消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理與持續(xù)改進

消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理與持續(xù)改進現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期六醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范

現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期六醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范管理要求（醫(yī)院）應(yīng)采取集中管理的方式，對所有重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中進行清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)；內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)的規(guī)定進行處理，也可集中由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒。應(yīng)理順CSSD的管理體制，使其在院長或相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。應(yīng)將CSSD納入本機構(gòu)的建設(shè)規(guī)劃，使之與本機構(gòu)的規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)；將消毒供應(yīng)工作管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全?，F(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期六醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范鼓勵符合要求并有條件醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)。應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械）及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案；應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度、完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握專用器械、用品的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)特點和處理要點。現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期六醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范對科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查、有反饋，落實持續(xù)改進，并有記錄CSSD的工作人員應(yīng)當接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握以下知識與技能:醫(yī)院應(yīng)根據(jù)工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置護士、消毒員和其他工作人員；人員配置：a)各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識與技能。b)相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的操作規(guī)程。c)職業(yè)安全防護原則和方法。d)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識。應(yīng)建立CSSD工作人員的繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓(xùn)，更新知識現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期六無菌物品存放區(qū)（清潔區(qū)）現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期六輔助區(qū)域現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期六緩沖間傳遞窗

現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期六工作區(qū)域照明要求現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期六工作區(qū)域溫度、相對濕度及

機械通風(fēng)換氣次數(shù)要求現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期六醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范清洗消毒設(shè)備及設(shè)施醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CSSD的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。設(shè)備、設(shè)施應(yīng)符合國家相關(guān)標準或規(guī)定。

應(yīng)配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。宜配備機械清洗消毒設(shè)備。檢查、包裝設(shè)備：應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設(shè)備等。滅菌設(shè)備及設(shè)施……現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期六醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范清潔劑：應(yīng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)定。根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。

——CSSD主要負責(zé)消毒劑：應(yīng)選擇取得衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑。洗滌用水：應(yīng)有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應(yīng)。自來水水質(zhì)應(yīng)符合GB5749的規(guī)定；純化水符合電導(dǎo)率……現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期六消毒供應(yīng)中心（CSSD）的性質(zhì)和任務(wù)性質(zhì)：它是醫(yī)院消毒滅菌系統(tǒng)中具備清洗，消毒，滅菌功能的核心部門，是無菌物品供應(yīng)周轉(zhuǎn)的物流中心，是臨床醫(yī)療服務(wù)的重要保障科室。它已成為一個獨立的專業(yè)領(lǐng)域！有“心臟”和“肝臟”之稱任務(wù)：具備對醫(yī)療用品回收，清洗，包裝，滅菌，儲存，發(fā)放的任務(wù)。保證滅菌物品的質(zhì)量是消毒供應(yīng)中心工作的核心，更是降低醫(yī)院感染發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期六消毒供應(yīng)中心（CSSD）工作與醫(yī)院感染它是醫(yī)院感染管理的一個重要部分醫(yī)院感染的發(fā)生嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量病床周轉(zhuǎn)率病人健康與預(yù)后以及導(dǎo)致巨大經(jīng)濟支出醫(yī)院聲譽乃至社會安定現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期六消毒供應(yīng)中心（CSSD）按其職能分類分散式消毒供應(yīng)中心：指僅承擔(dān)醫(yī)院各臨床科室部分需清洗，包裝，消毒，滅菌物品的處理，部分物品仍由各科室自行清洗，包裝等處理集中式消毒供應(yīng)中心：指醫(yī)院各臨床科室，所有需要消毒滅菌的物品全部集中到該處統(tǒng)一處理，由經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的人員進行專業(yè)化管理，保證滅菌物品質(zhì)量。消毒供應(yīng)中心管理模式分散式管理——供應(yīng)室集中式管理——消毒供應(yīng)中心CSSD現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期六消毒供應(yīng)中心（CSSD）的優(yōu)點物品處理的整個過程由專業(yè)人員規(guī)范化操作，從而減少擴散污染的機會，利于感染管理和無菌物品質(zhì)量控制；減少人員和設(shè)備投入，達到資源共享，提高工作效果?，F(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期六消毒供應(yīng)中心（CSSD）感染控制保障要素硬件條件是控制醫(yī)院感染的有力保證保證滅菌質(zhì)量是控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)嚴格基礎(chǔ)管理是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵職業(yè)素質(zhì)提高是保證工作質(zhì)量的根本現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期六消毒供應(yīng)中心（CSSD）的區(qū)域劃分分為工作區(qū)域和輔助區(qū)域，其中工作區(qū)域分為去污區(qū)，檢查，保證及滅菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)，輔助區(qū)域占20%：前兩區(qū)間建議設(shè)緩沖間?，F(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期六消毒供應(yīng)中心（CSSD）的工作流程回收—分類—清洗—消毒—干燥—器械檢查與保養(yǎng)—包裝—滅菌—儲存—發(fā)放現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期六消毒供應(yīng)中心（CSSD）的領(lǐng)導(dǎo)體制應(yīng)實行護理部垂直領(lǐng)導(dǎo)下的護士長負責(zé)制，護理部負責(zé)人員的調(diào)配和質(zhì)量管理，應(yīng)定期進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作質(zhì)量監(jiān)督感染管理科應(yīng)定期進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，主要負責(zé)院內(nèi)感染的項目監(jiān)控?，F(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期六（一）物品回收清洗質(zhì)量控制盡量簡化清點程序收送物品時潔，污分開，專用密閉容器，分類放置物品應(yīng)密閉運送特殊感染性物品需專用標識在相對固定的區(qū)域回收物品車輛應(yīng)及時清洗消毒現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期六診療器械，器具和物品處理的基本原則清潔程序清潔“三部曲”清洗除銹潤滑

改變過去污染器械先消毒，后清洗，再滅菌的操作程序，污染器械操作程序應(yīng)先清洗，后消毒或滅菌現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期六診療器械，器具和物品處理的基本原則先清洗后消毒優(yōu)點防止蛋白質(zhì)凝固，提高清洗質(zhì)量使用消毒劑再次污染環(huán)境減少器械化學(xué)侵蝕，延長器械使用壽命節(jié)省資金現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期六物品清洗方式和要求手工，機器，手工和機器結(jié)合清洗可以不滅菌，滅菌不可以不清洗！正確的清洗的步驟沖洗，洗滌，漂洗，終末漂洗；均為流動水多酶清潔劑是清洗需要的保障條件現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期六物品清洗要求1.有明顯污染時加酶清洗。濃度比例：重度污染1:100；中度污染1:150；輕度污染1:200；浸泡時間不超過5分鐘；4小時更換一次。2.潤滑劑一定要用水溶性石蠟油。濃度比例：手工清洗1:15；機器清洗1:200；浸泡時間30秒即可?，F(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期六清洗時需要的防護裝備帽子面罩或護目鏡口罩防水圍裙手套防水膠鞋現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期六物品檢查目測物品光潔如新，器械完好且無銹無斑點，關(guān)節(jié)靈活，剪刀及針頭鋒利無鉤鏡檢保養(yǎng)：除銹，潤滑，器械干燥現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期六（二）物品包裝及質(zhì)量控制正確的包裝方法：1.盆，盤，碗等器皿類物品，盡量單個包裝，否則器皿間應(yīng)有毛巾或紗布隔開2.待滅菌物品如能拆卸，則必須拆卸包裝3.包內(nèi)物品齊全，性能良好，包名與內(nèi)容物。4.物品捆扎不宜過緊，不使用別針，繩子等封包。用下排氣式壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*25CM；用預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*50CM；金屬包小于7KG，敷料包小于5KG；用環(huán)氧乙烷滅菌，其中體積不得超過30CM*25CM*25CM現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期六（二）物品包裝及質(zhì)量控制5.打包程序規(guī)范化，標簽清除，包外有指示膠帶，高度危險性包內(nèi)有指示卡；6.用于干熱滅菌時，其包體積不得超過10CM*10CM*20CM，油劑，粉劑的厚度不得超過0.635CM，凡士林紗布條厚度不得超過1.3CM現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期六包裝材料新棉布應(yīng)先去漿后才可以使用包布清潔，無破損，至少兩層，不允許縫補，重復(fù)使用的包布應(yīng)一用一洗；一次性無紡布，一次性復(fù)合材料必須經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準后方可使用新包裝材料在使用前應(yīng)先用生物指示劑驗證滅菌效果后方可使用；包裝材料應(yīng)允許物品內(nèi)部空氣的排出和蒸汽的透入。現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期六自備包存在的問題1.包內(nèi)物品不干燥，器械容器不清潔有銹跡2.包內(nèi)化學(xué)指示卡不放或不更換3.化學(xué)指示卡未放在難滅菌的部位金屬器械與敷料混合打包，體積超大超重包布贓物，破損7.儲槽孔不打開，用鋁飯盒盛裝物品8.一次性包裝處理重復(fù)使用等現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期六（三）物品滅菌的卸載1.用下排氣式滅菌器物品卸載不得超過柜室容積的80%；用預(yù)真空和脈動真空滅菌器不得超過柜室容積的90%；同時預(yù)真空和脈動預(yù)真空滅菌器的卸載量又分別不得小于柜室容積的10%和5%2.物品裝放時不能太緊，以利蒸汽置換空氣3.難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；金屬包放下層，敷料包放上層；金屬包應(yīng)平放，敷料包應(yīng)垂直放置。現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期六（四）滅菌操作管理滅菌——蒸汽滅菌過程失敗原因1.空氣排出不徹底2.蒸汽質(zhì)量差3.循環(huán)溫度不夠4.時間不夠5.不適當?shù)那逑?、包裝冷空氣存在的原因1.物品放置擁擠2.包裹過大過擠3.包裝材料不透氣4.滅菌性能不良現(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期六（五）滅菌物品的取出1.清潔雙手2.戴無菌手套3.盡量減少接觸無菌物品次數(shù)4.最好用雙扉滅菌器5.無菌包掉地，濕包放到不潔處應(yīng)視為污染，要重新處理包內(nèi)物品并更換包布，進行重新滅菌6.觀察指示膠帶變色情況7.完善滅菌記錄現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期六（六）滅菌物品的存放1.分類正確2.按滅菌日期順序擺放3.滅菌物品應(yīng)放入潔凈的櫥柜內(nèi)4.一次性物品拆除外包裝后進入無菌間保存5.滅菌物品應(yīng)放在離地高20-25CM，離天花板50CM，離墻5CM處的載物架上6.下送的無菌物品應(yīng)封閉存放或加防塵罩7.無菌間物體表面，空氣，地面按時進行清潔和消毒8.專人管理，按規(guī)定著裝，非無菌物品不得入內(nèi)9.一般布類包裝的物品，滅菌有效期宜為7D現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期六（七）無菌物品的發(fā)放1.發(fā)放時嚴格檢查無菌包的名稱，數(shù)量，有效期，嚴禁將過期包發(fā)出2.發(fā)放順序：先近期，后遠期3.發(fā)放前統(tǒng)計好無菌包數(shù)量，對剩余的包不得直接放回?zé)o菌室，需重新處理4.無菌物品過期應(yīng)視為污染包，按清洗流程重新處理并更換包布?，F(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期六（八）有關(guān)檢測問題1.每一滅菌周期要進行工藝檢測2.預(yù)真空和脈動真空滅菌器，每天早上第一鍋必須要做B-D試驗3.根據(jù)物品的危險性，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡4.包外指示膠帶封口粘貼，長度約3道黑線5.定期進行滅菌效果檢測，合格率必須達到100%，每月至少檢查3-5個無菌包。6.每周對滅菌器進行生物檢測7.新滅菌器或維修后的滅菌器，必須要做三次生物檢測，合格后方可使用8.每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期六全程質(zhì)量管理監(jiān)測應(yīng)定期進行監(jiān)測材料的質(zhì)量檢查，包括檢查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求。自制測試標準包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。

CSSD負責(zé)：定期：每批次，有效期、適應(yīng)滅菌條件、入庫登記。每月或根據(jù)相關(guān)要求。索證：必須有衛(wèi)生許可批件。儲存要求分析不合格原因醫(yī)院感染管理部門負責(zé)首次驗證現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期六全程質(zhì)量管理監(jiān)測

設(shè)備的維護與保養(yǎng)應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊對清洗消毒器、滅菌器進行日常清潔和檢查。按照以下要求進行設(shè)備的檢測與驗證：a）清洗消毒器應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進行驗證；b）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每年對壓力和安全閥進行檢測校驗；c）干熱滅菌器應(yīng)每年用多點溫度監(jiān)測儀對滅菌器各層內(nèi)、中、外各點的溫度進行物理監(jiān)測；d）低溫滅菌應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進行驗證。CSSD負責(zé)日常維護，設(shè)備主管部門主要負責(zé)定期維護及維修質(zhì)量確認?，F(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期六清洗質(zhì)量的監(jiān)測清洗質(zhì)量的監(jiān)測器械、器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測日常監(jiān)測：定期抽查清洗消毒器及其質(zhì)量的監(jiān)測日常監(jiān)測定期抽查?，F(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期六消毒質(zhì)量的監(jiān)測濕熱消毒：應(yīng)監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度與時間或A0值。應(yīng)每年檢測清洗消毒器的主要性能參數(shù)。化學(xué)消毒：定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄。現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期六滅菌質(zhì)量的監(jiān)測對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行。物理監(jiān)測不合格、包外化學(xué)監(jiān)測不合格、包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應(yīng)分析原因進行改進，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求；生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品；滅菌植入型器械應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測；按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進行滅菌效果的監(jiān)測。現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期六消毒員的培訓(xùn)與考核消毒員的角色：消毒技術(shù)員感染控制員管理者消毒滅菌工作是一項技術(shù)性較強也較特殊的工作，要求消毒員持證上崗消毒員應(yīng)具有高度敬業(yè)精神和慎獨的工作能力，能熟練操作和日常維護滅菌設(shè)備對消毒員的培訓(xùn)是多方面的，包括醫(yī)學(xué)理論，感染控制，基礎(chǔ)護理操作等相關(guān)內(nèi)容現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期六供應(yīng)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測標準1.2類環(huán)境（無菌物品存放區(qū)）空氣=<200CFU/m3物表=<5CFU/cm22.3類環(huán)境（檢查，包裝及滅菌區(qū)）空氣=<500CFU/m3物表=<10CFU/cm2醫(yī)務(wù)人員手=<10CFU/cm2現(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期六（九）質(zhì)量控制與追溯可追溯性記錄內(nèi)容有哪些？必須記錄所生產(chǎn)，提供，使用的無菌物品相關(guān)信息，包括滅菌日期，失效日期，滅菌器鍋號，滅菌鍋次，同鍋次多滅菌物品，數(shù)量，滅菌程序，滅菌質(zhì)量的結(jié)果，操作員簽名或代號，使用科室等等清洗，消毒監(jiān)測資料的保存期限應(yīng)>=6個月滅菌質(zhì)量的監(jiān)測資料保留的期限應(yīng)>=3年現(xiàn)在是45頁\一共有50頁\編輯于星期六（十）建立健全各項規(guī)章制度，操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行（一）制度：1.消毒供應(yīng)室工作制度