急性心衰治療的技巧及策略

病例168歲男性，有高血壓史及吸煙史。突發(fā)腹痛入院，診斷急性腸梗阻。急診手術(shù)成功。術(shù)后給予禁食、補(bǔ)液（4000-5000ml/d）等治療。第四天突發(fā)氣喘、端坐呼吸、咯泡沬痰，面色灰白。？現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期五最可能診斷急性左心衰？肺梗死？支氣管哮喘？現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期五急性左心衰定義一組多種病因引起的急性臨床綜合征：由于心臟結(jié)構(gòu)/功能異常導(dǎo)致急性呼吸困難、下肢水腫、乏力和體征：頸靜脈壓升高、肺部啰音等伴有血漿利鈉肽的顯著升高常常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期五急性心衰的流行病學(xué)大于65歲患者住院的主要原因。急性心衰預(yù)后很差。住院病死率為3％5年病死率高達(dá)60％6個(gè)月再住院率約50%。4現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期五急性肺水腫—最嚴(yán)重的急性左心衰類型現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期五1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病等3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭急性心衰病因構(gòu)成6現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期五心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染主動(dòng)脈夾層圍生期心肌病急性心力衰竭誘因7現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期五急性心衰患者的臨床特征許多急性心力衰竭患者：多數(shù)血壓正常或升高，少數(shù)低血壓多數(shù)患者有顯著淤血的癥狀和體征

現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期五2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議強(qiáng)調(diào)“最佳治療時(shí)間”

time-to-treatment

必須盡早接受合理的治療現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期五2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議入院臨床評估

1.首先判斷（1）呼吸困難嚴(yán)重度（2）血壓；（3）心律及心率；（4）體溫，是否存在低灌注征象。2.繼續(xù)評估患者是否存在充血，包括水腫、啰音、靜脈壓。3.檢查：（1）ECG(STMI)（2）實(shí)驗(yàn)室（3）胸部超聲（4）胸片4.除非患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG5.盡量避免導(dǎo)尿術(shù)?，F(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期五2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議

急性心衰實(shí)驗(yàn)室檢查1.所有患者必需立即檢查：血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鑒別非心因性呼吸困難

2.所有患者必須立即查：肌鈣蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

3.疑似急性肺栓塞需D-二聚體檢測;4.除非有特殊需要，否則不需常規(guī)動(dòng)脈血?dú)鈾z查?，F(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期五BNP和NT-proBNP

診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級）：

評價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級）急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：50歲以下，NT-proBNP＞450pg/ml50歲以上；NT-proBNP＞900pg/ml75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/ml腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/mlNT-proBNP＞5000ng/L，短期死亡率高NT-proBNP＞1000ng/L，長期死亡率高12現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期五肌鈣蛋白（ｃＴｎ）肌鈣蛋白是檢測心肌損傷和診斷MI的首選生物標(biāo)記物，對判斷預(yù)后具有重要價(jià)值大部分急性心衰患者伴有cTn升高。TNT升高與急性心衰患者預(yù)后有關(guān)。EurHeartJ.2012Sep;33(18):2252-7JAmcollcardiol,2007,50,e1-15713現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期五診斷依據(jù)50050現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期五肺不張?bào)w征基礎(chǔ)心臟病心電圖（ECG）呼吸困難X線胸片（CR）咳嗽、咯血D-2聚合體胸痛肺部啰音腦鈉肽（BNP）<500ng/ml與PE鑒別診斷:胸痛咯血暈厥三聯(lián)癥與肺栓塞現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期五X線胸片（CXR）病因超聲心動(dòng)圖(UCG)病史心電圖（ECG）年齡腦鈉肽（BNP）<500ng/ml癥狀體征治療反應(yīng)與支氣管哮喘鑒別診斷：短濕泡透與支氣管哮喘現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期五急性心力衰竭診斷流程現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期五氧療和/或通氣支持監(jiān)測脈搏、血氧飽和度SpO2血?dú)猓杭毙苑嗡[或有COPD者，有心源性休克癥狀的患者，應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)?；吸氧：血氧飽和度?0%應(yīng)給與氧療；無創(chuàng)通氣（NIV）。有呼吸窘迫者應(yīng)盡快給無創(chuàng)通氣（減輕癥狀，降低氣管內(nèi)插管的概率。

18現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期五無創(chuàng)通氣治療急性心衰可迅速糾正缺氧，減少心臟前負(fù)荷，改善心臟做功急性左心衰診斷明確合并PO

2<60

mmHg時(shí),應(yīng)采取機(jī)械通氣治療現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期五急救處理鎮(zhèn)靜體位高流量吸氧急性左心衰治療原則：坐馬鞍，吸洋尿快速利尿擴(kuò)張血管現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期五急性左心衰用藥原則急救藥物鎮(zhèn)靜：嗎啡減輕前負(fù)荷：速尿支氣管解痙藥：氨茶堿正性肌力藥洋地黃：西地蘭多巴酚丁胺多巴胺心血管活性藥：硝普鈉硝酸甘油？現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期五急性左心衰用藥方法現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期五急性心衰一線用藥—利尿劑早期靜脈以尿量指導(dǎo)劑量呋塞米、托拉塞米、布美他尼23現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期五急性心衰一線用藥—擴(kuò)血管藥物常用藥物：硝酸酯類藥物（Ⅱa/B級）：ACS伴心衰的患者?？梢钥紤]舌下含服硝酸甘油硝普鈉（Ⅱb/B級）：嚴(yán)重心衰、血壓明顯升高萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類，B級）：擴(kuò)血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和交感神經(jīng)作用24現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期五新活素

—國產(chǎn)重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。用法：先負(fù)荷劑量1.5-2μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.01μg/kg/min靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜滴。療程一般3d，不超過7dDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期五病例2患者，男，80歲心慌氣短胸悶10余年，加重2天查體：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌出粉紅色泡沫痰呼吸急促，雙肺滿布濕鳴，心界左下大，心率110次/分，心音低鈍。診斷？

現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期五結(jié)局診斷：慢性心衰急性加重給予西地蘭、硝普鈉治療死了？現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之一0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之一0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入硝普鈉在酸性溶液中穩(wěn)定性好生理鹽水PH較高5%葡萄糖呈弱酸性現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴西地蘭0.4mgiv現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴西地蘭0.4mgiv硝普鈉與西地蘭混合后出現(xiàn)混濁、沉淀、變色，不可在同一通路中混合給藥切忌“慌不擇路”現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入血壓100/60mmHg現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入血壓100/60mmHgSBP>110mmHg可安全使用SBP90-110mmHg應(yīng)謹(jǐn)慎使用，可聯(lián)合多巴按或多巴酚酊胺現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之四0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴滴速過快（病人家屬嫌太慢）現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之四0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴滴速過快（病人家屬嫌太慢）硝普鈉靜滴起效極快，瞬間達(dá)到血藥峰值濃度，但血壓下降過快，易誘發(fā)心律失常方法：最初1小時(shí)內(nèi)，平均動(dòng)脈壓下降<用藥前25%，2-6小時(shí)降至正常范圍內(nèi)即可現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之四使用輸液泵控制速度0.5-10ug/kg/min開始劑量0.5-10ug/kg/min根據(jù)療效以0.5ug/kg/min遞增，常用維持量3ug/kg/min如果達(dá)10ug/kg/min，10min后仍不能降低？1、失效2、假藥3、停藥！現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用了一周現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用了一周氰化物中毒！不超過72小時(shí)！可靜滴亞硝酸銨或硫代硫酸鈉現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之六0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用3天，死了腎功能不全，藥物半衰期延長，由腎臟排泄，導(dǎo)致短期蓄積中毒現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉七種死法之七0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用2天，停藥，死了停藥過快，前功盡棄，反跳了！根據(jù)血壓變化逐漸減量現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期五硝普鈉使用口決三不要：不要與其他藥物混合使用

不要滴速過快

不要停藥過早兩必須：必須避光使用

必須監(jiān)測血壓一最好：最好使用輸液泵現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期五認(rèn)識硝普鈉紅棕色的結(jié)晶或粉末一分鐘起效一分鐘消失指那打那由紅細(xì)胞代謝為氰化物，在肝臟內(nèi)代謝為硫氰酸鹽，由腎排泄現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期五氰化物中毒表現(xiàn)中毒前兆：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短中毒或超極量：反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色或變藍(lán)色、呼吸淺、瞳孔散大現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期五血管活性藥物配置秘訣體重（kg）*A（mg）配制成50ml溶液，每小時(shí)走Bml,那么藥物使用劑量就是

A*B/3ug/kg/min現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期五血管活性藥物配置秘訣50kg,配置多巴胺1、50*3（A）=150mg=15ml2、加鹽水35ml,配成50ml,每小時(shí)走3ml（B），劑量就是

3（A）*3（B）/3=3ug/kg/min3（A）*5（B）/3=5ug/kg/minT1/22分鐘，5分鐘起效，持續(xù)5-10分鐘現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期五血管活性藥物配置秘訣參數(shù)A

藥物種類劑量參數(shù)A公式多巴胺多巴酚丁胺2ml/20mg1ml/10mg3Kg*3mg/50ml腎上腺素去甲腎上腺素1ml/1mg0.03Kg*0.03mg/50ml硝酸甘油硝普鈉1ml/5mg50mg0.6Kg*0.6mg/50ml現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期五硝酸甘油用法起始劑量5ug/min,推薦劑量10-200ug/min不需要體重：