創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理創(chuàng)傷性休克

創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理創(chuàng)傷性休克第1頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、創(chuàng)傷的概念二、創(chuàng)傷的分類(lèi)三、創(chuàng)傷性休克的觀察要點(diǎn)四、創(chuàng)傷病人的處理原則第2頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)概述（summary）隨著現(xiàn)代社會(huì)致傷因素和條件的變化，創(chuàng)傷已成為人類(lèi)致傷和死亡的主要原因之一。按國(guó)際疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)：發(fā)達(dá)國(guó)家：創(chuàng)傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國(guó)城市中居第五位，其中交通事故已被認(rèn)為是“世界第一公害”

第3頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時(shí)間分為三個(gè)高峰。

第4頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰

因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素第5頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

創(chuàng)傷的定義

廣義：機(jī)體受到某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素的作用而引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞和功能障礙。狹義：指機(jī)械性致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞和（或）功能障礙。第6頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二創(chuàng)傷的分類(lèi)

損傷類(lèi)型開(kāi)放性：擦傷，撕裂傷，切割傷，砍傷，貫通傷閉合性：挫傷，扭傷，擠壓傷，震蕩傷，閉合性骨折，關(guān)節(jié)脫位致傷原因：物理性，化學(xué)性，生物性損傷部位：顱腦損傷，頜面部損傷，胸部損傷腹部損傷，四肢傷

第7頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷性休克的常見(jiàn)病因分為四類(lèi)：①、交通事故傷約占總數(shù)的65%②、機(jī)器損傷，約占總數(shù)的12%③、墜落傷，約占12%④、其他傷，約占11%造成以上四類(lèi)創(chuàng)傷的主要因素為“暴力”從動(dòng)力學(xué)角度來(lái)看，創(chuàng)傷的原因是動(dòng)能對(duì)機(jī)體的不利作用。第8頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷性休克:由于重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的出血性休克是創(chuàng)傷后休克中最常見(jiàn)的病因，約占80%，并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。非出血性休克約占20%。第9頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，急診時(shí)必須根據(jù)傷情迅速得出初步判斷，對(duì)重危傷員初診時(shí)切不可只注意開(kāi)放傷而忽略極有價(jià)值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等。因而，早期診斷休克，及時(shí)處理，同時(shí)積

極查找病因，對(duì)于挽救患者的生命有十分重要的意義。第10頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三各部位骨折失血量評(píng)估

損傷部位失血量（ML）

骨盆骨折1500—2000

一側(cè)骼骨骨折500-1000

一側(cè)股骨骨折800-1200

一側(cè)脛骨骨折350-500

一側(cè)肱骨骨折200-500

一側(cè)尺橈骨骨折300

一根肋骨骨折100-150

第11頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.意識(shí)神志與表情：休克早期，腦組織缺氧尚輕，患者興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨病情發(fā)展，腦組織缺血缺氧加重，表情淡漠、意識(shí)模糊，晚期則昏迷。2.皮膚：看面頰、口唇和皮膚色澤：周?chē)⊙苁湛s、微血管血流量減少時(shí)，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫?？疵?xì)血管充盈時(shí)間：正常者可在2s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則充盈時(shí)間延長(zhǎng)。3.脈搏：虛細(xì)而數(shù)，按壓稍重則消失，脈率為100～120次／分，有時(shí)寸口位橈動(dòng)脈不能明顯感觸，需在頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈處測(cè)定。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，脈搏變慢而且微細(xì)。休克代償期，心率增快，這是早期診斷的重要依據(jù)。第12頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4.血壓：臨床上常將血壓的高低作為診斷有無(wú)休克的依據(jù)。但是在休克代償期，由于周?chē)茏枇υ龈?，收縮壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓差可<30mmHg，并有脈率增快，容易誤診，因此應(yīng)將脈率與血壓結(jié)合觀察一般來(lái)說(shuō)，若血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30％，而脈壓差又低于30mmHg，則應(yīng)考慮休克。5.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難．第13頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6.尿量：正常人尿量約50ml/h。休克時(shí)，腎臟血流灌注不足，尿的過(guò)濾量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)?？刹捎昧糁脤?dǎo)尿，持續(xù)監(jiān)測(cè)尿量、比重、電解質(zhì)、蛋白和PH值。

若每小時(shí)尿量少于25ml，說(shuō)明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。7.中心靜脈壓：正常值是5~12cmH2O。在創(chuàng)傷休克時(shí)，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。測(cè)量CVP可以了解血流動(dòng)力狀態(tài)。但是CVP在休克診斷中并不直接反應(yīng)血容量或液體需要量，而是反應(yīng)心臟對(duì)回心血量的泵出能力，并提示靜脈回流量是否不足。判斷休克程度必須將血壓、脈搏、每小時(shí)尿量測(cè)定綜合考慮。第14頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情、精神緊張明顯開(kāi)始蒼白正?；虬l(fā)涼100次/分以下、尚有力收縮壓正?；蛏陨摺⑹鎻垑涸龈摺⒚}壓縮小正常正常小于20%（約800ML）休克失代償期中度神志尚清楚、表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg、脈壓小表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%～40%（約800-1600ml）休克抑制期重度意識(shí)模糊、神志不清、昏迷非常明顯（可能無(wú)主訴）顯著蒼白、肢端青紫濕冷，肢端更明顯速而細(xì)弱、或摸不清收縮壓小于70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更加遲緩、表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿大于40%（大于1600ml）第15頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三休克指數(shù)脈率收縮壓（mmHg）=休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.5為正常=1為輕度休克，失血20%－30%>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30%－50%>2為重度休克，失血>50%第16頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三有典型臨床表現(xiàn)時(shí)，休克的診斷并不難，重要的是要在其早期能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。1.早期診斷當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、黏膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L）。第17頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識(shí)障礙。③脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓迫后再充盈時(shí)間超過(guò)2秒鐘），皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。第18頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。第19頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷性休克應(yīng)遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動(dòng)性出血等情況，防止和避免增加損傷。第20頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三.創(chuàng)傷病人的急救綠色通道院內(nèi)救護(hù)邊急救邊轉(zhuǎn)運(yùn)院前救護(hù)迅速、準(zhǔn)確、有效第21頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三急救的護(hù)理

（現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)，急診救治）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)（原則：先救命，后治傷。迅速，準(zhǔn)確，有效）脫離危險(xiǎn)環(huán)境，放置合適體位；現(xiàn)場(chǎng)CPR；解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)性出血；解除氣胸所致的呼吸困難；處理傷口；止血包扎。保存好離斷的肢體；抗休克；觀察傷情變化。第22頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三轉(zhuǎn)送途中的護(hù)理

（密切觀察病情變化）作好轉(zhuǎn)運(yùn)條件的準(zhǔn)備；根據(jù)傷員的傷情安排好傷員的體位正確搬運(yùn)傷員；觀察病情與院內(nèi)聯(lián)系第23頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三急診室處理

（抗休克，控制出血，創(chuàng)傷部位的處理）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管，足夠有效的供氧。循環(huán)支持：抗休克，已經(jīng)有靜脈通路的--保持輸液通暢；不通暢或不能滿足需求時(shí)--盡快用留置針再建立1-2條靜脈通路，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，按醫(yī)囑給予輸液，必要時(shí)輸血。留置導(dǎo)尿，注意觀察每小時(shí)尿量。控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加壓包扎，并抬高出血肢體。對(duì)活動(dòng)性大出血的應(yīng)迅速清創(chuàng)止血，對(duì)內(nèi)臟大出血的應(yīng)立即準(zhǔn)備手術(shù)。

第24頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：劇烈的疼痛誘發(fā)或加重休克，故在不影響的情況下按醫(yī)囑選用鎮(zhèn)痛藥。防治感染：無(wú)菌操作，抗菌藥使用，開(kāi)放性創(chuàng)傷需加用破傷風(fēng)抗毒素。急診室處理

（抗休克，控制出血，創(chuàng)傷部位的處理）第25頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三消除引起休克的因素

急診醫(yī)生應(yīng)迅速制止外出血，首先迅速控制活動(dòng)性出血。對(duì)于小動(dòng)脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結(jié)扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時(shí)，可用無(wú)菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動(dòng)脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點(diǎn)。四肢的血管出血可用止血帶暫時(shí)止血。并注重準(zhǔn)確記錄上止血時(shí)間，每間隔30min開(kāi)放止血帶3~5min以防肢體壞死。盡快入手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和止血。對(duì)于胸腹腔內(nèi)大出血，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)立即進(jìn)行手術(shù)探查止血。第26頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三藥物治療患者在充分補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動(dòng)脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應(yīng)，隨時(shí)觀察血壓，一般將血壓維持在12.0kPa/8.0kPa時(shí)停用。第27頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（1）縮血管藥物目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長(zhǎng)久使用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素、等，使用時(shí)應(yīng)從最小劑量和最低濃度開(kāi)。（2）擴(kuò)血管藥物主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無(wú)好轉(zhuǎn)，心輸出量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及有肺動(dòng)脈高壓者。常用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明（芐胺唑啉）、苯芐胺、妥拉蘇林、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴(kuò)血管藥時(shí)，前提是必須充分?jǐn)U容，否則將導(dǎo)致明顯血壓下降，用量和使用濃度也應(yīng)從最小開(kāi)始。第28頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三做好術(shù)前預(yù)備手術(shù)治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復(fù)合性損傷等，必須進(jìn)行手術(shù)治療，因此，在抗休克治療的同時(shí)，做好各項(xiàng)檢查、藥物皮試、備皮備血等術(shù)前預(yù)備。第29頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心理護(hù)理在抗休克的過(guò)程中，給患者及家人心理安慰，解除患者緊張懼怕心理，使其能積極配合搶救。第30頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三休克是導(dǎo)致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。創(chuàng)傷性休克具有傷情復(fù)雜、病情變化快的特點(diǎn)，搶救工作稍有延誤可危及患者生命。因此，急診科醫(yī)護(hù)人員在搶救創(chuàng)傷性休克過(guò)程中，必須有高度的搶救意識(shí)，快速的反應(yīng)能力和病情鑒別觀察能力，有豐富的急救知識(shí)和嫻熟的護(hù)理技能，熟記搶救程序、流程，熟悉心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、縮短受傷檢查時(shí)間，積極主動(dòng)地實(shí)施相應(yīng)的急救措施，為患者贏得搶救時(shí)間間。第31頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

XXX，男，25歲他人攙扶下入急診科，面色蒼白、全身顫抖、左上臂畸形。查體：患者神志清楚、左上臂開(kāi)放傷伴骨質(zhì)外露，活動(dòng)性出血約500ML。前臂肢體青紫、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)消失。BP105/80mmHgP90次/分R20次/分患者出血量約占%？

患者休克指數(shù)是多少？

我們護(hù)士要做什么？

第32頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第33頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三謝謝第34頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第35頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三以下內(nèi)容為超鏈接內(nèi)容。第36頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床上常將血壓的高低作為診斷有無(wú)休克的依據(jù)。但在休克代償期由于周?chē)茏枇υ龈撸湛s壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓可<4.0kPa（30mmHg），并有脈率增快，容易誤診因此應(yīng)將脈率與血壓結(jié)合觀察。休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）：一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數(shù)>1～2時(shí)，表示血容量喪失30%～50%。通過(guò)臨床觀察總結(jié)出血壓脈率差法正常值為30～50，數(shù)值由大變小，提示有休克的趨勢(shì)。計(jì)算法為：收縮壓（mmHg）－脈率數(shù)（次/分鐘）=正數(shù)或>1為正常；若等于0，則為休克的臨界點(diǎn)；若為負(fù)數(shù)或<1，即為休克。負(fù)數(shù)越小，休克越深。由負(fù)數(shù)轉(zhuǎn)為0或轉(zhuǎn)為正數(shù)，表示休克好轉(zhuǎn)第37頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達(dá)40%—50%，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。呼吸支持第38頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三口咽通氣管的型號(hào)第39頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三口咽通氣管的插入方法選擇合適的口咽通氣管放平床頭，協(xié)助患者取平臥位，頭后仰，使上呼吸道三軸線（口、咽、喉)盡量一直走向清潔口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢置管方法分為兩種，一種為直接放置：將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢(shì)送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開(kāi)；另一種為反向插入法：把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔，當(dāng)其內(nèi)口接近口咽后壁時(shí)（已通過(guò)懸雍垂），即將其旋轉(zhuǎn)180°，借患者吸氣時(shí)順勢(shì)向下推送，彎曲部分下面壓住舌根，彎曲部分上面抵住口咽后壁。雖然后者比前者操作難度大，但在開(kāi)放氣道及改善通氣方面更為可靠。第40頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)分秒必爭(zhēng)，迅速建立2條—3條靜脈通道，使用16G—18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。（右旋糖酐40、林格、生理鹽水）創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復(fù)蘇效果。迅速擴(kuò)充血容量第41頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

血液和體液丟失量的估計(jì)（以患者最初表