老年患者的麻醉

麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)與合并癥的相關(guān)性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過年齡本身。識別與年齡增長相關(guān)的疾病評估患者的生理儲備注意藥物過敏史、麻醉史、服藥情況，尤其是老人合并用藥多，不合理用藥常見，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問。第一頁，共29頁。高危中危低危急癥大手術(shù)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳房手術(shù)長時(shí)間手術(shù)（＞3h）腹腔手術(shù)體表手術(shù)大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)

前列腺活檢手術(shù)危險(xiǎn)性評估第二頁，共29頁。循環(huán)系統(tǒng)的評估和準(zhǔn)備冠心病應(yīng)用藥物治療，術(shù)前不停藥！高血壓力求控制平穩(wěn)，舒張壓高于110mmHg應(yīng)延期手術(shù)！心動過緩的患者應(yīng)排除病竇綜合癥！心律失常要警惕！第三頁，共29頁。圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素

高危（心源性死亡>5%）1.不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2.失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制第四頁，共29頁。圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素

中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿病5、腎功能不全第五頁，共29頁。圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素

低危（心源性死亡<1%）1.左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常2.非竇性心律（房顫）3.心臟功能差（不能上樓）4.腦血管意外史第六頁，共29頁。代謝當(dāng)量MET

（metabolicequivalent)

1MET靜息時(shí)無不適

2MET自行穿衣、進(jìn)食、上廁所

3MET室內(nèi)或室外散步

4MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務(wù)如掃地、

洗碗等。

5MET能上1、2層樓或登小山坡第七頁，共29頁。代謝當(dāng)量MET

（metabolicequivalent)6MET6.5km/h,步行7MET短程小跑8MET從事較重家務(wù)如拖地板、搬家具9~10MET參加保齡球、跳舞、中度體育活動10以上MET參加游泳、網(wǎng)球、足球等劇烈活動優(yōu)良7MET以上中等4~7MET差4MET以下第八頁，共29頁。MET應(yīng)用舉例40歲70kg男性靜息時(shí)基本氧需（3.5ml/kg/min≈1MET），然后增加工作負(fù)荷，記錄氧攝取的增加量。

如能增加4倍MET以上，則術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)??；若不能爬二層樓梯，則預(yù)期發(fā)生并發(fā)癥比率高。第九頁，共29頁。呼吸系統(tǒng)的評估和準(zhǔn)備肺功能測定血?dú)鈾z查盡量改善肺功能，進(jìn)行呼吸功能鍛煉控制呼吸道感染減少分泌物，戒煙第十頁，共29頁。肺功能和血?dú)鈾z查的適應(yīng)癥70歲以上大量吸煙有術(shù)后并發(fā)癥史咳嗽合并呼吸困難嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病肺部疾病肥胖胸或腹腔大手術(shù)第十一頁，共29頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估和準(zhǔn)備腦血管疾病及并存疾病椎動脈和頸內(nèi)動脈評估(抬頭看星星:病人從座椅向上看而不頭暈,是檢驗(yàn)有無嚴(yán)重椎動脈供血不全的便捷試驗(yàn)。)帕金森病

1.限制性通氣障礙、陣發(fā)性膈肌痙攣，分泌物增多2.體位性低血壓，麻醉期間血壓易波動3.不應(yīng)停藥第十二頁，共29頁。糖尿病病人評估和準(zhǔn)備積極控制血糖空腹時(shí)間不易超過8小時(shí)術(shù)中監(jiān)測血糖低血糖及時(shí)補(bǔ)充（1U：2~4g葡萄糖）血糖超過14mmol/L，胰島素5~10U靜注第十三頁，共29頁?？鼓委熍c圍術(shù)期應(yīng)對策略抗凝治療可能增加圍術(shù)期出血的發(fā)生率，但中斷治療可能會增加血栓形成的機(jī)會。保守策略：術(shù)期停用華法林3--5天，術(shù)后盡快恢復(fù)華法林治療。積極策略：停用華法林期間，使用肝素替代治療。對擇期手術(shù)的病人是否停用阿司匹林還存在著爭議。第十四頁，共29頁。麻醉前用藥

老年患者對麻醉性鎮(zhèn)痛藥耐受性降低，易發(fā)生呼吸抑制甚至循環(huán)抑制產(chǎn)生低血壓對苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜催眠藥反應(yīng)性也增高，易因意識消失而產(chǎn)生呼吸抑制心動過緩者可予阿托品，有明顯心肌缺血病人為避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，可改用東莨菪堿第十五頁，共29頁。麻醉前用藥許多患者服用抗高血壓、抗缺血性心肌病和心衰藥物，這些藥物應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨，不應(yīng)停藥。ACEI應(yīng)在手術(shù)日晨停。ACEI的作用可能導(dǎo)致圍手術(shù)期血壓維持的困難。術(shù)前應(yīng)停用長效口服降糖藥（氯磺丙脲應(yīng)停3天以上），改為普通胰島素等短效降糖藥。老年患者術(shù)前用藥量較小第十六頁，共29頁。麻醉前用藥抗血小板藥物氯吡格雷，原則上術(shù)前應(yīng)停用，而以小劑量阿司匹林代替。驟停長期使用的抗凝藥可增加冠心病、栓塞性疾病危險(xiǎn)，停藥后血小板功能恢復(fù)需11天。從減少出血機(jī)會考慮，血小板在80x109／L以上出血機(jī)會少，低于50x109／L可發(fā)生創(chuàng)面滲血過多，低于20x109／L可發(fā)生自發(fā)性嚴(yán)重出血，禁止手術(shù)。第十七頁，共29頁。常用麻醉方法

部位麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉局部侵潤、區(qū)域及神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯，麻醉效果良好時(shí)，病人清醒，全身生理改變輕微，相對較安全老年人藥物消除能力降低，局麻藥為達(dá)到預(yù)期效果通常劑量較大，應(yīng)警惕藥物過量和積蓄中毒可適當(dāng)減量和延長重復(fù)給藥的間隔時(shí)間第十八頁，共29頁。椎管內(nèi)麻醉

腦脊液分泌減少、壓力降低及容量減少，同時(shí)局麻藥在

蛛網(wǎng)膜下腔吸收減慢、濃度增高使得老年人脊麻起效快，擴(kuò)散廣，阻滯平面增寬，阻滯時(shí)間延長，用藥劑量應(yīng)酌減。脊麻效果確切、完善但老年人心血管調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生低血壓；但只要沒有明顯心功能不全及血容量不足，T12平面以下阻滯對循環(huán)影響較輕，下肢會陰等低平面脊麻是可取的。常用麻醉方法第十九頁，共29頁。

全身麻醉現(xiàn)在全身麻醉已成為主導(dǎo)麻醉，全麻期間麻醉管理更為簡便和平穩(wěn)。過去曾認(rèn)為全麻對老年人意識及神經(jīng)功能的擾亂對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，但研究表明采用阻滯麻醉與全身麻醉對老年人術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響并無明顯不同。常用麻醉方法第二十頁，共29頁。

麻醉誘導(dǎo)老年人麻醉誘導(dǎo)方法、藥物種類和劑量應(yīng)根據(jù)病人生理狀況選擇和精確估計(jì)。老年人呼吸系統(tǒng)改變，對通氣不足引起缺氧的耐受時(shí)間縮短，誘導(dǎo)時(shí)充分去氮吸氧，保持呼吸道通暢，避免嗆咳和呼吸對抗。全身麻醉－－誘導(dǎo)第二十一頁，共29頁。

麻醉維持吸入麻醉控制相對較容易，用于老年人麻醉維持是可取的。重視各種功能監(jiān)測老年人對血容量波動反應(yīng)敏感，術(shù)中需

精確估算輸液量，及時(shí)補(bǔ)充失血。靜吸復(fù)合麻醉很適合老年人，非去極化肌松藥反應(yīng)性可能

不變或略增加，首劑不變或略減，維持劑量應(yīng)減少，間隔

時(shí)間適當(dāng)延長。全身麻醉－－維持第二十二頁，共29頁。蘇醒階段老年人對麻藥敏感性增高和代謝降低，術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿意者多見。勉強(qiáng)拔管可能發(fā)生通氣不足、缺氧等其他并發(fā)癥；麻醉減淺、氣管內(nèi)吸痰刺激引起嗆咳、缺氧和血壓劇升甚至誘發(fā)心肌缺血，心律紊亂及腦溢血等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡量縮短此過程。全身麻醉－－蘇醒第二十三頁，共29頁。常見并發(fā)癥及處理呼吸系統(tǒng)：全麻后的呼吸抑制，通氣不足，除麻醉因素外還應(yīng)考慮其他生理功能紊亂造成的影響，比如，電解質(zhì)紊亂特別術(shù)中輸血較多造成低血鈣時(shí)，呼吸肌力量不足，造成通氣不足，新斯的明無效，鈣劑有效。第二十四頁，共29頁。常見并發(fā)癥及處理

循環(huán)系統(tǒng)主要并發(fā)癥：循環(huán)抑制，充血性心衰，高血壓及心律紊亂。預(yù)防：使用較緩和麻醉藥物，控制適宜處理：心衰病人嚴(yán)格控制入液量，應(yīng)用洋地黃，利尿劑，硝甘，降低外周血管阻力；術(shù)中心律紊亂應(yīng)積極對原發(fā)病因做處理，消除誘因后仍不恢復(fù)者，給予抗心律失常藥物。第二十五頁，共29頁。

神經(jīng)系統(tǒng)麻醉后意識和中樞神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間延長，但如術(shù)中無明顯的缺血缺氧性腦損害發(fā)生，腦功能應(yīng)能完全恢復(fù)。常見并發(fā)癥及處理第二十六頁，共29頁。未來發(fā)展方向與外科學(xué)其他分支學(xué)科一樣，老年麻醉學(xué)未來發(fā)展趨勢將向能縮短患者住院時(shí)間、減少外科創(chuàng)傷的方向發(fā)展。老年人門診手術(shù)逐漸增多，但老年人門診手術(shù)術(shù)中危險(xiǎn)發(fā)生率很高，心血管方面尤甚。未來的挑戰(zhàn)是如何處理老年人圍術(shù)期合并癥及如何降低意