并做出治療決策。鼓勵(lì)建立急性卒中團(tuán)隊(duì)，要包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室/放射科人員。卒中患者要接受仔細(xì)的臨床檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體。ii. 建議使用卒中量表，最好是NIHSS（I，B）。iii. 建議在初步急診評(píng)估時(shí)進(jìn)行少量的血液學(xué)、凝血和生化檢驗(yàn)（I，B）。在使用靜脈rtPA之前，血糖的測(cè)定是必須的。iv. 建議給急性缺血性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈rtPA使用延誤（I，B）。v. 建議給急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢驗(yàn)，但不能造成靜脈rtPA使用延誤（I，C）。vi. 在超急性卒中機(jī)構(gòu)，在沒有證據(jù)提示急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，胸部X光檢查的價(jià)值不明確。如果要拍，不能造成rt-PA使用延誤（Ⅱb，B）。急診室診斷及處理第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。急診可疑AIS<2.5h普通CT2.5-8hm-CT/m-MR卒中小組符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)（<3h）無(wú)禁忌癥綠色通道標(biāo)準(zhǔn)tPA溶栓后循環(huán)AIS綠色通道靜脈溶栓or血管內(nèi)治療6h、9hormore前循環(huán)AIS（2.5-8h）有大血管異常范圍<1/3MCA有錯(cuò)配無(wú)大血管異常范圍<1/3MCA有錯(cuò)配意向分組影像指導(dǎo)tPA溶栓綠色通道

溶栓臨床流程圖TRAISITAIS-2ITAIS-3第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。普通設(shè)備藥物文件輸液泵輸液針采血針注射器酒精棉球止血帶試管血培養(yǎng)載玻片尿妊娠試劑盒血壓計(jì)手電筒叩診錘聽診器計(jì)算器rt-PA50mg（2-8℃冰箱）rt-PA20mg（2-8℃冰箱）降壓藥物（拉貝洛爾、烏拉地爾、硝普鈉、尼莫地平等）擴(kuò)容藥物（低分子右旋糖酐等）肝素波立維/拜阿司匹靈溶栓治療路徑溶栓治療流程圖溶栓知情同意書溶栓操作規(guī)程N(yùn)IHSS/BI/mRS等量表癥狀性出血后配血申請(qǐng)單溶栓化驗(yàn)單組套rt-PA溶栓劑量表卒中小組/影像等相關(guān)科室電話號(hào)碼本急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清單第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3h。年齡≥18歲第三十頁(yè)，共42頁(yè)。排除標(biāo)準(zhǔn)最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中。癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。有顱內(nèi)出血史。顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）?；顒?dòng)性內(nèi)出血急性出血素質(zhì)血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3〔100×109/L〕。最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑；INR＞1.5或PT＞15秒。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃英鷄測(cè)定）血糖濃度＜50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）。相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對(duì)禁忌證。當(dāng)這些相對(duì)禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損。最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷。最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血。最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死。第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h之間。相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無(wú)論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。危險(xiǎn)因素分?jǐn)?shù)阿司匹林＋氯吡格雷3單用阿司匹林2NIHSS≥132NIHSS7-121血糖≥10mmol/L2年齡≥72歲1收縮壓≥146mmHg1體重≥95kg1發(fā)病到治療時(shí)間≥180min1高血壓病史1危險(xiǎn)水平總分SICH率低0－20.4%(0.2-0.6%)一般3－51.5%(1.3-1.7%)中6－83.6%(3.1-4.1%)高≥99.2%(5.9-12.5%)SITS-MOST(SICH)評(píng)分1.該評(píng)分是預(yù)測(cè)靜脈溶栓后癥狀性腦出血（SICH）的常用量表之一。2.癥狀性腦出血（SICH）定義（SITS-MOST標(biāo)準(zhǔn)）：溶栓后36h內(nèi)，相對(duì)基線/最低NIHSS增加≥4分，影像顯示有占位效應(yīng)的腦血腫。3.分值10分患者發(fā)生SICH的風(fēng)險(xiǎn)是0分患者的約70倍。參考文獻(xiàn)：PredictingtheRiskofSymptomaticIntracerebralHemorrhageinIschemicStrokeTreated.WithIntravenousAlteplase:SafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)Symptomatic.IntracerebralHemorrhageRiskScore.Stroke.2012;43:1524-1531.第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。分類分?jǐn)?shù)入院頭部CT高密度影或早期梗死征象無(wú)0之中一項(xiàng)1二項(xiàng)2卒中前mRS>1否0是1年齡<65y065-79y1≥80y2入院時(shí)血糖≤8mmol/L0>8mmol/L1發(fā)病到治療時(shí)間≤90分鐘0>90分鐘1入院NIHSS0－405－9110－152>153DRAGON評(píng)分良好結(jié)局比例不良結(jié)局比例0-196%0%288%2%374%5%456%10%547%18%628%32%713%57%80%70%9-100%100%DRAGON評(píng)分（0－10）預(yù)測(cè)缺血性卒中靜脈溶栓三個(gè)月預(yù)后1.該評(píng)分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治療前可得到的變量，通過預(yù)測(cè)靜脈溶栓患者3個(gè)月的臨床預(yù)后，來幫助醫(yī)生判斷是否行溶栓治療。2.分值范圍為0~10，分值越高，預(yù)后越差。3.7分為一個(gè)界值，出現(xiàn)良好結(jié)局的可能性在0-2分和3分患者分別為極高（90%左右）、高（70%以上）；7分以上幾乎無(wú)一例預(yù)后良好。參考文獻(xiàn)：PredictingoutcomeofIVthrombolysis-treatedischemicstrokepatients：TheDRAGONscore.Neurology2012;78:427-432.第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。知情同意書HIS系統(tǒng)內(nèi)有知情同意書（推薦）；OA內(nèi)知情同意書部分內(nèi)容欠佳第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。rt-PA靜脈溶栓操作規(guī)程1.rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的10％在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)團(tuán)注。將剩余的90％混勻后靜點(diǎn)，持續(xù)1小時(shí)以上。記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。2.監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化：*測(cè)血壓q15min×2h，其后q60min×22h；維持血壓低于185/110mmHg；任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15min×2h，避免血壓過低；*測(cè)脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h；*神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h，其后q3h×18h；*24h后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3.rt-PA輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24h。4.rt-PA輸注結(jié)束24h后重復(fù)CT/MR檢查。5.用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇，判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)1級(jí)護(hù)理病重或病危持續(xù)低流量吸氧（必要時(shí)）低鹽低脂飲食或糖尿病飲食或鼻飼流質(zhì)飲食心電監(jiān)護(hù)測(cè)血壓q15min*2h，隨后q30min*6h，q1h*16h測(cè)脈搏和呼吸q1h*12h，其后q2h*12hNIHSS評(píng)分q30min*1h，其后q1h*23h血常規(guī)+血型血糖+肝腎功能+電解質(zhì)凝血象（PT、INR、APTT、纖維蛋白原）心肌酶，肌鈣蛋白血?dú)夥治鲂碾妶D急診頭CT急診多模式頭顱CT（NECT/CTP/CTA）或多模式頭顱MRI（NEMR/DWI/PWI/MRA）rt-PA0.09mg/kgivst0.9%NS100ml

rt-PA0.81mg/kg（最大81mg）iv.drip>1hst第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。溶栓血壓管理如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則1、拉貝洛爾10mgiv，持續(xù)1-2分鐘以上（禁忌：哮喘、1度以上房室傳導(dǎo)阻滯、明顯心率衰竭或心率<50次/分），如果血壓仍＞185/110mmHg，可10-15min重復(fù)用藥，最大總劑量不超過150mg；2、烏拉地爾25mgiv，持續(xù)1-2分鐘以上（禁忌：孕婦及哺乳期婦女；主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流患者禁用靜脈注射），如果血壓仍＞185/110mmHg，可重復(fù)用藥，間隔大于5分鐘，最大總劑量不超過5