焦卓維(淺談中醫(yī)護(hù)理診斷)

一、中醫(yī)護(hù)理診斷的概念

中醫(yī)護(hù)理診斷是指接受護(hù)理者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，而此問(wèn)題是屬于護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的，并且是運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論和護(hù)理手段來(lái)解決的護(hù)理問(wèn)題?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五中醫(yī)護(hù)理診斷的概念中醫(yī)護(hù)理診斷形成的原則中醫(yī)護(hù)理診斷的形成必須以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，內(nèi)容和術(shù)語(yǔ)必須與中醫(yī)基礎(chǔ)理論相統(tǒng)一。中醫(yī)護(hù)理診斷是以四診為手段，通過(guò)觀察了解病情獲得其評(píng)估依據(jù)。中醫(yī)護(hù)理診斷所確定的問(wèn)題必須是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的，以護(hù)理手段來(lái)解決的臨床問(wèn)題，與醫(yī)療診斷迥然不同。中醫(yī)護(hù)理診斷確立必須體現(xiàn)辯證施護(hù)原則并有利于中醫(yī)護(hù)理措施的運(yùn)用和發(fā)揮?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五護(hù)理診斷名稱定義診斷依據(jù)原因和證候類型

二、中醫(yī)護(hù)理診斷的組成現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五是對(duì)接受護(hù)理者健康問(wèn)題的概括性描述。

名稱如：焦慮現(xiàn)存的護(hù)理診斷對(duì)接受護(hù)理者目前已經(jīng)存在的健康問(wèn)題的描述。如：有感染的危險(xiǎn)有……的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷是對(duì)接受護(hù)理者可能存在的健康問(wèn)題的描述。中醫(yī)護(hù)理診斷的組成現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五是對(duì)名稱的一種清晰的、正確的表達(dá)，并以此與其他診斷相鑒別。如焦慮、恐懼都屬情志的改變，但焦慮的定義為一種不愉快的、痛苦的情緒狀態(tài)，同時(shí)伴有軀體方面的不舒服體驗(yàn)。而恐懼的定義則為由于一種被認(rèn)為是危險(xiǎn)的明確來(lái)源所引起的懼怕感。

定義中醫(yī)護(hù)理診斷的組成現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五診斷依據(jù)是指有此診斷的病人所具有的一組證候，有關(guān)病史和檢查結(jié)論是作出診斷的依據(jù)。這些有關(guān)資料可以是主觀的，也可以是客觀的。

分為主要和次要依據(jù)

主要依據(jù)

證實(shí)一個(gè)特定診斷所必須存在的證候及資料次要依據(jù)

可能出現(xiàn)的證候或資料。中醫(yī)護(hù)理診斷的組成現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五原因和證候類型

原因是指引發(fā)護(hù)理問(wèn)題的諸多因素，包括生理、心理、環(huán)境和社會(huì)因素等。

證型類型是指疾病引起的，決定護(hù)理問(wèn)題性質(zhì)的病變反應(yīng)狀態(tài)，這些證型都具有一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)護(hù)理診斷的組成現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五三、中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（一）中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式

三要素：

P—健康問(wèn)題S—癥狀或體征E—原因（相關(guān)因素）1．三部分陳述即PSE公式。2．二部分陳述即PE公式。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述PSE公式。例如：痰黃粘稠（P）；咳痰不爽（S）；與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關(guān)（E）。

三部分陳述多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。因問(wèn)題已經(jīng)發(fā)生，故已出現(xiàn)癥狀或體征S。但目前臨床上趨向于將三部分陳述簡(jiǎn)化為兩部分，即：PE或SE。例如：

痰黃粘稠（P）：與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關(guān)（E）。

便秘（S）：與胃腸積熱有關(guān)；與氣虛傳導(dǎo)無(wú)力有關(guān)；與血虛津少有關(guān)；與飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣有關(guān)；與飲水過(guò)少有關(guān)；與久臥、腸腑傳導(dǎo)失司有關(guān)等（E）。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式二部分陳述PE公式

例如：有感染的危險(xiǎn)（P）：與脈絡(luò)受損，邪毒內(nèi)侵有關(guān)（E）。二部分陳述多用于“有……的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。因問(wèn)題尚未發(fā)生，故沒(méi)有癥狀或體征S，只有護(hù)理診斷的名稱P和相關(guān)因素E。區(qū)別省略為兩部分和只有二部分的護(hù)理診斷，主要在于P這部分。前者P為“現(xiàn)存”的護(hù)理診斷，后者P為“有……的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。例如：

皮膚完整性受損（P）：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)（E）

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)（E）現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問(wèn)題。合作性問(wèn)題─潛在并發(fā)癥概念中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式陳述方式潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥—心悸：與水凌心肺，心陽(yáng)虛衰有關(guān)潛在并發(fā)癥—窒息：與痰阻氣道，無(wú)力咳出有關(guān)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式與有……的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷區(qū)別

通過(guò)護(hù)理措施得以預(yù)防或處理的并發(fā)癥，屬于潛在的護(hù)理診斷(有皮膚完整性受損的危險(xiǎn))，只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問(wèn)題─潛在并發(fā)癥。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五（二）書寫中醫(yī)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1．所列名稱或問(wèn)題應(yīng)規(guī)范、明確、簡(jiǎn)單易懂。

2．一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題。3．護(hù)理診斷應(yīng)是由護(hù)理措施能夠予以解決的問(wèn)題。4．應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，必須體現(xiàn)整體性和動(dòng)態(tài)性。5．必須有可靠的依據(jù)，必須根據(jù)四診所獲得的評(píng)估資料作出。6．應(yīng)指出護(hù)理的方向和目標(biāo)，以利于護(hù)理方案的制定。7．應(yīng)避免容易引起法律糾紛的陳述。

中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（二）書寫中醫(yī)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

8．中醫(yī)的護(hù)理診斷與國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷有一定的區(qū)別，它是按照中醫(yī)辨證理論的基本特點(diǎn)來(lái)擬定的。中醫(yī)護(hù)理診斷的描述，不必強(qiáng)求全部采用中醫(yī)理論，可用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷，例如：自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)；知識(shí)缺乏：與不了解骨折的治療康復(fù)知識(shí)有關(guān)；有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)等?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五四、中醫(yī)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

區(qū)別項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷適用對(duì)象個(gè)人、家庭、社區(qū)個(gè)人診斷核心對(duì)健康問(wèn)題及生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷對(duì)病理生理變化的一種臨床判斷問(wèn)題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的側(cè)重點(diǎn)疾病的反應(yīng)疾病的本質(zhì)決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù)量可同時(shí)存在多個(gè)一種疾病只有一個(gè)變化情況隨護(hù)理對(duì)象反應(yīng)的變化而改變相對(duì)穩(wěn)定陳述方式用PSE、PE、SE公式用疾病名稱或以原因不明的癥狀、體征+待查表述。如眩暈、腸癰現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五排序方法1按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問(wèn)題排序

首優(yōu)問(wèn)題：指威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即解決的問(wèn)題。如咯血、吐血、神昏等問(wèn)題。對(duì)危重患者可同時(shí)存在多個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。

中優(yōu)問(wèn)題：指雖然不直接威脅生命，但給護(hù)理對(duì)象身心造成極大的痛苦，嚴(yán)重影響其健康的問(wèn)題。如眩暈、便秘、不寐等問(wèn)題。次優(yōu)問(wèn)題：指護(hù)理對(duì)象在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問(wèn)題，這些問(wèn)題與此次的發(fā)病或其預(yù)后不直接相關(guān)，也不是很急迫，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮，或僅需要較少幫助即可解決。如疲乏、精神困擾等問(wèn)題。五、中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五排序方法2

按馬斯洛需要層次論排序先將所確定的護(hù)理診斷（包括合作性問(wèn)題）分別歸入馬斯洛的5個(gè)需要層次中，然后根據(jù)層次由低到高列出護(hù)理診斷的先后次序。中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五1．首先解決危及護(hù)理對(duì)象生命的問(wèn)題。2．先解決低層次需要問(wèn)題，后解決高層次需要問(wèn)題，在同一層次中又考慮首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序。3．排序時(shí)應(yīng)考慮護(hù)理對(duì)象的需求。4．在排列首優(yōu)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)考慮“有……的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷和合作性問(wèn)題。

排序原則中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五六、中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

血證

咯血：與肺絡(luò)受損，血不循經(jīng)有關(guān)

吐血：與胃絡(luò)損傷，血不循經(jīng)有關(guān)

便血：與腸道濕熱、脾胃虛寒有關(guān)

尿血：與下焦?jié)駸?、陰虛火旺、脾腎虧虛有關(guān)

肌衄：與血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血有關(guān)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

血證

鼻衄：與熱邪犯肺、胃熱熾盛、肝火上炎、氣血虧虛有關(guān)

齒衄：與胃火熾盛、陰虛火旺有關(guān)

潛在并發(fā)癥—窒息：與血塊堵塞氣道有關(guān)

潛在并發(fā)癥—血脫：與出血不止，氣歲血脫有關(guān)

焦慮：與缺乏疾病有關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

骨折

疼痛、腫脹：與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關(guān)

有血脫的危險(xiǎn)：與嚴(yán)重創(chuàng)傷、脈絡(luò)受損有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)：與脈絡(luò)受損，邪毒內(nèi)侵有關(guān)

軀體移動(dòng)障礙：與骨折、強(qiáng)迫體位有關(guān)

自理缺陷：與骨斷筋傷，肢體功能受限有關(guān)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

骨折

恐懼或焦慮：與突發(fā)骨折或久治不愈有關(guān)

不寐：與疼痛或焦慮有關(guān)

便秘：與久臥、腸腑傳導(dǎo)失司有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)

有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五常用中醫(yī)護(hù)理診斷

1寒熱異常

1.1壯熱（體溫過(guò)高）

1.2惡寒發(fā)熱

1.3但寒不熱

1.4但熱不寒1.5寒熱往來(lái)

1.6畏寒肢冷2飲食調(diào)理的需求

2.1補(bǔ)虛飲食的需求

2.2瀉實(shí)飲食的需求

2.3溫補(bǔ)飲食的需要2.4辛涼解表飲食的需要現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五常用中醫(yī)護(hù)理診斷

3排便型態(tài)異常

3.1便秘

3.2泄瀉

3.3便溏

3.4大便失禁

4排尿型態(tài)異常

4.1遺尿

4.2尿失禁

4.3尿潴留

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五常用中醫(yī)護(hù)理診斷

5睡眠型態(tài)紊亂

5.1不寐

5.2多寐

5.3早醒5.4入睡困難5.5多夢(mèng)易醒

6不舒適

6.1疼痛

6.2眩暈

6.3干咳或咽癢

6.4汗出

6.5腹脹

7神昏

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五常用中醫(yī)護(hù)理診斷

8情志異常

8.1狂喜

8.2惱怒

8.3憂思

8.4悲哀

8.5恐懼8.6焦慮

9活動(dòng)無(wú)耐力10組織完整性受損

10.1口腔糜爛10.2皮膚完整性受損

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五短期目標(biāo)：一般少于7天長(zhǎng)期目標(biāo)：一般超過(guò)7天護(hù)理預(yù)期目標(biāo)的種類現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+狀語(yǔ)（條件狀語(yǔ)和評(píng)價(jià)時(shí)間）例

3天后

患者能夠每日自行

飲水

1500ml評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2天后

患者

復(fù)述出預(yù)防心絞痛發(fā)作的技巧評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理預(yù)期目標(biāo)陳述方式現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五1．目標(biāo)應(yīng)有明確的針對(duì)性，一個(gè)預(yù)期目標(biāo)只能針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，但一個(gè)護(hù)理診斷可同時(shí)存在包括功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺(jué)）方面的多個(gè)預(yù)期目標(biāo)。2．目標(biāo)的主語(yǔ)一定是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分，而不能是護(hù)士。3．目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在患者能力可及的范圍內(nèi)及護(hù)理范疇內(nèi)。4．一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞。確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五5．目標(biāo)應(yīng)具體，所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)必須可觀察、可測(cè)量，避免使用含糊、不明確的詞句。6．盡可能讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定。7.潛在并發(fā)癥的目標(biāo)的書寫：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五1．護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理診斷的原因制訂。2．護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行、因人而異。3．護(hù)理措施應(yīng)明確、具體、全面,有指導(dǎo)性和可操作性，應(yīng)運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。4．護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致。5．鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象或家屬參與護(hù)理措施的制定。6．護(hù)理措施要以科學(xué)的理論為依據(jù)。制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五案例分析1床王剛男50歲因昨日受涼，今晨感惡寒，自測(cè)體溫37.8℃,無(wú)汗、頭痛、鼻塞流涕、咳嗽吐稀白痰、喜熱飲，苔薄白，脈浮緊。來(lái)院就診，擬“感冒”收住入院?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五案例分析