外科內(nèi)鏡-上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院課件

內(nèi)鏡器械的改進(jìn)操作技術(shù)的提高治療性內(nèi)鏡技術(shù)的推廣

膽胰疾病的診斷和治療進(jìn)入了一個新時代

內(nèi)鏡技術(shù)----醫(yī)學(xué)史上的革命第一頁，共113頁。內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍(AreaofEndoscopyApplication)消化系統(tǒng)（gastrointestinalsystem）呼吸系統(tǒng)（respiratorysystem）泌尿、生殖系統(tǒng)（urinarysystem）神經(jīng)系統(tǒng)（nervoussystem）循環(huán)系統(tǒng)（cardiovascularsystem）運(yùn)動系統(tǒng)（musculoskeletalsystem）

第二頁，共113頁。一、消化系統(tǒng)內(nèi)鏡的發(fā)展過程

第三頁，共113頁。硬管式內(nèi)鏡階段1805年（德國）直腸鏡1826年（法國）硬式食管鏡1868年（德國）受吞劍的啟發(fā)硬管式胃鏡

第四頁，共113頁。半可屈式內(nèi)鏡階段1932年，德國學(xué)者Schindler與Wolf研制成半可屈式胃鏡（第一個里程碑）。其特點(diǎn)是遠(yuǎn)段可屈，在胃內(nèi)有一定范圍的彎曲，使術(shù)者能較清晰地觀察到胃粘膜圖像。第五頁，共113頁。纖維內(nèi)鏡階段1957年，美國Hirshowitz發(fā)明了光導(dǎo)纖維胃、十二指腸鏡。（第二個里程碑）1963年，Overhoet研制出纖維結(jié)腸鏡并用于臨床。第六頁，共113頁。電子內(nèi)鏡階段1983年，美國WelchAllyn公司研制成第一臺電子內(nèi)鏡。

（第三個里程碑）第七頁，共113頁。超聲內(nèi)鏡階段1980年，Dimagno及Green首先將超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于消化系疾病診斷。第八頁，共113頁。

十二指腸降段乳頭球部胃竇

胃體鉤突胰頭胰頭胰體胰尾EUS第九頁，共113頁。膠囊內(nèi)鏡

Capsuleendoscopy第十頁，共113頁。第十一頁，共113頁。第十二頁，共113頁。二、消化系統(tǒng)內(nèi)鏡的基本結(jié)構(gòu)

第十三頁，共113頁。電子內(nèi)鏡系統(tǒng)（一）

第十四頁，共113頁。電子內(nèi)鏡系統(tǒng)（二）

第十五頁，共113頁。附件

活檢鉗細(xì)胞刷造影導(dǎo)管第十六頁，共113頁。三、消化道內(nèi)鏡檢查技術(shù)

第十七頁，共113頁。適應(yīng)證

內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡治療息肉摘除、內(nèi)鏡下止血、異物取出、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)或硬化劑注射、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊復(fù)位、消化道狹窄的擴(kuò)張及支架放置等。療效觀察及隨訪腫瘤高危地區(qū)普查

第十八頁，共113頁。絕對禁忌證嚴(yán)重心肺疾病，無法耐受內(nèi)鏡檢查者。休克、消化道穿孔等危重患者。不合作者及精神病患者?？谇弧⒀屎?、食管、腸道等急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者。明顯的胸主動脈瘤及腦卒中患者。第十九頁，共113頁。相對禁忌證心肺功能不全。消化道出血患者，血壓未穩(wěn)定。有出血傾向，血色素低于50g/L者。高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。

第二十頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

第二十一頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

第二十二頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

第二十三頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

第二十四頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

第二十五頁，共113頁。四、消化道內(nèi)鏡治療技術(shù)

第二十六頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

第二十七頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

第二十八頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

第二十九頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

曲張靜脈旁+靜脈內(nèi)注射法曲張靜脈內(nèi)注射法第三十頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

第三十一頁，共113頁。內(nèi)鏡的操作

第三十二頁，共113頁。膽道鏡十二指腸鏡ERCP（逆行胰膽管造影術(shù)）EST（經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)）ERBD（經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)）ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）ERPD（經(jīng)內(nèi)鏡胰管引流術(shù)）ENPD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管引流術(shù)）IDUS（胰膽管內(nèi)鏡超聲）EUS（內(nèi)鏡超聲）膽胰疾病內(nèi)鏡診治技術(shù)第三十三頁，共113頁。術(shù)中膽道鏡術(shù)后膽道鏡膽道鏡技術(shù)

直視膽管內(nèi)真實(shí)面貌第三十四頁，共113頁。預(yù)防膽道術(shù)后殘留結(jié)石治療膽道殘留結(jié)石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，挑戰(zhàn)膽囊切除理論膽道鏡技術(shù)第三十五頁，共113頁。不能否定外科手術(shù)的作用短、直、粗的T管竇道兩者互為補(bǔ)充膽道鏡技術(shù)與外科手術(shù)第三十六頁，共113頁。十二指腸鏡技術(shù)確診壺腹部癌的唯一方法第三十七頁，共113頁。十二指腸鏡技術(shù)胰頭癌浸潤至十二指腸誤診為潰瘍，抗酸治療無效第三十八頁，共113頁。十二指腸鏡技術(shù)結(jié)石嵌頓自然排石第三十九頁，共113頁。十二指腸鏡技術(shù)十二指腸憩室第四十頁，共113頁。基礎(chǔ)ERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)Endoscopicretrogradecholangiopancreatography1968年美國McCune首次報道1978年國內(nèi)陳敏章首次報道第四十一頁，共113頁?；A(chǔ)ERCP第四十二頁，共113頁?；A(chǔ)ERCP第四十三頁，共113頁。基礎(chǔ)ERCP第四十四頁，共113頁?；A(chǔ)ERCPercp第四十五頁，共113頁。基礎(chǔ)ERCPercp第四十六頁，共113頁?；A(chǔ)ERCP第四十七頁，共113頁。基礎(chǔ)ERCP第四十八頁，共113頁。疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥或寄生蟲梗阻性黃疸原因不明者膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期疑有乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽源性胰腺炎疑有膽管或胰腺先天性畸形及膽胰匯合部異常者疑有胰腺損傷、醫(yī)源性膽管損傷原因不明的上腹痛疑有膽胰疾病者急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、胰腺囊腫以往是ERCP的禁忌證，目前已認(rèn)為不是禁忌證，需及早內(nèi)鏡治療疑有膽胰疾病者均為ERCP的適應(yīng)證第四十九頁，共113頁。確診膽管結(jié)石的最佳方法早期診斷膽管癌優(yōu)于B超、CT診斷阻黃的性質(zhì)、范圍和部位SOD的病因診斷診斷性ERCP第五十頁，共113頁。診斷慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法獲取胰液細(xì)胞學(xué)刷檢、基因診斷診斷胰腺分裂癥的唯一方法診斷性ERCP第五十一頁，共113頁。診斷性ERCP第五十二頁，共113頁。診斷性ERCP第五十三頁，共113頁。診斷性ERCP第五十四頁，共113頁。診斷性ERCP第五十五頁，共113頁。診斷性ERCP第五十六頁，共113頁。診斷性ERCP第五十七頁，共113頁。診斷性ERCP第五十八頁，共113頁。診斷性ERCP第五十九頁，共113頁。診斷性ERCP膽總管十二指腸瘺第六十頁，共113頁。診斷性ERCP胃大部切除術(shù)（畢II式）后第六十一頁，共113頁。診斷性ERCP、MRCP、PTC胰頭癌第六十二頁，共113頁。MRCP&診斷性ERCP膽囊癌第六十三頁，共113頁。MRCP&診斷性ERCP肝門部膽管癌第六十四頁，共113頁。診斷性ERCP&MRCP

Mirizzi綜合征第六十五頁，共113頁。治療性ERCPEST----內(nèi)鏡外科的先河1970年德國Soehendra第六十六頁，共113頁。治療性ERCPEST術(shù)后出血，噴撒1：20000腎上腺素第六十七頁，共113頁。治療性ERCPEST術(shù)后四周EST術(shù)中第六十八頁，共113頁。治療性ERCPEST+網(wǎng)籃取石術(shù)第六十九頁，共113頁。治療性ERCPEST+氣囊取石術(shù)第七十頁，共113頁。治療性ERCPEST+氣囊取石術(shù)第七十一頁，共113頁。經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石取石術(shù)第七十二頁，共113頁。經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石取石術(shù)第七十三頁，共113頁。內(nèi)鏡下ESWL碎石術(shù)左肝管結(jié)石（取石網(wǎng)籃、氣囊、導(dǎo)絲均不能穿過）第七十四頁，共113頁。治療性ERCP急性化膿性膽管炎內(nèi)鏡治療第七十五頁，共113頁。治療性ERCP膽道梗阻的內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料內(nèi)支架放置術(shù)第七十六頁，共113頁。膽管癌的內(nèi)鏡治療ERBD第七十七頁，共113頁。治療性ERCP惡性膽道梗阻內(nèi)鏡治療膽道金屬內(nèi)鏡內(nèi)支架放置術(shù)第七十八頁，共113頁。治療性ERCP膽道金屬內(nèi)鏡內(nèi)支架放置術(shù)第七十九頁，共113頁。治療性ERCP惡性膽道梗阻內(nèi)鏡治療膽道金屬內(nèi)鏡內(nèi)支架放置術(shù)第八十頁，共113頁。治療性ERCP惡性膽道梗阻內(nèi)鏡治療Stentinstent第八十一頁，共113頁。醫(yī)源性膽管損傷的內(nèi)鏡治療第八十二頁，共113頁。胰腺分裂癥的內(nèi)鏡診治第八十三頁，共113頁。胰腺分裂癥的內(nèi)鏡診治第八十四頁，共113頁。胰腺分裂癥的內(nèi)鏡診治第八十五頁，共113頁。胰管結(jié)石的內(nèi)鏡治療第八十六頁，共113頁。內(nèi)鏡乳頭開窗術(shù)---針形切開刀應(yīng)用Pre-cut第八十七頁，共113頁。內(nèi)鏡乳頭開窗術(shù)---針形切開刀應(yīng)用Pre-cut第八十八頁，共113頁。急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療第八十九頁，共113頁。急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療2000年1月至2000年12月共收治115例急性膽源性胰腺炎患者內(nèi)鏡治療41例保守或外科急診手術(shù)74例其他的急性胰腺炎治療措施均相同

第九十頁，共113頁。臨床資料和方法

內(nèi)鏡組保守或手術(shù)組n4174性別（男/女）15/2627/47年齡（歲）55.7057.40Ranson評分1.821.75APACHEII7.106.12

第九十一頁，共113頁。臨床資料和方法起病后12至72小時相對固定、有一定內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)?zāi)懝懿骞埽苊庖裙芊磸?fù)顯影，控制造影劑注入的速度和壓力常規(guī)行ERCP、EST、網(wǎng)籃取石和鼻膽管引流術(shù)第九十二頁，共113頁。第九十三頁，共113頁。觀察指標(biāo)住院費(fèi)用住院天數(shù)胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

休克DICARDS腎衰肝衰腦病胰腺膿腫胃瘺小腸瘺結(jié)腸瘺膽瘺胰瘺出血假性囊腫死亡率第九十四頁，共113頁。結(jié)果內(nèi)鏡治療組膽管插管成功率92.7%(38/41)未發(fā)生內(nèi)鏡操作相關(guān)的并發(fā)癥ERCP+EST+網(wǎng)籃取石+ENBD23例ERCP+EST+ENBD10例ERCP+ENBD5例第九十五頁，共113頁。結(jié)果第九十六頁，共113頁。結(jié)果第九十七頁，共113頁。關(guān)于內(nèi)鏡操作病情危重、全身情況差、煩躁不安甚至昏迷腸粘膜充血水腫、腸管痙攣、乳頭尋找困難要求盡快完成尋找乳頭、插管、切開、取石、置管使用帶導(dǎo)絲切開刀同步造影和切開常規(guī)放置鼻膽管引流膽汁第九十八頁，共113頁。

ERCP、EST可在微創(chuàng)下解除AGP的致病因素迅速緩解AGP的臨床癥狀，使患者安全平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期，防止急性胰腺炎向重癥發(fā)展，手術(shù)時間得以推遲甚至避免手術(shù),最終顯著降低了患者胰腺炎局部和全身并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。第九十九頁，共113頁。內(nèi)鏡治療AGP

微創(chuàng)、安全、有效、短時、簡便急性膽源性胰腺炎早期

宜首選內(nèi)鏡治療第一百頁，共113頁。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡診治第一百零一頁，共113頁。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡診治第一百零二頁，共113頁。內(nèi)鏡超聲EUS第一百零三頁，共113頁。

十二指腸降段