內(nèi)科學炎癥性腸病臨床醫(yī)學

內(nèi)科學炎癥性腸病臨床醫(yī)學第1頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三第2頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

問題：

（1）這是什么疾?。浚?）如何診斷？（3）如何治療？

第3頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三概述克羅恩?。–D）未定型結腸炎炎癥性腸?。↖BD）是一類多種病因引起的、異常免疫介導的腸道慢性及復發(fā)性炎癥，有終生復發(fā)傾向。潰瘍性結腸炎(UC)炎癥性腸?。↖BD）第4頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

該病特點

（1）發(fā)病率越來越高（2）青壯年多發(fā)（3）病因不明（4）診斷不易：需排他診斷（5）治療較難：可能終身治療

第5頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三病因和發(fā)病機理病理輔助檢查診斷鑒別診斷治療預后發(fā)病情況炎癥性腸病臨床表現(xiàn)UCCD第6頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

發(fā)病情況

青壯年兒童老年男女第7頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三病因和發(fā)病機理：？

感染因素遺傳因素免疫因素炎癥性腸病環(huán)境因素第8頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三環(huán)境因素（飲食、吸煙、生活方式等）發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高我國發(fā)病率較往年明顯增多（現(xiàn)為常見?。┛觳褪称吩黾覥D、UC的發(fā)病率，另過敏食物可能加重腸道反應第9頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

大量研究資料表明，其發(fā)病可能與遺傳因素有關：單卵雙胎高于雙卵雙胎.

一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高.

白種人發(fā)病高于黑種人。多數(shù)學者認為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病。遺傳因素第10頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀、病理）。長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結果發(fā)現(xiàn)。

結核感染：CD組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結核分支桿菌DNA，

CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類似。

病毒、衣原體感染：均未能作出實驗動物模型（重復性差），多數(shù)學者認為細菌感染可能為其促發(fā)因素。感染因素第11頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體）UC↑CCA-IgG（結腸炎結合抗體）UC↑T淋巴細胞Th1參與細胞介導的免疫反應CD↑↑Th2產(chǎn)生體液免疫反應UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細胞因子IL-2免疫抑制性細胞因子IL-10促炎癥細胞因子等IL-6參與炎癥損傷修復物質(zhì)：反應性氧化產(chǎn)物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素第12頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三IBD的發(fā)病機制

作用腸道菌叢參與環(huán)境因素遺傳易感者腸道免疫和啟動非免疫系統(tǒng)

免疫反應和炎癥臨床癥狀

第13頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三潰瘍性結腸炎(UC)

第14頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三三、病理

病變部位：多位于:直腸乙狀結腸亦可累及:全結腸回腸末端。

呈連續(xù)性彌漫性分布，病變主要限于黏膜與黏膜下層。

第15頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

病理表現(xiàn)

早期黏膜彌漫性充血水腫、糜爛、出血、隱窩膿腫、潰瘍，中晚期出現(xiàn)炎性息肉、腸壁僵硬縮短、結腸袋消失、腸腔狹窄等，少數(shù)癌變。

潰瘍炎性息肉第16頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)

起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重。誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關。第17頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹瀉：多見。偶爾反有便秘。

（2）粘液膿血便：病變限于直腸者，鮮血附于糞便表面。病變達直腸以上者，血混于糞便之中。

第18頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（3）腹痛：

程度：多為輕度→中度。并發(fā)中毒性巨結腸者，可持續(xù)劇痛。部位：多為左下腹或下腹，少數(shù)全腹痛。特點：隱痛或陣痛，疼痛→便意→便后緩解

（4）其他癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等第19頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

2、全身表現(xiàn)

發(fā)熱消瘦貧血低蛋白血癥水電解質(zhì)紊亂等

第20頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

3、腸外表現(xiàn)

（1）外周關節(jié)炎

（2）結節(jié)性紅斑

（3）壞疽性膿皮病

（4）鞏膜外層炎、前葡萄膜炎

（5）復發(fā)性口腔潰瘍以上在病情控制后可緩解或恢復第21頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

6、骶髂關節(jié)炎

7、強直性脊柱炎

8、原發(fā)性硬化性膽管炎

9、淀粉樣變性

10、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病

以上可與UC并存，但與UC病情變化無關。第22頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

4、并發(fā)癥

（1）中毒性巨結腸

病情急劇惡化，毒血癥明顯，鼓腸、腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱或消失。腹平片示結腸擴大、結腸袋消失。預后差，易腸穿孔。

第23頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

患者女，53歲，有潰瘍性結腸炎史3年，近期出現(xiàn)劇烈腹痛、血性腹瀉。體查腹部膨隆，輕度觸痛，腸鳴音減弱。腹部Ｘ線平片示巨結腸：橫結腸明顯擴張，左側結腸縮短和結腸袋消失。

第24頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（2）直、結腸癌變（3）其他并發(fā)癥：腸出血腸穿孔腸梗阻等第25頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（五）輔助檢查

1、血液檢查

Hb↓WBC↑ESR↑C反應蛋白↑血清白蛋白↓電解質(zhì)失衡凝血酶原時間延長

第26頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

2、糞便檢查

（1）常規(guī)檢查

可見紅細胞膿細胞巨噬細胞等

第27頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（2）病原學檢查

目的：排除感染性腸炎要求：反復多次（至少連續(xù)3次）內(nèi)容：

1）細菌培養(yǎng)①常規(guī)致病菌培養(yǎng)：如痢疾桿菌、沙門氏菌等②視情況特殊細菌培養(yǎng)：如難辨梭狀牙胞桿菌、真菌等

第28頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

阿米巴滋養(yǎng)體血吸蟲及卵2）顯微鏡檢查

①找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、包囊

（新鮮糞便、保溫）

②血吸蟲檢查第29頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三直腸

乙狀結腸降結腸橫結腸升結腸回盲瓣3、結腸鏡檢查：正常結腸第30頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三（1）黏膜粗糙呈細顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆，易出血，可附有膿性分泌物。

結腸鏡檢查：最重要、最常用第31頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三（2）黏膜多發(fā)性淺潰瘍，伴彌漫性充血水腫、糜爛。

直腸乙狀結腸第32頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三（3）假息肉（炎性息肉）、橋狀黏膜、結腸袋變鈍或消失。

第33頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

呈炎癥性反應，常可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少和潘氏細胞化生。4、黏膜活檢：第34頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

5、其它影像學檢查

結腸鏡檢查遇到腸腔狹窄無法通過時，可用鋇灌腸檢查、CT或MRI檢查。第35頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

鋇灌腸檢查

（１）多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損

第36頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

6、自身抗體檢查

外周型抗中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA）抗釀酒酵母抗體（ASCA）第37頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（２）黏膜粗亂和／或有細顆粒改變

（3）結腸袋消失、腸壁變硬、腸管縮短，可呈鉛管狀。

注：重型或暴發(fā)型病例不宜作鋇灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結腸。

第38頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（六）診斷

1、診斷依據(jù)

（1）臨床表現(xiàn)具有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度的全身癥狀。病程多在4-6周以上?？捎衅つw、黏膜、關節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。

第39頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（2）結腸鏡檢查表現(xiàn)

1）黏膜粗糙呈細顆粒狀，血管網(wǎng)模糊，質(zhì)脆，易出血，可附有膿性分泌物。2）多發(fā)性淺潰瘍，伴彌漫性充血水腫、糜爛。3）假息肉（炎性息肉），結腸袋變鈍或消失。第40頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（3）黏膜活檢

呈炎癥性反應，常可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少。

（4）鋇灌腸檢查表現(xiàn)

1）黏膜粗亂和／或有細顆粒改變2）多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損3）腸管縮短，結腸袋消失，可呈鉛管狀。第41頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（5）手術切除或病理解剖

見肉眼或組織學的潰瘍性結腸炎特點。第42頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三2、診斷標準（2012年廣州共識）

在排除急性細菌性結腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎和結腸Crohn病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎的基礎上，按以下要點診斷：第43頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三（1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者：臨床疑診，進一步檢查（2）同時具備上述結腸鏡和/或放射影像特征：臨床擬診（3）如再加上上述黏膜活檢和/或手術切除標本病理學特征：臨床確診。（4）新發(fā)病例臨床表現(xiàn)、結腸鏡及活檢改變不典型者，暫不確診UC，應予隨訪。第44頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三3、疾病評估

（1）臨床類型

1）初發(fā)型首次發(fā)作。2）慢性復發(fā)型最多見，發(fā)作與緩解交替。3）慢性持續(xù)型癥狀持續(xù)，間有加重。4）急性型少見，急性起病，病情嚴重。

第45頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（2）病情嚴重程度

分型腹瀉便血發(fā)熱脈搏貧血血沉（次/日）（次/分）(mm/h)

輕型<4輕或無無正常輕或無正常

中型介于輕型與重型之間

重型>6明顯T>37.5℃>90Hb<100g/L>30第46頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三（3）病變范圍（蒙特利爾分類）E1直腸E2左半結腸E3廣泛結腸第47頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（4）疾病分期

（1）活動期

（2）緩解期

（5）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥第48頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三（七）鑒別診斷

1、急性細菌性結腸炎各種細菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌等急性發(fā)作時發(fā)熱、腹痛糞便培養(yǎng)有致病菌抗菌素治療有效，通常4周內(nèi)痊愈。

2、阿米巴腸炎糞便找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊抗阿米巴治療有效第49頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

3、血吸蟲病有疫水接觸史糞便或黏膜活檢可見血吸蟲卵

第50頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

4、Crohn病

Crohn?。ɑ啬c末端）第51頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

5、大腸癌

第52頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

6、腸結核

第53頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

7、缺血性結腸炎

第54頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三8、放射性結腸炎

9、腸易激綜合征（IBS）第55頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（八）治療

1、一般治療

（1）休息

（2）飲食：流質(zhì)或少渣飲食，嚴重者禁食。

（3）糾正水電解質(zhì)失衡、貧血、低蛋白血癥等

（4）重癥有繼發(fā)感染者，應抗菌治療（廣譜，靜脈給藥）。

（5）對癥治療：止瀉、止痛，但應注意抗膽堿藥或止瀉藥有誘發(fā)中毒性巨結腸之危險。第56頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

2、藥物治療（控制炎癥反應）

（1）氨基水楊酸制劑1）柳氮磺吡啶（SASP）：常用適用于輕、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解后。

用法：4g/d，分4次口服病情緩解后：以往推薦2g/d，維持1～2年近年國外證明3～4g/d較優(yōu)，維持至少4年第57頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

2）新型5-ASA制劑：美沙拉嗪、奧沙拉嗪等療效與SASP相仿副作用減少，但價貴適用于對SASP不耐受者用法：3.0～4.0/d，分4次口服病情緩解，1～2g/d，維持治療3）5-ASA灌腸劑：第58頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三（2）糖皮質(zhì)激素：

對急性發(fā)作期療效較好適用于對SASP療效不佳者特別是重型及暴發(fā)型患者病情緩解后逐漸減量至停用

潑尼松40～60mg/d，分次口服病情緩解后，逐漸減量停用（3）免疫抑制劑：

硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素等可試用于對激素療效不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例。第59頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三3、手術治療

全結腸切除加回腸肛門小袋吻合術

緊急手術指征：大出血腸穿孔中毒性巨結腸內(nèi)科治療無效者

擇期手術指征：結腸癌變慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療無效或藥物不耐受第60頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三（九）預后

大部分患者：反復發(fā)作少部分患者：1次發(fā)作后停止，或持續(xù)發(fā)作慢性持續(xù)活動，或反復發(fā)作頻繁者：預后較差。第61頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三四、克羅恩病(CD)

（一）定義：是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于回腸末段及鄰近結腸，但從口腔→肛門各段均可受累，呈節(jié)段性分布。

第62頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三（二）病理特點

（1）病變呈節(jié)段性分布（2）縱行潰瘍、裂隙潰瘍、鵝卵石樣改變非干酪性肉芽腫（3）病變腸壁全層、腸壁增厚變硬、腸腔狹窄、腸梗阻、瘺管。

第63頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（三）臨床表現(xiàn)1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹痛：最常見，多位于右下腹或臍周。（2）腹瀉：多為糊狀，一般無膿血和黏液。（3）腹部包塊（4）瘺管形成

第64頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（5）肛周病變：肛周膿腫、肛瘺、肛裂

第65頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

2、全身表現(xiàn)3、腸外表現(xiàn)

第66頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

4、并發(fā)癥

（1）腸梗阻（2）腹腔內(nèi)膿腫（3）穿孔、出血（4）癌變

第67頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

（四）輔助檢查

1、實驗室檢查2、影像學檢查

腹部超聲CT、MRICTE、MRE

3、腸鏡檢查結腸鏡

胃鏡

小腸鏡膠囊內(nèi)鏡第68頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三（五）診斷

1、診斷要點

（