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文檔簡介
兒科病史采集第1頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點,故在要求上有別于成人。熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧,是開展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。第2頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三1病史采集
向患兒本人及其家長或其他監(jiān)護人詢問病史,必須認真聽,重點問,綜合分析每個供史者提供的信息。在病史詢問過程中態(tài)度要和藹親切,語言要通俗易懂,要注重與家長的溝通,要關(guān)心家長與孩子,以取得家長和孩子的信任。同時要尊重家長和孩子的隱私并為其保密。切不可先人為主,尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答,這樣會給診斷造成困難。第3頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三1.1患兒的年齡年齡準確與否,直接影響對其生長發(fā)育的判斷,用藥合理與否,癥狀的病理和生理之分。而家長因缺乏相關(guān)知識,經(jīng)常會滿不在乎的告訴你患兒的虛歲和虛天,有時和實際年齡相差2歲或2天,給臨床工作帶來不便。因此詢問患兒年齡時一定要問清楚年、月、日,對新生兒一定要問清楚孕周、年、月、日、時,以便推算真實年齡。第4頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三1.2家長及其監(jiān)護人文化程度因小兒自控判斷力差,容易發(fā)生意外傷害。家長及其監(jiān)護人文化程度高,照顧孩子仔細耐心,孩子就不易發(fā)生意外傷害。因觀察孩子仔細,病史敘述也比較準確完整,反之則不然。第5頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三1.3注意排除各種人為因素包括醫(yī)患兩方面原因。一是對病情言過其實,主次不分的家長,他們認為說的多,說的重,醫(yī)生就會重視孩子,用好藥,用足藥;二是不會說或者不敢說的家長,尤其是鄉(xiāng)村來的家長,他們讓醫(yī)生看孩子怎么了,說的與病情一致就是好醫(yī)生,反之則不然。第6頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三對于前一種提供的病史,我們不能完全否認。對于后者我們不能主觀判斷可能是什么,要給家長講清楚問病史的目的,取得家長理解、配合后再繼續(xù)問,認真聽或補充提問,如嘔吐方式、嘔吐物顏色、量;大便顏色及伴隨癥狀;尿量、尿次等。要尊重事實,使診斷從事實中產(chǎn)生,又在事實中驗證。第7頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三1.4反復(fù)問,多問人兒科病史是間接獲得的,難免會有缺漏和誤差,因此需要反復(fù)問有缺漏的病史,完善和補充病史資料。第8頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三2、體格檢查為了獲得準確無誤的體格檢查資料,在采集病史時要創(chuàng)造一種自然輕松的氣氛,以盡可能取得患兒的合作,而醫(yī)生的表現(xiàn)是決定母親和孩子合作程度的主要因素。第9頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三1.詢問病史時就應(yīng)該開始和患兒建立良好的關(guān)系。微笑、呼患兒的名字或小名、乳名、用表揚語言鼓勵患兒、或用手輕輕撫摸他可以使患兒消除緊張心理。也可用聽診器或其他玩具逗患兒玩耍以消除或減少恐懼,取得患兒的信任和合作。并同時觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應(yīng)及智力情況。第10頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三2.為增加患兒的安全感,檢查時應(yīng)盡量讓孩子與親人在一起,嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查,檢查者順應(yīng)患兒的體位。第11頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三檢查的順序可根據(jù)患兒當時的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時間短,因此在體格檢查時應(yīng)特別記住以下要點:安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位,一般在患兒開始接受檢查時進行;容易觀察的部位隨時查,如四肢軀干骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等;對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查,如口腔、咽部等,有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。第12頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三4.檢查時態(tài)度和藹,動作輕柔,冬天時雙手及所用聽診器胸件應(yīng)先溫暖;檢查過程中既要全面仔細,又要注意保暖,不要過多暴露身體部位以免著涼;對年長兒還要照顧他(她)們的害羞心理和自尊心。第13頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三5.對急癥或危重搶救病例,應(yīng)先重點檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位,全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進行,也可邊搶救邊檢查。第14頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三6.小兒免疫功能差,為防止交叉感染,檢查前后均應(yīng)清洗雙手,使用一次性或消毒后的壓舌板;檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。第15頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三⑴檢查方法1.一般狀況詢問病史的過程中,留心觀察小兒的營養(yǎng)發(fā)育情況、神志、表情、對周圍事物的反應(yīng)、皮膚顏色、體位、行走姿勢和孩子的語言能力等。由此得到的資料較為真實,可供正確判斷一般情況。第16頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三2.一般測量包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍等。(1)體溫:可根據(jù)小兒的年齡和病情選用測溫的方法:①腋下測溫法:最常用,也最安全、方便,但測量的時間偏長。將消毒的體溫表水銀頭放在小兒腋窩中,將上臂緊壓腋窩,保持5—10分鐘,36~37℃為正常;②口腔測溫法:準確方便,保持3分鐘,37℃為正常,實用于神志清楚而且配合的6歲以上的小兒;③肛門內(nèi)測溫法:測溫時間短、準確。小兒取側(cè)臥位,下肢屈曲,將已涂滿潤滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內(nèi)3—4cra,測溫3~5分鐘,36.5℃~37.5℃為正常,1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法;第17頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三(2)呼吸、脈搏:應(yīng)在小兒安靜時進行。小兒呼吸頻率可通過聽診或觀察腹部起伏而得,也可將棉花少許置于小兒鼻孔邊緣,觀察棉花纖維的擺動而得。要同時觀察呼吸的節(jié)律和深淺。對年長兒一般選擇較淺的動脈如橈動脈來檢查脈搏,嬰幼兒最好檢查股動脈或通過心臟聽診來檢測。要注意脈搏的速率、節(jié)律、強弱及緊張度。第18頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三各年齡小兒呼吸、脈搏(次數(shù)份)年齡呼吸脈搏呼吸:脈搏新生兒40—45120—1401:3<1歲30--40110—1301:3--42--3歲25—30100—1201:3--44--7歲20—2580—1001:48--14歲18—2070—901:4第19頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三(3)血壓:測量血壓時應(yīng)根據(jù)不同的年齡選擇不同寬度的袖帶,一般說來,袖帶的寬度應(yīng)為上臂長度的1/2~2/3。袖帶過寬時測得的血壓值較實際值偏低,過窄時則較實際值為高。新生兒多采用多普勒超聲監(jiān)聽儀或心電監(jiān)護儀測定血壓,簡易潮紅法也可用。年齡越小,血壓越低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算:收縮壓(mmHg)=80+(年齡X2);舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3(mmHg與kPa的換算為:mmHg測定值÷7.5=kPa值)。第20頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三3.皮膚和皮下組織應(yīng)在自然光線下仔細觀察身體各部位皮膚的顏色,有無蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、瘀點(斑)、脫屑、色素沉著,毛發(fā)有無異常,觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度、有無水腫及水腫的性質(zhì)。
4.淋巴結(jié)包括淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、活動度、質(zhì)地、有無粘連和(或)壓痛等。頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認真檢查,正常情況下在這些部位可觸及單個質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié),活動,無壓痛。第21頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三5.頭部
(1)頭顱:觀察大小、形狀,必要時測量頭圍;前囟大小及緊張度、有無凹陷或隆起;小嬰兒要觀察有無枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。
(2)面部:有無特殊面容、眼距寬窄、鼻梁高低,注意雙耳位置和形狀等。
(3)眼、耳、鼻:有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對光反應(yīng)。檢查雙外耳道有無分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛;若懷疑有中耳炎時應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜情況。觀察鼻形、注意有無鼻翼扇動、鼻腔分泌物及通氣情況。
(4)口腔:口唇色澤有無蒼白、紫紺、干燥、口角糜爛、皰疹??谇粌?nèi)頰粘膜、牙齦、硬腭有無充血、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡、腮腺開口處有無紅腫及分泌物。牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)。舌質(zhì)、舌苔顏色。咽部檢查時醫(yī)生一手固定小兒頭部使其面對光源,一手持壓舌板,在小兒張口時進人口腔,壓住舌后根部,利用小兒反射性惡心暴露咽部的短暫時間,迅速觀察雙扁桃體是否腫大,有無充血、分泌物、膿點、偽膜及咽部有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。第22頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三6.頸部:頸部是否軟,有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形,頸椎活動情況;甲狀腺有無腫大,氣管位置;頸靜脈充盈及搏動情況,有無頸肌張力增高或弛緩等。
7.胸部
(1)胸廓:注意有無胸廓畸形,如雞胸;漏斗胸、肋膈溝;胸廓兩側(cè)是否對稱、心前區(qū)有無隆起,有無桶狀胸。觸診有無肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄、肋骨串珠等。
(2)肺:望診應(yīng)注意呼吸頻率和節(jié)律有無異常,有無呼吸困難和呼吸深淺改變;吸氣性呼吸困難時可出現(xiàn)“三凹征”,即胸骨上窩、肋間隙和劍突下吸氣時凹陷;呼氣性呼吸困難時可出現(xiàn)呼氣延長。觸診在年幼兒可利用啼哭或說話時進行。因小兒胸壁薄,叩診反響比成人清,故叩診時用力要輕或可用直接叩診法(用兩個手指直接叩擊胸壁)。聽診時正常小兒呼吸音較成人響,呈支氣管肺泡呼吸音,應(yīng)注意聽腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無異常,因肺炎時這些部位較易聽到濕性噦音。聽診時盡量保持小兒安靜,利用小兒啼哭后深吸氣時容易聞及細濕噦音。第23頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三(3)心:望診時觀察心前區(qū)是否隆起,心尖搏動強弱和搏動范圍,正常小兒搏動范圍在2~3cm之內(nèi),肥胖小兒不易看到心尖搏動。觸診主要檢查心尖搏動的位置及有無震顫,并應(yīng)注意出現(xiàn)的部位和性質(zhì)(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。通過叩心界可估計心臟大小、形狀及其在胸腔的位置,心界叩診時用力要輕才易分辨清濁音界線,3歲以內(nèi)嬰幼兒一般只叩心臟左右界;叩左界時從心尖搏動點左側(cè)起向右叩,聽到濁音改變即為左界,記錄為第幾肋間左乳線外或內(nèi)幾厘米;叩右界時先叩出肝濁音界,然后在其上一肋間自右向左叩,有濁音改變時即為右界,以右胸骨線(胸骨右緣)外幾厘米記錄。小兒心臟聽診應(yīng)在安靜環(huán)境下進行,聽診器的胸件要小。小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等;隨年齡的增長,心尖部第一心音較第二音響,而心底部第二音超過第一音。小兒時期肺動脈瓣區(qū)第二音比主動脈瓣區(qū)第二音響。有時可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童常于肺動脈瓣區(qū)或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。第24頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三各年齡小兒心界年齡左界右界<1歲左乳線外1-2cm沿右胸骨旁線2~5歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5~12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5--lcm接近右胸骨線>12歲左乳線內(nèi)0.5一lcrn右胸骨線第25頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三8.腹部望診在新生兒或消瘦小兒??梢姷侥c型或腸蠕動波,新生兒應(yīng)注意臍部有無分泌物、出血、炎癥,臍疝大小。觸診應(yīng)盡量爭取小兒的合作,可讓其躺在母親懷里或在哺乳時進行,檢查者的手應(yīng)溫暖、動作輕柔,如小兒哭鬧不止,可利用其吸氣時作快速捫診。檢查有無壓痛主要觀察小兒表情反應(yīng),不能完全依靠小兒回答。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1—2cm處捫及,柔軟無壓痛;6~7歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。叩診可采用直接叩診或間接叩診法,其檢查內(nèi)容與成人相同。小兒腹部聽診有時可聞及腸鳴音亢進,如有血管雜音時應(yīng)注意雜音性質(zhì)、強弱及部位。第26頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三9.脊柱和四肢注意有無畸形、軀干與四肢比例和佝僂病體征,如“O”型或“X”型腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎或后凸等;觀察手、足指(趾)有無杵狀指、多指(趾)畸形等。
10.會陰肛門和外生殖器觀察有無畸形(如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形)、肛裂;女孩有無陰道分泌物、畸形;男孩有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。第27頁,共28頁,2023年,2月20日,星期三11.神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)病種、病情、年齡等選擇必要的檢查。
(1)一般檢查:觀察小兒的神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動作語言能力、有無異常行為等。
(2)神經(jīng)反射:新生兒期特有的反射,如吸吮反射、擁抱反射、
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