亞低溫腦保護(hù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

亞低溫腦保護(hù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容綱要概述亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)制亞低溫腦保護(hù)臨床應(yīng)用常見并發(fā)癥及預(yù)防亞低溫腦保護(hù)的護(hù)理問題與展望第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

概述與回顧20世紀(jì)40年代：美國神經(jīng)外科醫(yī)生Fay等最早將誘導(dǎo)低溫應(yīng)用于顱腦損傷。20世紀(jì)50年代：深低溫用于開胸心血管直視手術(shù)。20世紀(jì)70年代：深低溫體外循環(huán)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直視手術(shù)。20世紀(jì)90年代：低溫腦保護(hù)研究重新成為熱點(diǎn)。1993年：上海長征醫(yī)院江基堯首先提出亞低溫概念。

第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

低溫分度

超深低溫16℃以下深度體溫17℃-27℃

中度體溫28℃-32℃

輕度體溫33℃-35℃

亞低溫28℃-35℃第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

低溫對(duì)生理的影響人工降溫對(duì)恒溫的機(jī)體是一個(gè)強(qiáng)烈的刺激。機(jī)體在人工降溫過程中，要?jiǎng)訂T一切潛能，通過劇烈的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，試圖保持體溫的恒定。如：肌肉戰(zhàn)栗、毛孔收縮、膚毛豎立、瞳孔散大、呼吸增快、血壓升高、心率增快等。機(jī)體耗氧劇增但隨外界溫度的下降，機(jī)體終于不能維持而體溫也逐漸下降，最終代償衰竭，直至死亡第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

低溫對(duì)生理的影響在全麻、人工冬眠、肌肉松弛劑條件下，抑制了機(jī)體一系列的生理性防御反應(yīng)，機(jī)體處于保護(hù)性抑制狀態(tài)。隨著體溫的逐漸下降，產(chǎn)生一系列有利于機(jī)體的生理變化，并且這些都是可逆的。低溫對(duì)機(jī)體各器官系統(tǒng)的影響與降溫深度和所采取的降溫方法有關(guān)第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三低溫對(duì)代謝的影響

體溫與耗氧量之間存在著直線線性關(guān)系，體溫每下降10℃，代謝率下降2倍體溫oC代謝率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

低溫對(duì)代謝的影響各器官耗氧量的減少并不是一致的，但大腦明顯氧耗下降，肝臟代謝明顯下降，解毒能力下降。Glu；K+；Ca++輕度；Na+、Cl-、Mg++基本無變化第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

低溫對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響心臟活動(dòng)隨著溫度的降低而逐漸減少低溫下，P-R、QRS、Q-T間期延長，降至17℃時(shí)仍能保持竇性節(jié)律，心臟在25℃-28℃時(shí)易發(fā)生室顫，10℃-15℃時(shí)心臟停跳。低溫時(shí)，心臟的耗氧量減少，主要是HR、代謝低溫可引起血液的許多變化：血細(xì)胞壓積粘稠度、白細(xì)胞、血小板、BT

、CT第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三低溫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦脊液壓力也隨體溫下降而下降，T每下降1℃

，CSF壓力下降5.5%。體溫每下降1℃

，腦血流量減少6.7%。體溫于25℃時(shí)，腦實(shí)質(zhì)的容積約縮小4.1%。當(dāng)體溫下降至25℃時(shí)，腦組織的耗氧量僅及正常的1/3。但在復(fù)溫后，氧耗并非恢復(fù)到以前水平，而是增加了15%。體溫在18-20℃時(shí)，腦循環(huán)阻斷30分鐘時(shí)安全的第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

低溫對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

影響較少隨體溫下降逐漸抑制

16℃-20℃時(shí)，呼吸停止第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

亞低溫治療的適應(yīng)癥重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)顱腦損傷病人廣泛性腦挫裂傷、腦水腫原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷難以控制的顱內(nèi)高壓中樞性高熱所有原因的心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三亞低溫治療的禁忌癥

多臟器功能衰竭嚴(yán)重心臟病休克顱內(nèi)血腫高齡患者慎用第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

亞低溫腦保護(hù)的降溫方法

全身亞低溫腦保護(hù)體外循環(huán)亞低溫腦保護(hù)血管內(nèi)灌注亞低溫腦保護(hù)病灶側(cè)頭顱亞低溫腦保護(hù)第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三全身亞低溫腦保護(hù)

采用全身表面物理降溫使體溫下降，進(jìn)而降低腦組織溫度，保護(hù)腦細(xì)胞。臨床應(yīng)用最廣泛。方法：早期采用冰塊降溫、冷水浸浴、毛巾濕敷加風(fēng)扇降溫，冰毯機(jī)的應(yīng)用。第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點(diǎn)：可將病人溫度降到設(shè)定值，自動(dòng)維持制定時(shí)間，撤除后，病人體溫自主恢復(fù)。缺點(diǎn)：毯面和病人接觸面積?。s體表的30％），熱交換效率低；達(dá)到治療溫度所需時(shí)間長；體表冷熱不均勻易致寒顫；難以控制復(fù)溫速度及復(fù)溫中的病情反跳等。第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三美國：循環(huán)液體為水，熱交換片為多片設(shè)計(jì)，分別包裹患者軀干、四肢進(jìn)行降溫，總面積達(dá)40％體表面積。表層為水凝膠層，可以更好的與皮膚接觸。第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三以色列：是目前最安全、最精確的體溫控制系統(tǒng)之一，用于手術(shù)室、急診室和ICU?？煽刂撇∪梭w溫于30～40℃的任意溫度。循環(huán)液體為水，降溫服材料柔軟而有彈性，接觸高達(dá)85％體表面積，降溫速度均勻，溫度控制精確，主動(dòng)控制病人復(fù)溫。第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)亞低溫腦保護(hù)

最早用于心臟外科手術(shù)中，近年來在顱腦創(chuàng)傷救治中也得到應(yīng)用。原理：是將血液引到體外進(jìn)行降溫／復(fù)溫優(yōu)點(diǎn)：降溫迅速、效果確實(shí)，而且結(jié)合血濾技術(shù)清除血液內(nèi)的有害物質(zhì)。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，更好地治療腦水腫。缺點(diǎn)：設(shè)備和準(zhǔn)備復(fù)雜，有創(chuàng)傷，副作用大。需要在大型醫(yī)療中心進(jìn)行。第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

血管內(nèi)灌注亞低溫腦保護(hù)近幾年才應(yīng)用到臨床。原理：采用介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體動(dòng)脈血管內(nèi)，直接對(duì)血液進(jìn)行降溫／復(fù)溫。特點(diǎn)：降溫迅速可靠，創(chuàng)傷較體外循環(huán)降溫小。第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

病灶側(cè)頭顱亞低溫腦保護(hù)

病灶側(cè)頭顱外亞低溫腦保護(hù)：冰帽，降溫頭盔

病灶側(cè)頭顱內(nèi)亞低溫腦保護(hù)：硬膜下腔內(nèi)灌注冷無菌生理鹽水。第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三亞低溫腦保護(hù)的用藥

冬眠合劑Ⅰ號(hào)：杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg.

氯丙嗪100mg，異丙嗪100mg，咪唑安定10mg，NS500ml，用輸液泵泵入，以維持病人沒有顫動(dòng)，肌張力無增高，生命體征穩(wěn)定的最少劑量為佳第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三亞低溫腦保護(hù)的相關(guān)問題

時(shí)間窗：越早越好，一般在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用，在6h應(yīng)用效果最佳。持續(xù)時(shí)間：有顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)在顱內(nèi)壓降至正常水平后再持續(xù)維持24h即可復(fù)溫；無顱內(nèi)壓升高者，亞低溫持續(xù)治療24h即可復(fù)溫；危重病人可延長至1周或更長。適宜溫度：以32℃～34℃為宜，近來常將33℃作為腦溫控制的適宜值。第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

常見并發(fā)癥及預(yù)防第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

心血管系統(tǒng)：心率減慢、心律失常、血壓下降。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，維持心率60次／分以上，復(fù)溫速度宜緩慢，一旦發(fā)生復(fù)溫性休克，可補(bǔ)充晶體液擴(kuò)容，必要時(shí)用多巴胺提高外周阻力。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制、肺部感染。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，進(jìn)行血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)觀察，用呼吸機(jī)控制輔助呼吸。第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

神經(jīng)系統(tǒng)：繼發(fā)顱內(nèi)壓增高。復(fù)溫速度宜緩慢，應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑可預(yù)防，必要時(shí)用脫水劑糾正。血液系統(tǒng)：增加血液粘稠度、出血傾向

注意有無牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血及皮膚紫癜等。電介質(zhì)紊亂：鉀代謝異常。應(yīng)密切監(jiān)測并及時(shí)糾正。第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三亞低溫腦保護(hù)的護(hù)理第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三使用降溫毯的護(hù)理在治療過程中根據(jù)情況毯子可置于患者身下或身上，需迅速升溫或降溫時(shí)，可將兩條毯子連接于一臺(tái)機(jī)器。放于頭胸之間。至少每20min或遵醫(yī)囑檢查患者體溫及與毯子接觸部位的皮膚情況。保持患者與毯子接觸部位體表及毯子干燥。使用探頭時(shí)牢固固定，并使用探頭保護(hù)套以防交叉感染。第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三體溫監(jiān)測

直接測溫：腦溫間接測溫：口腔溫度、鼓膜溫度、直腸溫度、膀胱溫度等，以肛溫為準(zhǔn)，將冰毯機(jī)的體溫探頭插入肛內(nèi)6～10cm并固定，每30min監(jiān)測記錄1次，嚴(yán)禁忽高忽低。高熱時(shí)降溫一般要經(jīng)過2～4h可使體溫降到38℃，降溫速度以每小時(shí)0.5℃～1℃為宜，降溫過快會(huì)使患者感到寒戰(zhàn)，顱內(nèi)壓增高，甚至室顫。第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察保持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上瞳孔的大小及對(duì)光反射皮膚有無壓瘡、凍傷口唇、指甲有無紫紺等缺氧表現(xiàn)血氧飽和度需在95％以上動(dòng)態(tài)心電圖等第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三復(fù)溫原則

先停用冰毯機(jī)，然后撤去大動(dòng)脈處的冰塊，最后逐步停用冬眠藥物，讓體溫自然恢復(fù)，自然回升，以每4h平均升高1℃為宜，使整個(gè)復(fù)溫過程持續(xù)12h以上，體溫

37℃左右為宜。復(fù)溫過快易引起缺氧、心律失常、腦水腫、休克等并發(fā)癥，冰帽可適當(dāng)延長使用時(shí)間（達(dá)2周左右）。如體溫不能自然復(fù)溫，可適當(dāng)采取保溫措施，室溫保持在25℃～26℃。第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三環(huán)境要求

病房需保持安靜清潔，避光，有空調(diào)設(shè)備，最好為單人間，室溫根據(jù)降溫和復(fù)溫的要求調(diào)節(jié)在18℃～26℃之間，相對(duì)濕度55％～60％，每日病房要空氣消毒及物表消毒一次，減少探視，避免嘈雜。第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三人工氣道護(hù)理

冬眠藥物中的異丙嗪具有明顯的抗組胺作用，可使呼吸道分泌物便粘稠，若在治療過程中患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、吸氣“三凹征”，呼吸機(jī)高壓報(bào)警頻繁，聽診氣道有痰鳴音，提示呼吸道阻塞，應(yīng)重視人工氣道的護(hù)