腦復蘇集束化治療策略

心肺腦復蘇初期復蘇

基礎生命支持(Basiclifesupport,BLS)

人工呼吸和心臟按壓二期復蘇

高級生命支持(AdvancedLifeSupport,ALS)

藥物和器械的支持治療后期復蘇

持續(xù)生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)

復蘇后治療(Post-resuscitationtreatment,PRT)

腦復蘇及防治多系統(tǒng)器官功能衰竭

第一頁，共49頁。第二頁，共49頁。Doitatthesametime第三頁，共49頁。Doitatthesametime第四頁，共49頁。腦復蘇的集束處置---Bundle腦功能的基本監(jiān)測腦復蘇的基本措施腦與亞低溫第五頁，共49頁。腦功能監(jiān)測系統(tǒng)性監(jiān)測腦功能監(jiān)測第六頁，共49頁。系統(tǒng)監(jiān)測的基本內(nèi)容連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓的監(jiān)測連續(xù)脈氧的監(jiān)測連續(xù)核心溫度的監(jiān)測連續(xù)呼吸末二氧化碳的監(jiān)測第七頁，共49頁。腦功能監(jiān)測的基本內(nèi)容腦功能的總體表現(xiàn)（臨床、影像學）顱內(nèi)壓力變化腦血流狀態(tài)腦代謝第八頁，共49頁。瞳孔定量測量（Quantitationpupillometry）

normativedataandpreliminaryobservationsinpatientswithacuteheadinjury.

From—-JNeurosurg98;205-213,2003

第九頁，共49頁。瞳孔儀相關研究Relationshipbetweensedationandpupillaryfunction:comparisonofdiazepamanddiphenhydramineFrom---BritishJournalofClinicalPharmacology,001:10.1111/j1565-2125.2006.Theeffectsoftramadolonstaticanddynamicpupillometryinhealthysubjects—therelationshipbetweenpharmacodynamics,pharmacokineticsandCYP2D6metaboliserstatus.From---EurJClinPharmacol(2005)61:257-266Dissociablebutinter-relatedsystemsofcognitivecontrolandrewardduringdecisionmaking:Evidencefrompupillometryandevent-relatedfMRI.From---Neuroimage37(2007):1017-1031第十頁，共49頁。腦功能支持的基本措施維持良好的血壓防止低氧血癥防止高或低碳酸血癥防止高熱糾正嚴重貧血防止血糖異常第十一頁，共49頁。腦保護的其他腦復蘇治療措施內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定鎮(zhèn)靜治療頭部抬高10-30°抗腦水腫的治療抗驚厥？激素治療？第十二頁，共49頁。有關腦功能及代謝的基本生理參數(shù)(成人)腦重約1350g(體重的2%-)腦血流量45-55ml/100g/min(總血流量15%)灰質(zhì)75-80ml/100g/min白質(zhì)20ml/100g/min腦氧耗量3-3,5ml/100g/min(人體的20%)

PvO232-44mmHg

SjvO255-70%

DAVO26,8ml/100g

PIC8-12mmHg第十三頁，共49頁。維持良好的血液循環(huán)/有效循環(huán)第十四頁，共49頁。維持良好的血液循環(huán)MAP>90mmHgor（70～80mmHg)---成人指標必要時使用等滲液和膠體液糾正低血容量。可聯(lián)合使用血管活性藥物，如：多巴酚丁胺及去甲腎上腺素（10:1的劑量比）第十五頁，共49頁。TBI后4小時，伴有低血壓大鼠顱內(nèi)壓變化第十六頁，共49頁。大鼠原發(fā)性腦損傷伴低血壓對腦水腫形成時相的影響

From----劉勵軍等.中華急診醫(yī)學.2006；15（9）TBI8小時低血壓大鼠皮層與紋狀體含水量變化創(chuàng)傷后8h和24h存活大鼠,其腦組織含水量與對照組比較無明顯差別；但創(chuàng)傷后24h較8h大鼠,其頂葉皮層含水量[(79.1±0.5)%vs.(78.6±0.5)%，P＜0.05]增加0.5%。創(chuàng)傷后合并低血壓大鼠，創(chuàng)傷后8h就已出現(xiàn)明顯的腦水腫。與創(chuàng)傷后8h存活大鼠相比，其頂葉皮層含水量[(81.5±0.9)%vs.(78.6±0.5)%，P＜0.01]和紋狀體含水量[(78.5±0.9)%vs.(75.5±0.9)%，P＜0.01]均明顯增加，即創(chuàng)傷后合并低血壓使大鼠腦組織含水量增加了2.9%。結論：無低血壓的顱腦外傷大鼠,其腦水腫形成晚且程度輕；而合并有低血壓的腦外傷大鼠,其腦水腫出現(xiàn)早且嚴重。第十七頁，共49頁。維持良好的血液循環(huán)當sBP>220mmHg或和dBP>120mmHg，應進行血壓的干預治療，尤其對于需溶栓治療的患者。糾正嚴重貧血：Hb>10g/L,Hct>30%?第十八頁，共49頁。防止低氧血癥及高碳酸血癥PaO2>90mmHg，SaO2>95%35<PaCO2<40mmHg對于有腦疝征象和肺動脈高壓者，可考慮輕度的過度通氣（30～35mmHg）。良好控制PaCO2——是一個挑戰(zhàn)！第十九頁，共49頁。PaCO2對于ICP的影響第二十頁，共49頁。血管對于CO2反應的機理第二十一頁，共49頁。Acuteheadinjury(6hrspostimpact)

AreasinredshowregionswithrCBF<20ml/100g/min)

(Colesetal.CritCareMed.2002)PaCO2:5.0kPa(38mmHg)PaCO2:3.3kPa(25mmHg)WolfsonBrainImagingCentreUniversityofCambridgeml/100g/minml/100g/min006060第二十二頁，共49頁。Incidenceofiatrogenicdyscarbiaduringtherapeutichypothermiaaftersuccessfulresuscitationfromout-of-hospitalcardiacarrest

From---ActaAnaesthesiolScand2009;53:926-934第二十三頁，共49頁。Incidenceofiatrogenicdyscarbiaduringmildtherapeutichypothermiaaftersuccessfulresuscitationfromout-of-hospitalcardiacarrest.

From---Resuscitation

2009;80（9）:990-993

From---ActaAnaesthesiolScand2009;53:926-934基于院前心臟驟停復蘇病人的血氣分析進行通氣管理的回顧性隊列研究首先在一個4年期的研究中評估病人通氣的管理。隨后進行近一年的回顧性隊列分析復蘇后恢復知覺的病人在入院后第一個48小時進行分析。核心溫度和溫度調(diào)整（或不予調(diào)整）血氣分析結果，重點分析CO2張力。低溫治療中低或高碳酸血癥發(fā)生率高。第二十四頁，共49頁。Incidenceofiatrogenicdyscarbiaduringtherapeutichypothermiaaftersuccessfulresuscitationfromout-of-hospitalcardiacarrest

在多中心對122名患者提供的1627個檢測值，其PaCO(2)分布如下：小于4KPa占1624項中148樣本（9%），4-4.6KPa占404（25%），4.7-6KPa占887項（55%）和大于6KPa占188樣本（12%）。醫(yī)院間的高碳酸血癥的發(fā)生率有顯著差異(p<0.05).結論：只有接近55%的樣本維持了正常范圍碳酸，而低或高碳酸血癥（非正常碳酸）的發(fā)生率高至45%。在復蘇病人的腦灌注階段這種狀態(tài)可能導致嚴重的精神錯亂。通氣管理中的參數(shù)調(diào)整必須提請警惕所產(chǎn)生的結果以滿足病人亞低溫治療需求。第二十五頁，共49頁。防止發(fā)熱及高血糖癥控制體溫在35～37℃避免高血糖癥（Glu<10mmol/L），必要時使用胰島素。第二十六頁，共49頁。血糖控制（Glycaemiccontrol）From---RovlisaA,etal.neurosurgery46:335-343,2000第二十七頁，共49頁。Strictnormoglycaemicbloodglucoselevelsinthetherapeuticmanagementofpatientswithin12haftercardiacarrestmightnotbenecessary

from---LosertH,etal.Resuscitation2008;76:214-220單變量分析提示：血糖與良好的神經(jīng)病學預后呈現(xiàn)顯著的非線性關系。復蘇后12小時維持血糖的適當水平（116-143mg/dl）與良好的神經(jīng)病學預后相關。嚴格的血糖控制可能導致更多的低血糖發(fā)生。提供葡萄糖是細胞代謝修復所必須的。

第二十八頁，共49頁。Vasopressin,Steroids,andEpinephrineandNeurologicallyFavorableSurvivalAfterIn-HospitalCardiacArrest:ARandomizedClinicalTrial

From---JAMA.

2013;310(3):270-279對于心肺復蘇病人CPR期間給予血管升壓藥，聯(lián)合抗利尿激素腎上腺素和甲基苯丙胺，以及復蘇后休克狀態(tài)給予應激劑量的氫化可的松，對比給予腎上腺素/鹽安慰劑，其出院病例神經(jīng)系統(tǒng)功能有更良好的存活狀態(tài)。由于為局限的群體分析，且傾向于神經(jīng)病學狀態(tài)，因此屬于B級推薦。仍需待指南組織確定其治療方案是否應該推薦廣泛應用。第二十九頁，共49頁。Vasopressin,Steroids,andEpinephrineandNeurologicallyFavorableSurvivalAfterIn-HospitalCardiacArrest:ARandomizedClinicalTrial

From---JAMA.

2013;310(3):270-279提出避免二次神經(jīng)損傷的措施CPR期間予3級評估處于復蘇且血流動力學仍不穩(wěn)定的病人連續(xù)靜脈注射類固醇治療至一周的用途。在CPR的首輪中，VSE組病人給予甲基強的松龍（40mg）成功復蘇的VSE組病人但血流動力學仍然不穩(wěn)定的給予靜脈注射氫化可的松（每天300mg連用7天）。結果顯示VSE組病人在20分鐘或更長時間CPR后有高比率的自主循環(huán)恢復，對于存活到出院的患者在神經(jīng)系統(tǒng)方面的理想結果有著更高的幾率(CPC分值：1or2分)。VSE組病人同樣有血流動力學、中心靜脈氧飽和度方面的改善以及減少器官的功能障礙。第三十頁，共49頁。腦與亞低溫亞低溫療法（MTH）and心臟驟停（CA）的多中心RCT研究Mildtherapeutichypothermiatoimprovetheneurologicoutcomeaftercardiacarrest.---ThehypothermiaafterCardiacarreststudygroupFrom---thenewEnglandJournalofMedicine2002;346:549-556第三十一頁，共49頁。MTH治療CA療效

From---NEnglJMed2002;346:549-556第三十二頁，共49頁。TherapeuticHypothermiaaftercardiacarrest

advisorystatementbytheadvancedlifesupporttaskforceoftheinternationalliaisoncommitteeonresuscitation

From---circulation2003;108:118-121根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的依據(jù)，國際復蘇聯(lián)絡委員會ILCOR，高級生命支持ALS小組制訂以下推薦：院外心臟驟停意識喪失的成人患者恢復自主循環(huán)當出現(xiàn)室顫時應予降低體溫至32°C~34°C并維持12到24小時。此降溫同樣利于其他心律失常和院內(nèi)心臟驟停病人。第三十三頁，共49頁。第三十四頁，共49頁。PostCardiacarrestcare:2010AmericanheartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare

From---Circulation2010;122;S768-S786推薦當院外發(fā)生室顫心臟驟?；謴妥灾餮h(huán)的成人昏迷患者（即：對口令缺乏有意義應答）應予降低體溫至32°C~34°C并維持12到24小時。（I類依據(jù)，B級推薦）誘導低溫同樣可以被認為適用于院內(nèi)發(fā)生心臟驟停復蘇后呈任何初始節(jié)律或院外發(fā)生無脈心電活動或心臟停跳復蘇后呈某一初始節(jié)律恢復自主循環(huán)的成人昏迷患者。（IIb類依據(jù)，B級推薦）對于從心臟驟?；謴妥灾餮h(huán)后的首個48小時自然發(fā)展為亞低溫（>32°C[89.6°F]）的昏迷患者應該避免主動復溫。（III類依據(jù)，C級推薦）第三十五頁，共49頁。From---Polderman,critcaremed,2009第三十六頁，共49頁。Intra-ArrestTransnasalEvaporativeCoolingARandomized,Prehospital,MulticenterStudy(PRINCE:Pre-ROSCIntraNasalCoolingEffectiveness)

From---ClincalTrialRegistration–URL:.Uniqueidentifier:NCT00808236.(Circulation.2010;122:729-736.)第三十七頁，共49頁。Intra-arrestMHT:PRINCE第三十八頁，共49頁。Intra-arrestMHT:PRINCE第三十九頁，共49頁。Intra-arrestMHT:PRINCE第四十頁，共49頁。早期降溫與目標溫度（鼓膜）第四十一頁，共49頁。早期降溫與目標溫度（膀胱）第四十二頁，共49頁。Intra-arrestMHT:PRINCE第四十三頁，共49頁。PRINCE:存活率第四十四頁，共49頁。結論人類早期(Intra-arrest)低溫：可行（冷凍液，冰袋，鼻內(nèi)冷