血栓彈力圖(課件)

常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌1常規(guī)凝血檢測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數(shù)/功能評估凝血全貌血液凝固過程-TEG啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復TEG能夠反映除血管內(nèi)皮因素之外,從凝血到纖溶的整個凝血過程現(xiàn)在是1頁\一共有29頁\編輯于星期日杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應血塊的強度系統(tǒng)將檢測到信息進行分析2現(xiàn)在是2頁\一共有29頁\編輯于星期日血栓彈力圖：現(xiàn)在是3頁\一共有29頁\編輯于星期日TEG檢測的主要種類注：r-TEG的反應時間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30特殊：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎圖形ADP激活---ADP圖AA激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖現(xiàn)在是4頁\一共有29頁\編輯于星期日血栓彈力圖的參數(shù)

R時間1、R時間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常6~8min。2、R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短?，F(xiàn)在是5頁\一共有29頁\編輯于星期日（二）K時間（R+K正常為10~12min）1.從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需的時間；2.評估血凝塊強度達到某一水平的速率；3.影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K?，F(xiàn)在是6頁\一共有29頁\編輯于星期日（三）α角度1.從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為50°~60°2.α角度與K時間密切相關，影響因素均為Fg和PLT3.α角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較K時間更全面現(xiàn)在是7頁\一共有29頁\編輯于星期日（四）最大幅度MA1.正常值為50~60mm2.MA反映了正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；3.主要受Fg及PLT（質(zhì)量、數(shù)量）影響，PLT的作用要比纖維蛋白原大現(xiàn)在是8頁\一共有29頁\編輯于星期日（五）A1、是任一時刻曲線兩點間的掃描寬度，是血凝塊強度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來計量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測量血凝塊溶解的信息?，F(xiàn)在是9頁\一共有29頁\編輯于星期日（六）TMA時間（timetoMA）1.從凝血開始至MA值確定所需用的時間2.TMA包含血凝塊的形成速率，評估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時間?，F(xiàn)在是10頁\一共有29頁\編輯于星期日（七）EPL（EstimatePercentLysis）1.預測在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解的百分比2.EPL=(MA-A30)/MA×100%現(xiàn)在是11頁\一共有29頁\編輯于星期日（八）CL301.測量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比。2.CL30＜85%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進；應使用抗纖溶藥來糾正。3.CL30=100×(A30/MA)（九）LY301.MA值后30分鐘血凝塊幅度減少速率；2.LY30＞7.5%意示處于高纖溶狀態(tài)，應使用抗纖溶藥來糾正?，F(xiàn)在是12頁\一共有29頁\編輯于星期日（十）TTL1、TTL=Timetolysis溶解時間2、指從MA確定后，曲線幅寬收窄至2mm時所經(jīng)過的時間現(xiàn)在是13頁\一共有29頁\編輯于星期日六、TEG的應用：1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測血液中是否有肝素的影響5、測定纖溶（Fibrinolysis）活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風險14現(xiàn)在是14頁\一共有29頁\編輯于星期日7、鑒別術后滲血和出血，準確判斷原因8、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）9、監(jiān)測體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況10、監(jiān)測肝移植手術的出血及凝血狀態(tài)11、監(jiān)測抗血小板藥物治療12、指導成分輸血及測試治療效果15現(xiàn)在是15頁\一共有29頁\編輯于星期日TEG實際圖例分析如果病人在出血，建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響后，輸入血漿FFP凝血因子缺乏現(xiàn)在是16頁\一共有29頁\編輯于星期日病人有血栓風險，建議治療：抗凝處理，如使用肝素高凝血因子活性（高凝狀態(tài)）TEG實際圖例分析現(xiàn)在是17頁\一共有29頁\編輯于星期日如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP低纖維蛋白原水平TEG實際圖例分析現(xiàn)在是18頁\一共有29頁\編輯于星期日如果病人在出血，建議治療：輸入血小板制劑低血小板或功能不良TEG實際圖例分析現(xiàn)在是19頁\一共有29頁\編輯于星期日TEG實際圖例分析病人有血栓風險，建議治療：給予抗血小板藥物高血小板功能（高凝狀態(tài)）現(xiàn)在是20頁\一共有29頁\編輯于星期日病人有血栓風險，建議治療：抗血小板+抗凝處理高凝血因子活性和高血小板功能（高凝狀態(tài)）TEG實際圖例分析現(xiàn)在是21頁\一共有29頁\編輯于星期日原發(fā)性纖溶亢進是：正常凝血，異常纖溶。建議治療：抗纖溶處理，如6-氨基己酸TEG實際圖例分析現(xiàn)在是22頁\一共有29頁\編輯于星期日繼發(fā)纖溶亢進是：異常凝血，正常纖溶。建議治療：抗凝處理如肝素TEG實際圖例分析現(xiàn)在是23頁\一共有29頁\編輯于星期日24TEG肝素酶對比試驗R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在肝素酶對比檢測實際上是由2個不同的杯子，分別對同樣一份血樣單獨進行的2個檢測。(圖1)普通杯（白杯）：進行普通TEG，快速TEG，血小板圖檢測時使用的都是白色普通杯（杯內(nèi)不含任何化學物質(zhì)）。肝素酶杯：肝素酶杯是一個藍色的杯子，內(nèi)壁包被一層足量的肝素酶，可以降解血液樣本中6U的肝素*綠色

=高嶺土+肝素酶(KH)黑色

=高嶺土(K)現(xiàn)在是24頁\一共有29頁\編輯于星期日肝素酶對比檢測報告解讀使用肝素后：高嶺土檢測R值超過肝素酶杯檢測R值2min以上，表示肝素起效；否則表示肝素未起效。使用魚精蛋白后：高嶺土檢測R值超過肝素酶杯檢測R值2min以上，表示肝素殘留；否則表示肝素無殘留?，F(xiàn)在是25頁\一共有29頁\編輯于星期日血小板圖---血小板功能評估的可靠工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效ADP(Adenosinediphosphate)–檢測ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白血小板圖描記圖血小板圖3個重要參數(shù)抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP/AA幅度MACKTEG小板圖檢測原理MACKMAADP/AAMAAA全部血小板對血凝塊強度的貢獻B

被抑制的血小板部分A/B%就是藥物對血小板的抑制率AB現(xiàn)在是26頁\一共有29頁\編輯于星期日抑制率：抑制率低：PCI術后服用常規(guī)劑量抗血小板藥物，AA抑制率＜50%或ADP抑制率＜30%，提示患者存在高血小板反應性（HPR）*，需要結(jié)合臨床缺血事件風險，加量或者聯(lián)合其他藥物。注：患者服用抗血小板藥物期間，出現(xiàn)胃腸道、泌尿系、皮膚粘膜、腦出血，需要排除抗血小板藥物所致（抑制率過高）MAADPMAADP<31mm，提示血小板功能過低，有出血風險，可減量/停用ADP抑制劑，如存在出血癥狀，必要時可輸適量血小板。MAADP>47mm,提示血小板功能過強，有發(fā)生血栓風險。MAADP31-47mm是ADP抑制劑的個體化治療窗（2013年ADP抗血小板專家共識）TEG血小板圖參數(shù)意義CircCardiovascInterv2012;5;261-269;現(xiàn)在是27頁\一共有29頁\編輯于星期日血小板圖報告解讀支架介入術后病人MA（ADP）值在31～47mm之間顯示ADP誘導劑（氯吡格雷）為較好抑制狀態(tài)；如果MA(ADP)>47mm，說明發(fā)生血栓風險較大；如果MA(ADP)＜31mm，說明發(fā)生出血風險較大；如果ADP%<30%，則說明藥物（氯吡格雷）療效不好，建議增加其他抗血小板藥物以改變現(xiàn)狀；如果藥物抑制率ADP%>30%,說明藥物已經(jīng)起效，如果MA(CK)>70mm，應該適當增加藥物劑量；如果R（CK）<5min，提示應該增強抗凝治療；另外，如果MA（A）>25mm應該增加降纖治