罪犯血管的判斷詳解

罪犯血管的判斷課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日病例回顧

心肌缺血心電圖變化

冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)

特殊病變心電圖特點(diǎn)

心電圖缺血改變的鑒別診斷

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

病歷患者男性90歲高血壓病10年，糖尿病5年吸煙每天20支，飲酒少量活動(dòng)后心前區(qū)疼痛八年，加重3h，伴大汗查體：血壓88/46mmHg

心率98次/分、心音低雙肺呼吸音清現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

病歷前降支閉塞現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

病歷回旋支閉塞右冠閉塞現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日ST抬高Ⅲ＞ⅡST壓低avL＞Ⅰ右冠為罪犯現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

病歷NS鋼絲通過(guò)2.75mm*36mm支架現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

心電圖是臨床應(yīng)用最廣、性?xún)r(jià)比最高和診斷價(jià)值較大的無(wú)創(chuàng)心臟檢查技術(shù)心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈罪犯血管的判定有重要的意義通過(guò)心電圖可以快速判定罪犯血管，以達(dá)到盡快開(kāi)通血管，減少梗死面積，減少病人死亡率，改善患者預(yù)后的目的。

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日病例回顧

心肌缺血心電圖變化

冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)

特殊病變心電圖特點(diǎn)

心電圖缺血改變的鑒別診斷

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

常有較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，狹窄超過(guò)50％～70％靜息時(shí)心電圖：多正常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段水平或下斜下降；有時(shí)僅表現(xiàn)為直立T波變?yōu)榈怪?；一過(guò)性異常Q波、傳導(dǎo)阻滯1、心絞痛時(shí)心電圖變化現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日2、心肌梗死的心電圖表現(xiàn)T波高聳ST弓背抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波一小時(shí)24小時(shí)1月1年現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日病例回顧

心肌缺血心電圖變化

冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)

特殊病變心電圖特點(diǎn)

心電圖缺血改變的鑒別診斷

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

1.前降支閉塞現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

1.1前降支近端閉塞ST段抬高最常見(jiàn)于V2-4導(dǎo)聯(lián)（敏感性91%~99%）其它導(dǎo)聯(lián)按出現(xiàn)的頻率由高到低V5、aVL、Ⅰ、V1和V65種心電圖表現(xiàn)對(duì)診斷前降支近段閉塞具有高度特異性：-deWinter綜合癥aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43%，特異性95%）V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17%，特異性98%）新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性14%，特異性100%）側(cè)壁Q波消失Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（前壁心梗伴Ⅱ、Ⅲ、aVF

ST段壓

低≥1mm,敏感性77%，特異性78%）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

患者1現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日患者2患者胸部憋悶疼痛4小時(shí)，肌鈣蛋白增高deWinter綜合癥現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日患者三患者突發(fā)胸部悶痛，持續(xù)5小時(shí)，含硝酸甘油不緩解，肌鈣蛋白增高，首先考慮ACS-Wellen綜合征（左前降支T波綜合征）現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

指心絞痛胸痛發(fā)作后，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)的特征性T波改變及演變，提示左前降支近端嚴(yán)重狹窄。T波的演變反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。

①雙支對(duì)稱(chēng)性深倒置或正負(fù)雙向（V2、V3導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)可V1、V4～V6導(dǎo)聯(lián)）

T波底端較窄，頂端尖銳，兩支對(duì)稱(chēng)，波形較窄，形似箭頭，稱(chēng)冠狀T②無(wú)病理性Q波及胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良；

③無(wú)明顯ST段偏移

④特征性T波演變:Wellen綜合征（左前降支T波綜合征）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日患者4現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

V1導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)室間隔右側(cè)區(qū)域，由前降支的第一間隔支供血AMI伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示第一間隔支閉塞1.2第一間隔支閉塞現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)前側(cè)壁，由第一對(duì)角支和第一鈍緣支供血D1閉塞時(shí)心電圖表現(xiàn)：aVL和V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)伴有Ⅲ和aVF（有時(shí)還伴V4）導(dǎo)聯(lián)ST段壓低第一鈍緣支閉塞心電圖表現(xiàn)：Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1.3第一對(duì)角支閉塞現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

2.右冠狀動(dòng)脈閉塞現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

2.右冠狀動(dòng)脈閉塞下壁MI患者中RCA閉塞占80～90％，其余為L(zhǎng)CX高度提示右冠脈閉塞：Ⅲ

ST抬高＞Ⅱ、aVL

ST壓低＞Ⅰ（特異性92%）下壁心梗伴aVL

ST壓低為右冠病變（敏感性94％，特異性71%）V1、V2不出現(xiàn)ST壓低—排除LCX閉塞（預(yù)測(cè)值>90％）V7-9ST抬高和V4RST段壓低，可能LCX閉塞現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

2.1右冠狀動(dòng)脈近段閉塞下壁心肌梗死伴V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性100％，特異性87%)V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高也提示RCA近段或近中段閉塞（特異性100%)）可引起V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐漸遞減趨勢(shì)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

2.2右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞

下壁MIST抬高伴V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

2.2右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞的鑒別V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度之比（V3/Ⅲ比值）V3/Ⅲ比值<0.5——pRCA閉塞（敏感性91％，特異性91%）0.5≤V3/Ⅲ比值≤1.2——dRCA閉塞（敏感性84％，特異性93%）V3/Ⅲ比值>1.2——LCX閉塞（敏感性84％，特異性95%）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

回旋支解剖變異很大，閉塞時(shí)僅不足半數(shù)患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)ST段抬高，最常見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，其次V5、V6和aVL導(dǎo)聯(lián)1/3表現(xiàn)單純ST段壓低，V1、V2、V3ST段壓低較敏感1/3者12導(dǎo)聯(lián)ECG無(wú)變化3.回旋支閉塞現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日急診心電圖現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日下壁心梗罪犯血管判定Fiol三步法

第1步，STⅠ↓診斷RCA閉塞，STⅠ↑診斷LCX閉塞，STⅠ為等電位線(xiàn)則進(jìn)入第2步。

第2步，STⅠ為等電位線(xiàn)且STⅡ↑≥STⅢ↑診斷LCX閉塞，如STⅠ為等電位線(xiàn)且STⅡ↑﹤STⅢ↑，則進(jìn)入第3步。

第3步，STⅠ為等電位線(xiàn)且STⅡ↑＜STⅢ↑的患者，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑≤1診斷RCA閉塞，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑＞1診斷LCX閉塞。

STⅠ壓低STⅠ抬高現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)于右室流出道和室間隔基底部aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)Ⅰ、Ⅱ和V4~V6

導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值62％，陰性預(yù)測(cè)值78％）所有ST段改變振幅之和

≥18mm（敏感性90％）4.左主干病變或三支病變現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日病例回顧

心肌缺血心電圖變化

冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)

特殊病變心電圖特點(diǎn)

心電圖缺血改變的鑒別診斷

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日1.前壁合并下壁心肌梗死往往是較長(zhǎng)的前降支（包繞心尖及下壁）遠(yuǎn)端閉塞所致當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，是右冠脈近段而不是前降支閉塞現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日2.右室梗死單純右室梗死少見(jiàn)右室梗死往往與下壁梗死同時(shí)發(fā)生，54％下壁梗死患者V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性和特異性均93％）7%右冠脈閉塞患者ST段抬高可累及V1~V4導(dǎo)聯(lián)，但ST段抬高幅度由V1~V4逐漸下降V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)診斷右冠脈近段閉塞高度特異現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日病例回顧

心肌缺血心電圖變化

冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)

特殊病變心電圖特點(diǎn)

心電圖缺血改變的鑒別診斷

現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日患者一現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日患者一患者胸部持續(xù)悶痛，無(wú)咳嗽，呼吸困難等，查肌鈣蛋白增高，首先考慮ACS但CAG正常--氧飽和度90%（吸氧）---肺栓塞？現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日入院時(shí)房室大小正常肺動(dòng)脈壓力48mmHg入院第二天右心增大肺動(dòng)脈壓力41mmHg現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日肺動(dòng)脈CTA可見(jiàn)血栓影（箭頭處）治療十天后復(fù)查，血栓影減?。^處）現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日肺動(dòng)脈CTA可見(jiàn)血栓影（箭頭處）治療十天后復(fù)查，血栓影減?。^處）現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，是急性肺栓塞較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種ECG改變，可持續(xù)3～6周。

（1）以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的缺血性改變,即V1-V3導(dǎo)聯(lián)倒置最深，T波呈尖銳性對(duì)稱(chēng)性倒置，且TV1-2倒置＞TV4

（2）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置。

（3）V1-V3

T波倒置是判斷急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)。

時(shí)間在肺栓塞1-2小時(shí)后出現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)最常見(jiàn)，并有動(dòng)態(tài)變化出現(xiàn)順序：TV1-2.然后TV3-4,恢復(fù)順序：V4-V3-V2-V1肺栓塞心電圖特點(diǎn)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日患者二現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日患者二現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日超聲提示心尖肥厚型心肌病現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日患者三現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日患者三65歲，男性，高血壓病史，劇烈頭痛5小時(shí)，伴胸部不適現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

尼加拉瓜（Niagara）T波

巨大倒置T波，常常在胸導(dǎo)聯(lián)，T波寬大畸形，不對(duì)稱(chēng)，常有切跡，T波前支與ST段溶合，T波后支與倒置U溶合有關(guān)T波開(kāi)口及頂部增寬，T波最低點(diǎn)呈鈍圓形

QT間顯著延長(zhǎng)演變迅速，數(shù)天后消失不伴ST偏移及Q波常伴快速心律失?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期日

不同T波深倒特點(diǎn)NiagaraT波，巨大倒置T波，寬大畸形，不對(duì)稱(chēng)，常有切跡，伴QT延長(zhǎng)缺血性T波：冠狀