產(chǎn)科診治講課病例

產(chǎn)科診治講課病例2023/4/2第1頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容一、概述二、常見病因三、病理生理四、診斷五、監(jiān)測(cè)六、整體干預(yù)-母胎治療七、預(yù)防八、預(yù)后評(píng)估九、典型病例分享2023/4/2第2頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、概述（1）－－定義多臟器功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrom，MODS)是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、病理產(chǎn)科、心肺復(fù)蘇后等急性損害24h后，機(jī)體的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官以連鎖或累加的形式，相繼發(fā)生功能損傷或衰竭，即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。

2023/4/2第3頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、概述（2）產(chǎn)科出血、高血壓和感染等可以啟動(dòng)瀑布式的病理生理反應(yīng)--SIRS，導(dǎo)致低血氧或低灌注，從而走向生命的末路MODS和死亡。

21世紀(jì)，認(rèn)為MODS是患者在ICU通往死亡前必經(jīng)之路。孕產(chǎn)婦死亡美國(guó)11.8/10萬、中國(guó)20-60/10萬。常見原因:美國(guó)：栓塞20%、出血17%、高血壓16%、感染13%。我國(guó)：產(chǎn)后出血、高血壓、心臟病、肝病，與印度一致。2023/4/2第4頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

Intensivecareunit2023/4/2第5頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、病因1、孕婦在產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)生大出血休克和產(chǎn)科因素DIC：長(zhǎng)時(shí)間組織灌注不足毒性因子或體液因子直接損傷

2、感染合并全身炎癥反應(yīng)膿毒癥

3、嚴(yán)重創(chuàng)傷

4、心跳、呼吸驟停后(心肺腦復(fù)蘇)

5、醫(yī)源性因素大量輸血和輸液某些藥物或診治措施使用不當(dāng)

6、有慢性基礎(chǔ)疾病,再遭受急性損害2023/4/2第6頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

對(duì)2000年1月至2006年l2月廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的206例妊娠合并MODS患者的原發(fā)病因及其死亡原因進(jìn)行回顧性分析。

(1)原發(fā)病因：病因依次為產(chǎn)后出血63例(30．6％)，重度子癇前期及子癇60例(29．1％)，妊娠合并肝炎23例(11．2％)，妊娠合并心臟病11例(5．3％)，異位妊娠l2例(5．8％)。

－中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（l0）：6552023/4/2第7頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

(2)死亡原因：死亡44例，死亡的主要原發(fā)病因?yàn)楫a(chǎn)后出血11例(17．5％)，重度子癇前期及子癇7例(11．7％)，妊娠合并心臟病7例(63．6％)，妊娠合并肝炎6例(22．7％)，異位妊娠5例(41．7％)。2023/4/2第8頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三妊娠生理的

高代謝和高容量???2023/4/2第9頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2023/4/2第10頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三10名正常孕婦足月時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)改變

與產(chǎn)后值的比較（威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)）指標(biāo)改變（%）心輸出量+43心率+17左心室搏出指數(shù)+17血管阻力體循環(huán)-21

肺循環(huán)-34平均動(dòng)脈壓+4膠體滲透壓：外周血管-14

肺毛細(xì)血管楔壓－282023/4/2第11頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三妊娠高代謝、胎兒需求及分娩過程使得氧耗增加約21％，基礎(chǔ)代謝增加14％，而妊娠的過度通氣狀態(tài)使實(shí)際上二氧化碳減少。另外，胎兒重量、羊水、胎盤和增大的子宮對(duì)腹腔的壓力約為15磅；分娩時(shí)子宮每次收縮增加母體靜脈循環(huán)血量為600～800ml，而陰道分娩平均出血量為500～600ml，剖宮產(chǎn)出血量為1000ml；妊娠生理的高容量、高代謝狀態(tài)和劇變的循環(huán)系統(tǒng)使病理產(chǎn)科易發(fā)生SIRS和MODS.2023/4/2第12頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、產(chǎn)科MODS發(fā)病機(jī)制：1、促炎／抗炎平衡失調(diào)2、血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)及其與中性粒細(xì)胞黏附3、腸道細(xì)菌移位與內(nèi)毒素增敏效應(yīng)2023/4/2第13頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科DIC疾病其他病因血漿酶原：凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體、激肽、緩激肽抗原遞呈：巨噬細(xì)胞B細(xì)胞、PMN、VE促炎細(xì)胞因子抗炎細(xì)胞因子中性粒細(xì)胞、血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞激活遠(yuǎn)隔器官損傷－MODS三、產(chǎn)科MODS發(fā)病機(jī)制：二次打擊過度炎癥反應(yīng)2023/4/2第14頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三過度應(yīng)激反應(yīng)：促炎／抗炎平衡失調(diào)2023/4/2第15頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）1991年由胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/重癥病醫(yī)學(xué)會(huì)ACCP/SCCM提出SIRS標(biāo)準(zhǔn)(符合其中≥二項(xiàng))

心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg；體溫高于38。C或低于36。C；末梢血WBC>12000/mm3或<4000/mm3，或幼稚細(xì)胞超過10％。2023/4/2第16頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三累及的臟器血流量大的臟器較易受累肺－ARDS腎－腎功能不全肝－肝功能不全其它較少見的如：急性心功能衰竭；嚴(yán)重的CIVD；代謝性腦??；腸穿孔；內(nèi)分泌紊亂；心理異常2023/4/2第17頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

后期嚴(yán)重感染：

腸道細(xì)菌移位與內(nèi)毒素增敏效應(yīng)腸道菌群移位門靜脈系統(tǒng)肝功能損害體循環(huán)－全身感染廣譜抗生素應(yīng)用真菌感染代償性抗炎反應(yīng)綜合征2023/4/2第18頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、產(chǎn)科病因和發(fā)病機(jī)制1.產(chǎn)科出血：若病因持續(xù)存在，或血容量未得到及時(shí)有效補(bǔ)充，循環(huán)灌注不足可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，微循環(huán)障礙而導(dǎo)致MODS；血容量即使暫時(shí)恢復(fù)，組織再灌注也會(huì)損傷，導(dǎo)致氧自由基和炎癥介質(zhì)失控性釋放，而引發(fā)SIRS及MODS；若在失血性休克基礎(chǔ)上受到再次打擊，例如繼發(fā)軟產(chǎn)道感染、麻醉和剖宮產(chǎn)手術(shù)等，即通過“兩次打擊”模式，引發(fā)MODS。2023/4/2第19頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.羊水栓塞：

羊水進(jìn)入母體（1）其中的毳毛、胎脂、角化上皮細(xì)胞及胎糞粘液等有形物質(zhì)直接形成栓子，使肺內(nèi)小動(dòng)脈栓塞、狹窄引起急性呼吸衰竭，(2)使肺產(chǎn)生和釋放血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭；(3)作為過敏原引起母體過敏性休克和末梢循環(huán)衰竭；(4)羊水中含豐富的組織凝血活酶類的促凝物質(zhì)產(chǎn)生DIC。導(dǎo)致MODS。2023/4/2第20頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.重度子癇前期或子癇病理基礎(chǔ)為全身小動(dòng)脈痙攣、血管通透性增加和凝血系統(tǒng)激活。子癇前期時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣和血液粘稠度高，身體總含水量增加，而血管內(nèi)容量減少30%-40%。從而使母體心、腦、肝、腎等重要臟器缺血缺氧及胎盤灌流量不足，導(dǎo)致機(jī)體各臟器的損害，嚴(yán)重者發(fā)生功能障礙即MODS。輕癥者已具有循環(huán)和腎功能障礙，而子癇為腦功能障礙所致。2023/4/2第21頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三criticalcareobstetric

units子癇前期2023/4/2第22頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4.妊娠期急性肝病常見為急性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝和HELLP綜合征等。肝功損害導(dǎo)致凝血因子及纖維蛋白原缺乏造成出血傾向，導(dǎo)致產(chǎn)后出血、胃腸出血，更易出現(xiàn)DIC；肝功能障礙易導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血、腎小球?yàn)V過率下降及急性腎小管壞死，進(jìn)而發(fā)生腎衰竭即肝腎綜合征。另外蛋白合成減少，營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝性腦病。其器官功能障礙順序一般為肝、血液、腦、腎、胃腸、代謝、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。2023/4/2第23頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5.感染產(chǎn)科嚴(yán)重感染，使血液供應(yīng)障礙、組織壞死，局部組織有利于厭氧菌感染的發(fā)展，引起嚴(yán)重的混合感染，甚至造成膿毒血癥和感染性休克，引發(fā)MODS，以大腸桿菌和厭氧菌感染為常見。2023/4/2第24頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、產(chǎn)科多臟器功能障礙綜合癥的診斷

誘發(fā)因素全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙成人、兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外無統(tǒng)一1995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議通過的“多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”。但產(chǎn)科國(guó)內(nèi)外尚無標(biāo)準(zhǔn)。沿用成人標(biāo)準(zhǔn)。2023/4/2第25頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診斷妊娠MODS注意事項(xiàng)（1）妊娠期高代謝、高容量，妊娠期出血量難以估計(jì)，容量復(fù)蘇也不妥當(dāng)。產(chǎn)褥早期心率相對(duì)快較常見，也可掩蓋真正的血管內(nèi)容量缺失。腰麻和連硬外麻或其它麻醉導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制也可能抑制失血>1000ml后代償性心率增加。以上導(dǎo)致妊娠MODS病程發(fā)展快，辨識(shí)慢。臨床診斷后喪失最好的治療時(shí)機(jī)。2023/4/2第26頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三注意事項(xiàng)

（2）

有專家提出，子宮為機(jī)體非生命器官，孕產(chǎn)婦發(fā)生低灌注低血氧時(shí)，首先出現(xiàn)的失代償為子宮胎盤循環(huán)功能障礙以保障心腦肺等生命器官血供和氧供。其主要表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)窘迫--胎心監(jiān)護(hù)為無反應(yīng)型。2023/4/2第27頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三MODS胎兒的臨床表現(xiàn)

子宮胎盤功能不全

FHR監(jiān)護(hù)無反應(yīng)型低氧血癥酸中毒胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限早產(chǎn)孕齡相關(guān)并發(fā)癥：心室內(nèi)出血、RDS、壞死性腸炎、膿毒血癥胎盤早剝神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦水腫、癲癇、腦癱、神經(jīng)發(fā)育遲緩死胎2023/4/2第28頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、MODS診斷成人標(biāo)準(zhǔn)

1、Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、日本望月標(biāo)準(zhǔn)

3、Knaus標(biāo)準(zhǔn)

4、Mashall標(biāo)準(zhǔn)

5、MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)和Goris評(píng)價(jià)MOF計(jì)分法

6、廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)---與Marshall分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)相似2023/4/2第29頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三結(jié)合產(chǎn)科MODS誘因，出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)考慮MODS。(1)呼吸系統(tǒng)：急性起病，動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度<26.7kPa，胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影，肺動(dòng)脈楔壓<2.4kPa或無左房壓增高的證據(jù)。(2)循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓低于12kPa持續(xù)1h以上或需血管活性藥物維持血壓。(3)腎臟：血肌酐>176.8μmol/L／L。2023/4/2第30頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三(4)肝臟：膽紅素>34.2μmol/L／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶>正常2倍或出現(xiàn)肝昏迷。(5)胃腸：上消化道出血，24h出血量超過400mL。(6)凝血系統(tǒng)：血小板<50×109／L或降低25％，或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。(7)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：哥拉斯昏迷評(píng)分<7分2023/4/2第31頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4、Marshall推薦MODS評(píng)分表1995器官或系統(tǒng)OⅠⅡⅢⅣ肺(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75腎(Crμmol/o)≤100101～200201～350351～500>500肝(Brμmol/o)≤2021～6061～120121～240>240心(PARmmHg)≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30血(Plt/L)>12081～12051～8021～50≤20腦(GSC評(píng)分)1513～1410～127～9≤62023/4/2第32頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五、產(chǎn)科MODS的監(jiān)測(cè)（1）：一般生命體征的監(jiān)測(cè)：心率、心律、血壓、呼吸頻率、尿量代謝指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：電解質(zhì)、水、酸堿平衡、血糖血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排量、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力氧代謝監(jiān)測(cè)：氧輸送、氧消耗、氧攝取率2023/4/2第33頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三MODS的監(jiān)測(cè)（2）臟器功能的監(jiān)測(cè)：望、觸、扣、聽；血肌酐、尿素氮；總膽紅素、直接膽紅素、酶；血?dú)夥治觯粻I(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、甘油三酯、膽固醇免疫狀態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和胎盤功能檢測(cè)2023/4/2第34頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三監(jiān)測(cè)關(guān)鍵（3）

對(duì)有下列特征的病人要特別小心，尤其他們急性發(fā)作或加重時(shí)，特征越多提示病情可能越嚴(yán)重：意識(shí)狀態(tài)改變\低血壓心動(dòng)過速\呼吸困難蒼白\缺氧少尿\酸中毒死胎\胎盤早剝\DIC2023/4/2第35頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三六、MODS的整體干預(yù)-母胎治療明確病因，確定病情的嚴(yán)重度；評(píng)估母胎血液動(dòng)力學(xué)的繼發(fā)改變狀況，盡早提供治療窗糾正低容量、低血供和低灌注；預(yù)防和治療MODS的三大環(huán)節(jié)：?jiǎn)?dòng)因子的控制，限制炎癥因子的形成和器官支持。2023/4/2第36頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(1)紅細(xì)胞(即血紅蛋白)的生存閾是75％，血容量的生存閾僅為30％，失血導(dǎo)致的低血容量及急性貧血是危及生命的元兇。一旦出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，盡早容量復(fù)蘇，改善氧供，爭(zhēng)取6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2023/4/2第37頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(2)

復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓8-12cmH20(1cmH20=0.098kPa)，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/小時(shí)，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥0.70，SO2>96%。容量復(fù)蘇推薦應(yīng)用晶體液，不建議在動(dòng)脈血pH>7.15時(shí)對(duì)低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氫鈉，若積極補(bǔ)液糾正低血容量仍出現(xiàn)威脅生命的低血壓時(shí)，應(yīng)使用升壓藥。2023/4/2第38頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(3)另外，應(yīng)防止容量超負(fù)荷導(dǎo)致的心源性和(或)非心源性肺水腫，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，作為液體輸入終點(diǎn)的客觀指標(biāo)，并針對(duì)患者的不同情況，確定不同的最佳PCWP終點(diǎn)值。維持血管內(nèi)容量(前負(fù)荷)和心排血量，保證重要器官灌注。2023/4/2第39頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1、啟動(dòng)因子的控制（1）（1）產(chǎn)科出血為最常見病因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮原因出血如宮縮乏力、子宮破裂和宮頸、陰道裂傷出血，加強(qiáng)宮縮并行裂傷縫合術(shù)。前置胎盤、胎盤植入、特別是重型胎盤早剝，出血隱蔽，出血量與休克不成正比，重視小量持續(xù)出血，計(jì)量失血量，及時(shí)終止妊娠、排空子宮，必要時(shí)果斷切除出血的子宮或剖腹探查等，防止失血性休克合并手術(shù)創(chuàng)傷，特別是二次手術(shù)者更易發(fā)生MODS

2023/4/2第40頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（2）規(guī)范治療妊娠期高血壓疾病

解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適當(dāng)擴(kuò)容、適當(dāng)抗凝對(duì)癥治療，適時(shí)終止妊娠，防止子癇、胎盤早剝及心肺腎循環(huán)等臟器功能障礙發(fā)生。

2023/4/2第41頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HELLP綜合癥

胎盤早剝、肝破裂、腦出血2023/4/2第42頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2023/4/2第43頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三妊娠并腦瘤

重度子癇前期2023/4/2第44頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（3）產(chǎn)科DIC的處理：產(chǎn)科DIC與妊娠相關(guān)，應(yīng)成分輸血、糾正DIC的同時(shí)積極終止妊娠避免疾病繼續(xù)進(jìn)展。對(duì)暫不能去除DIC病因者可考慮使用肝素，尤適用于死胎產(chǎn)前DIC、羊水栓塞、各種血管栓塞性疾病、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸血反應(yīng)等。感染性DIC、重癥肝病DIC及產(chǎn)后出血DIC肝素使用有爭(zhēng)議。

2023/4/2第45頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（4）產(chǎn)科感染處理：

經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，開放性損傷選擇抗G＋球菌；軟產(chǎn)道損傷、手術(shù)后或長(zhǎng)期禁食選擇抗G－桿菌和厭氧菌，病程較長(zhǎng)和長(zhǎng)期使用抗生素者應(yīng)預(yù)防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培養(yǎng)及藥敏，然后根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感抗菌藥。注意產(chǎn)科感染靶器官主要為子宮，對(duì)子宮嚴(yán)重感染難以控制，應(yīng)適時(shí)行非病人意愿的子宮切除術(shù)，迅速消除病灶，外科引流，避免發(fā)生MODS；

2023/4/2第46頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（5）適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持：

使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑防治應(yīng)激性潰瘍。盡早恢復(fù)進(jìn)食、鼻飼，使用腸道營(yíng)養(yǎng)素，恢復(fù)腸粘膜屏障；不能胃腸營(yíng)養(yǎng)者，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后可酌情考慮全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。血糖維持在6~9mmol/L.

2023/4/2第47頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、限制炎癥因子的形成-免疫調(diào)理目前認(rèn)為:

1.大劑量皮質(zhì)激素被證明失敗，生長(zhǎng)激素和胸腺肽治療無效，

2.針對(duì)促炎細(xì)胞因子的多克隆血清和針對(duì)單一炎癥介質(zhì)單克隆抗體治療效果仍在研究中，

3.而短時(shí)血液濾過有一定療效。

4.重組人活化C蛋白可使凝血因子Va和Ⅷa不可逆性失活，抑制凝血酶的產(chǎn)生，并具有抗炎與促纖溶作用，應(yīng)用于膿毒癥伴有器官衰竭者療效顯著。2023/4/2第48頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3、器官--高級(jí)生命支持技術(shù)機(jī)械通氣技術(shù)血液凈化技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)循環(huán)輔助技術(shù)感染控制技術(shù)腦復(fù)蘇術(shù)2023/4/2第49頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氧輸送DO2能量供應(yīng)內(nèi)環(huán)境血糖6~9mmol/L循環(huán)、血液、呼吸水、電解質(zhì)、酸堿Na、K、pH7.35-7.45

2023/4/2第50頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氧輸送DO2

DO2=1.38×CO

×Hb

×SaO2

×10輸血指南:危重：<100g/LHCT<30心輸出量血紅蛋白動(dòng)脈血氧飽和度每博輸出量心率<100心肌收縮力有效循環(huán)量CO≥6L/min

SpO2>95%，母胎氧供PaO2>60mmHg，腦灌注R<20bpm2023/4/2第51頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

維持良好的呼吸功能

SpO2>90%、PaO2>60mmHg

確保循環(huán)功能的穩(wěn)定

MBP>65mmHg、CVP8-12

cmH2OSBP≥90mmHg：適當(dāng)?shù)钠鞴俟嘧⒈苊釪BP≥130mmHg：終末器官損害

防治腎衰竭尿量>0.5ml/kg.min2023/4/2第52頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胎兒宮內(nèi)窘迫：

FHR110-160bpm,

基線有變異且無減速SpO2>95%，保障母胎氧供無早產(chǎn)征象2023/4/2第53頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心腦復(fù)蘇

孕婦心搏驟停，快速心肺腦復(fù)蘇，基礎(chǔ)生命支持BCLS/高級(jí)生命支持ACLS，5分鐘內(nèi)心肺復(fù)蘇未成功剖宮產(chǎn)，新生兒成活率達(dá)50%-70%而神經(jīng)系統(tǒng)未受損。復(fù)蘇后注意內(nèi)環(huán)境的糾正與保持，防止毛細(xì)血管滲漏綜合征和MODS。復(fù)蘇后綜合征，包括組織酸中毒和心排出量下降，微循環(huán)阻塞，心力衰竭和肝腎功能衰竭。2023/4/2第54頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三七、產(chǎn)科MODS預(yù)防處理急癥應(yīng)有整體觀。注意院前急救好轉(zhuǎn)運(yùn)途中的器官支持。維持有效循環(huán)和呼吸功能，基本原則是換氣、輸液和維持循環(huán)泵功能。清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生。改善全身情況，重視營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力、抵抗力和臟器功能保護(hù)。阻斷介質(zhì)反應(yīng)以阻斷MODS的發(fā)展。及早治療首發(fā)器官功能障礙。2023/4/2第55頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Monitoring2023/4/2第56頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三八、產(chǎn)科MODS預(yù)后—難以評(píng)估影響因素地區(qū)經(jīng)濟(jì)技術(shù)水平原發(fā)病種類功能障礙的臟器數(shù)目腦、凝血及腎功能恢復(fù)小原發(fā)病或原發(fā)病因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)可能性越大2023/4/2第57頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平及經(jīng)濟(jì)與預(yù)后：Munnur報(bào)道對(duì)比美國(guó)和印度，城市居民每人每年醫(yī)療費(fèi)用4499美元VS71美元，MODS孕產(chǎn)婦死亡率為2.3%VS25%，圍產(chǎn)兒死亡率為13%VS51%。我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率由建國(guó)初期的l500／10萬下降到2002年的43．2／10萬，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)多已達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平即在30／10萬以下，個(gè)別已接近或達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)水平(10／10萬)，而中西部老少邊窮地域仍高達(dá)70／10萬～100／10萬，可避免的死亡比例高達(dá)86％。2023/4/2第58頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.原發(fā)病種類與預(yù)后：

我院報(bào)道產(chǎn)科MODS死亡率排位為妊娠合并心臟病63.6%，產(chǎn)科出血59.2%，妊娠合并肝炎22.7％。2023/4/2第59頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.功能障礙的臟器數(shù)目與預(yù)后：國(guó)外研究成人認(rèn)為，2個(gè)臟器功能障礙，死亡率41%-67％；3個(gè)或以上器官，死亡率60%-100％。產(chǎn)科患者與此相近。陳研究MODS死亡者受累器官數(shù)：異位妊娠6．5個(gè)，產(chǎn)后出血5．9個(gè)，合并肝炎5．5個(gè)，重度子癇前期或子癇4．2個(gè)，合并心臟病3．4個(gè)，腦血管意外2．8個(gè)。提示腦的功能最重要，決定人的預(yù)后及生存質(zhì)量。

2023/4/2第60頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三APACHEⅡ評(píng)分與預(yù)后：Knaus等研究成人顯示APACHE值<10分，醫(yī)院死亡的可能性小，分值10～20分，病死率約為50％，分值>20，病死率約為80～100％。本院研究：產(chǎn)科危重患者APACHEII值<10分，無1人死亡；分值l0—20分，病死率約為5％；分值20～30，病死率約為30％；分值>30，死亡率為70％。提示產(chǎn)科MODS預(yù)后難評(píng)估，搶救成功率更高，應(yīng)積極救治每例產(chǎn)科MODS患者。2023/4/2第61頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三9.典型病例停經(jīng)38周，咳嗽氣促2天，加重2小時(shí)入院。25歲，孕2產(chǎn)1，LMP2008-11-10，EDC2009-8-17，無定期產(chǎn)檢，孕28周超聲提示“雙胎”。1/8無誘因出現(xiàn)咳嗽、氣促、乏力，夜間不能平臥，需端坐呼吸，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站就診，滴注“消炎藥”（不詳）無好轉(zhuǎn)，2/8夜間氣促加重，感心慌、胸悶和呼吸困難，3/8晨5點(diǎn)就診二級(jí)醫(yī)院，查P110次/分,BP140/95mmHg,予吸氧治療病情無好轉(zhuǎn)，擬“心力衰竭，雙胎妊娠，疤痕子宮，孕2產(chǎn)1，孕38周”7：20轉(zhuǎn)診本院2023/4/2第62頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期三入院體查：T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO282%,神情，反應(yīng)遲鈍，端坐呼吸，全身發(fā)紺，呼吸促，40次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺底均可聞細(xì)濕啰音，HR110bpm，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，全身水腫。產(chǎn)檢：宮高：39cm，腹圍110cm，LOA/RSA,FHR126/134bpm