膿毒癥30-2016新定義新治療

Sepsis3.0到來一、膿毒癥定義的演變第一頁，共47頁。1、Sepsis1.01991年SCCM/ACCP共識首次統(tǒng)一與膿毒癥相關的術語、定義和診斷標準膿毒癥：感染+SIRS≥2嚴重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經充分液體復蘇后仍無法逆轉的持續(xù)低血壓

第二頁，共47頁。Sepsis與SIRS的關系第三頁，共47頁。Sepsis1.0的不足

SIRS標準的特異性實在是比較低。一個患了扁桃體炎的男孩繞著操場跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”膿毒癥的SIRS診斷標準，難道應該直接把他抬進ICU，按照膿毒癥治療指南，全身插滿管子進行治療？顯然，這就是過度醫(yī)療了。另外，臨床上也有將近35%的重癥感染患者并不符合SIRS標準，導致認識及治療上的偏差或者延誤，未能挽救其生命。第四頁，共47頁。2、Sepsis2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識Sepsis2.0：Sepsis1.0基礎上+≥2條診斷標準（包括一般指標、炎癥反應參數、血流動力學參數、器官功能障礙指標、組織灌注參數）嚴重膿毒癥:指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克:指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。第五頁，共47頁。器官功能障礙指標:

低氧血癥(PaO2/FiO2<300mmHg)急性少尿(尿量<0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的滲透濃度至少2h)肌酐增加≥5mg/L凝血異常(國際標準化比率>1.5或活化部分凝血激酶時間>60s)腹脹(腸鳴音消失)血小板減少癥(血小板計數<100×109/L)高膽紅素血癥(總膽紅素>40mg/L或70mmol/L)第六頁，共47頁。Sepsis2.0的不足診斷過于復雜，對患者預后的預測價值不高。未得到臨床認可和應用，應用廣泛的仍是Sepsis1.0。

第七頁，共47頁。3.Sepsis3.0的提出二十多年過去了，人們對膿毒癥的本質有了更加深刻的理解，認為膿毒癥其實與機體的促炎和抗炎反應的早期激活有關，進而出現了一系列如心血管、激素、代謝、出凝血、神經等非免疫性改變。雖然抗生素、護理、疫苗等醫(yī)療技術不斷發(fā)展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，專家組認為Sepsis應該是“因為機體對感染的反應失調損傷了自身組織，從而出現的一種威脅生命的狀況?！钡诎隧?，共47頁。越來越多的研究顯示，膿毒癥患者的預后和器官衰竭程度有直接關系，而許多新發(fā)的、現有病情不能解釋的器官衰竭通常都可能存在隱匿的感染。于是專家組意識到，過去涉及器官衰竭的“重癥膿毒癥”或許才是膿毒癥的本來面目。也就是說，膿毒癥應該是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。第九頁，共47頁。但是我們現在還不可能徹底認識膿毒癥，它只是不完全理解下的一個廣義術語，我們現在的理解只能說更近了一步。目前為止，還沒有簡單明確的生物學、影像學、實驗室檢查等指標可以作為鑒別膿毒癥患者的唯一指標。因此，以現在對于膿毒癥的理解，哪些指標是簡單易得，并且較為精準地診斷膿毒癥？顯然，SIRS標準并不滿足他們的要求。第十頁，共47頁。既然膿毒癥與器官衰竭有關，那么評估患者器官衰竭的程度與膿毒癥的治療密切相關?，F在所有評估器官衰竭的量表中，序貫性器官衰竭評估（SOFA）量表是全世界運用最廣，精度最高的量表之一。第十一頁，共47頁。SOFA評分系統(tǒng)第十二頁，共47頁。Sepsis3.0的新定義定義：膿毒癥是一種由感染引起機體反應失調而造成威脅生命的器官功能障礙。該定義強調了感染導致宿主產生內穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風險、需要緊急識別和干預。Sepsis3.0=感染+SOFA≥2體現了最新的病理生理學觀點，尤其是考慮了如何區(qū)分膿毒癥與無并發(fā)癥的感染。Sepsis應以器官功能障礙為核心，便于快速識別和更及時地救治膿毒癥患者或有可能進展為膿毒癥風險的患者。Sepsisisdefinedaslife-threateningorgandysfunctioncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfection.第十三頁，共47頁。SOFA評分系統(tǒng)的局限性SOFA評分的要點（如血肌酐或膽紅素水平）有賴于實驗室檢查，因此可能在個別器官系統(tǒng)不能及時地獲得器官功能障礙的信息。其它要點，(如:心血管的評分)可受到醫(yī)療干預的影響。此外，變量及臨界值的選擇是由共識產生的，而在急救護理社區(qū)以外，SOFA并不是廣為人知的。第十四頁，共47頁。QuickSOFA評分系統(tǒng)QuickSOFA（qSOFA）：呼吸頻率RR、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）一種簡約的臨床模型第十五頁，共47頁。

二、膿毒癥休克定義的演變

第十六頁，共47頁。1、既往SepticShock定義1991年定義：由膿毒癥所致，雖經充分液體復蘇后仍無法逆轉的持續(xù)低血壓。2001年定義：指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，強調一種急性循環(huán)衰竭的狀態(tài)。這已經認識到膿毒癥休克應該較單純的膿毒癥更能反映疾病的嚴重性和更高死亡風險，并認識到細胞異常情況的重要性。第十七頁，共47頁。2、SepticShock3.0定義為存在循環(huán)和細胞代謝紊亂，且嚴重到足以增加死亡率的一種膿毒癥。在臨床上可以通過下情況被識別：在排除低血容量的情況下，需應用升壓藥以保持平均動脈壓≥65mmHg，以及在沒有低血容量情況下血乳酸＞2mmol/L(>18mg/dL)。第十八頁，共47頁。3、SepticShock3.0優(yōu)點更高死亡風險的預測指標：血壓、血乳酸水平和液體復蘇量。這一組合既包括細胞功能障礙還包括了心血管功能損害，且與風險校正后的死亡率顯著升高直接相關。這個聯(lián)合標準診斷的感染性休克患者相關的住院死亡率＞40%。第十九頁，共47頁。4、關于定義中血乳酸的分歧縱然乳酸水平受到多種因素的影響,如組織供氧不足、有氧呼吸受損、糖酵解加速和肝臟清除減少等。高乳酸血癥是疾病嚴重程度的一個恰當的標志物，其水平越高預測的死亡率也就越高。而“充分的液體復蘇”或“需要使用升壓藥”用作感染性休克的診斷指標并不是很明確，它們高度依賴使用該標準進行診斷的醫(yī)生，不同的監(jiān)測方式和治療的血流動力學目標會產生不同的結果。而其他方面的治療，如鎮(zhèn)靜和容量狀態(tài)評估，也是低血壓與血管活性藥物關系潛在的干擾因素。第二十頁，共47頁。

三、膿毒癥和膿毒性休克的識別流程

第二十一頁，共47頁。第二十二頁，共47頁。

核心內容Sepsis應以器官功能障礙（organdysfunction)為核心Sepsis3.0=感染+SOFA≥2SepticShock=在Sepsis基礎上出現補液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2mmol/L

謝謝！第二十三頁，共47頁。

四、膿毒癥的病理生理

第二十四頁，共47頁。TerminologyandDefinitionsJuanC,etal.CriticalCareMedicine,2016

第二十五頁，共47頁。PICS（持續(xù)炎癥、免疫抑制和代謝綜合征）Newsyndromeforindividualswhosurvivetheinitialsepsiseventbutbecomechronicallycriticallyill—the“persistentinflammation-immunosuppressionandcatabolismsyndrome”(PICS).

PICSisdefinedasongoinginflammation,manageableorganfailure,ongoingproteincatabolism,andpoornutrition,leadingtocachexia,poorwoundhealing,andimmunosuppressionwithincreasedsusceptibilitytosecondaryinfections.

第二十六頁，共47頁。Modelofpersistentinflammation-immunosuppressionandcatabolismsyndrome(PICS).第二十七頁，共47頁。Roleofmyeloid-derivedsuppressorcells(MDSCs)inseveresepsis/septicshockpatients.第二十八頁，共47頁。Sepsis,emergencymyelopoiesis,MDSCexpansion,andthedevelopmentofCCIandPICS.第二十九頁，共47頁。小結ThePICSdefinitionisprimarilyatooltoprovidethefoundationforrationaltreatmentstrategiesofthischroniccriticallyillpopulation.Drivenbythecontinuousexposuretoendogenousdanger–associatedandpathogen-associatedproductsresultingfromorganinjury,opportunisticinfections,and/orviralreactivation,thesepatientsaretrappedinaviciouscycleofinflammation,immunosuppression,andproteincatabolism.Acombinationoftherapiesincludinganti-inflammatoryagents,immuneadjuvants,andnutritionalandphysicalsupportislikelytoberequiredforoptimaloutcomes.

第三十頁，共47頁。

五、膿毒癥的治療：2016新改變

第三十一頁，共47頁。第三十二頁，共47頁。Sepsis病因胰腺炎、組織缺血、創(chuàng)傷和手術組織損傷、燒傷、血栓栓塞、血管炎、藥物反應（包括惡性綜合征），和自身免疫性疾病和腫瘤的過程，如淋巴瘤、噬血細胞綜合征。肺炎克雷伯菌綠膿桿菌鮑曼不動桿菌鏈球菌糞腸球菌第三十三頁，共47頁。膿毒癥和感染性休克治療進展第三十四頁，共47頁。膿毒癥和感染性休克治療進展第三十五頁，共47頁。膿毒癥和感染性休克治療進展1小時內！二、抗感染：一旦發(fā)病，立即上！第三十六頁，共47頁。膿毒癥和感染性休克治療進展第三十七頁，共47頁。膿毒癥和感染性休克治療進展138.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisan