心律失常藥物治療

心律失常藥物治療

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科方昶第一頁，共59頁。心律失常分類緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒С５诙摚?9頁。緩慢性心律失常治療方法藥物:阿托品、異丙腎上腺素、氨茶堿等（1）一般用于緊急情況（2）長期應(yīng)用作用不持久、不可靠人工心臟起搏第三頁，共59頁?？焖傩孕穆墒СＶ委煼椒ㄋ幬镫姀?fù)律與除顫導(dǎo)管消融植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）外科手術(shù)第四頁，共59頁?？焖傩孕穆墒СＫ幬镏委熆剐穆墒СＫ幬锏臍v史：1914年奎寧治療瘧疾，同時糾正了心房顫動20世紀(jì)50年代：普魯卡因酰胺抗室性心律失常20世紀(jì)60年代：利多卡因治療室性心律失常20世紀(jì)80年代：Ⅰ類抗心律失常藥物發(fā)展達峰20世紀(jì)90年代末：Ⅲ類抗心律失常藥物成為熱點第五頁，共59頁?？焖傩孕穆墒СC制心律失常機制包括異常自律性、觸發(fā)活動、折返激動。心律失常均有自身離子流特性，抑制此種離子流，作用于易損環(huán)節(jié)，可終止各種快速心律失常。

第六頁，共59頁?？剐穆墒СＫ幬餀C制藥物的基本電生理作用是影響心肌細胞膜的離子通道，通過改變離子流而改變細胞電生理特性，針對心律失常發(fā)生的機制。

第七頁，共59頁?？剐穆墒СＫ幬餀C制1、降低自律性藥物抑制快反應(yīng)細胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細胞4相Ca2+內(nèi)流就能降低自律性。藥物促進K+外流而增大最大舒張電位，使其較遠離閾電位，也將降低自律性。第八頁，共59頁?？剐穆墒СＫ幬餀C制2、減少后除極與觸發(fā)活動早后除極的發(fā)生與Ca2+內(nèi)流增多有關(guān)，因此鈣拮抗藥對之有效。遲后除極所致的觸發(fā)活動與細胞內(nèi)Ca2+過多和短暫Na+內(nèi)流有關(guān)，因此鈣拮抗藥和鈉通道阻滯藥對之有效。第九頁，共59頁。抗心律失常藥物機制3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性增強膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)：改善傳導(dǎo)而取消單向阻滯，因此停止折返激動，某些促K+外流加大最大舒張電位的藥如苯妥英鈉有此作用。減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)：減慢傳導(dǎo)而使單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成雙向阻滯，從而停止折返激動，某些抑制Na+內(nèi)流的藥如奎尼丁有此作用。第十頁，共59頁。抗心律失常藥物機制4、改變ERP及APD而減少折返（1）延長APD、ERP但延長ERP更為顯著（2）縮短APD、ERP但縮短APD更較顯著（3）促使鄰近細胞ERP的不均一（長短不一）趨向均一也可防止折返的發(fā)生。

第十一頁，共59頁?？剐穆墒СＫ幬锓诸?/p>

改良Vaughan-Williams分類第十二頁，共59頁。類別作用通道和受體常用代表藥物Ⅰa阻滯ⅠNa++奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰb阻滯ⅠNa利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滯ⅠNa+++氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾

阻滯β1、β2納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯ⅠKr多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)

阻滯ⅠKr、Ⅰto替地沙米、(氨巴利特)

阻滯ⅠKr激活ⅠNaS伊布利特

阻滯ⅠKr、ⅠKs胺碘酮、azimilide

阻滯ⅠK，交感末梢溴芐胺Ⅳ阻滯ⅠCal維拉帕米、地爾硫其他開放ⅠK腺苷

阻M2阿托品

阻滯Na/K泵地高辛第十三頁，共59頁?？剐穆墒СＫ幬镒饔脵C制

Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強度的不同又可分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc類。Ⅱ類藥物：阻滯β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。此類藥能降低ⅠCa-L、起搏電流(Ⅰf)，由此減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。

第十四頁，共59頁?？剐穆墒СＫ幬镒饔脵C制Ⅲ類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長復(fù)極時間，延長有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。Ⅳ類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對早后除極和晚后除極電位及ⅠCa-L參與的心律失常有治療作用。

第十五頁，共59頁?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用控制心律失常急性發(fā)作復(fù)律治療防治復(fù)律后心律失常復(fù)發(fā)不接受埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、消融治療患者的替代治療已置入ICD或已接受消融治療者的補充治療,緩解控制心律失常癥狀第十六頁，共59頁。1989年CAST試驗

（CardiacArrhythmiaSuppressionTrial)一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的心律失常抑制試驗2309例心肌梗塞后室性早搏,非持續(xù)性室性心動過速患者應(yīng)用Ⅰc類抗心律失常藥（恩卡尼、氟卡尼）顯著減少室性早搏治療組猝死率4.5％，總死亡率7.7％；安慰劑組猝死率1.2％，總死亡率3.0％，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。第十七頁，共59頁。CAST試驗的警示1、抗心律失常藥物均有促心律失常作用2、對某種心律失常使用某類抗心律失常藥物治療得不償失3、關(guān)注抗心律失常的療效終點第十八頁，共59頁?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用抗心律失常藥物治療前需要考慮的問題是：1、此種心律失常需要抗心律失常藥物治療治療嗎？2、抗心律失常藥物的療效終點是什么？3、選用的抗心律失常藥物有效性如何？4、選用的抗心律失常藥物安全性如何？第十九頁，共59頁。竇性心動過速竇性心動過速可由多種生理(如運動、興奮)因素或病理原因引起

尋找引起竇性心動過速的原因，病因治療是根本措施可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥物

第二十頁，共59頁。室上性心動過速室上速分類:房室折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速第二十一頁，共59頁。室上性心動過速治療

發(fā)作期治療：1、血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時宜選用直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，迅速終止室上速。2、多數(shù)室上速發(fā)生于無器質(zhì)性病變的心臟，血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，無需立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)，可試用下列治療措施：第二十二頁，共59頁。室上性心動過速治療（1）刺激迷走神經(jīng)（2）選用抗心律失常藥物①腺苷：開始時快速靜注3mg，如無效時可于1～2分鐘內(nèi)靜注6mg，如需要時可再于1～2分鐘后再靜注12mg。②異搏定：首次靜脈推注劑量為5～10mg(0.1mg/kg體重)。無效時過15min再重復(fù)。③心律平：可用70mg稀釋后緩慢靜脈推注。無效時，于20～30min后可重復(fù)注射。必要時還可注入第3個70mg。④乙胺碘呋酮3～5mg/kg緩慢靜脈推注。第二十三頁，共59頁。室上性心動過速治療導(dǎo)管消融是根治室室上性心動過速最有效的治療手段，對房室折返及房室結(jié)折返性心動過速治愈率可達98%。第二十四頁，共59頁。房性心動過速

藥物治療：短陣房性心動過速如無明顯血液動力學(xué)影響，可觀察。糾正引起房性心動過速的病因和誘因。

持續(xù)房性心動過速：終止房性心動過速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮。當(dāng)無法終止或有藥物禁忌時，可考慮控制心室率，使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。2013中國心律失常緊急處理專家共識第二十五頁，共59頁。心房撲動

典型性心房撲動導(dǎo)管消融是首選方法，成功率達83%～96%。藥物治療心房撲動時心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大。某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動時，可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。第二十六頁，共59頁。心房撲動心房撲動的急性期治療2005中國室上性快速心律失常治療指南第二十七頁，共59頁。

心房撲動的慢性期治療2005中國室上性快速心律失常治療指南第二十八頁，共59頁。心房顫動房顫分類陣發(fā)性：<7天，可自發(fā)終止持續(xù)性:>7天，需要藥物或電復(fù)律終止長期持續(xù)性：>1年的持續(xù)性房顫永久性：復(fù)律失敗或沒有嘗試采用心臟復(fù)律的房顫第二十九頁，共59頁。房顫治療策略

病因或誘因治療恢復(fù)并維持竇性心律：節(jié)律控制控制房顫心室率：室率控制抗凝治療:預(yù)防血栓栓塞第三十頁，共59頁。心房顫動節(jié)律控制

轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律藥物復(fù)律直流電復(fù)律

導(dǎo)管消融治療房顫外科手術(shù)治療房顫第三十一頁，共59頁。心房顫動的急性復(fù)律治療

急性復(fù)律的指征：1、伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動；2、血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)原則抗凝治療

2013中國心律失常緊急處理專家共識

第三十二頁，共59頁。心房顫動的急性復(fù)律治療2013中國心律失常緊急處理專家共識第三十三頁，共59頁。心房顫動節(jié)律控制治療2012ESC房顫指南第三十四頁，共59頁。第Ⅲ類抗心律失常藥物：伊布利特

阻滯Ikr并增加第2位相的緩慢鈉內(nèi)流，延長心房和心室的APD和ERP。同時具有β受體阻滯劑的作用。1996年被美國FDA批準(zhǔn)用于急性轉(zhuǎn)復(fù)房顫或房撲的靜脈用藥物。靜脈用藥1～2個劑量（1.0mg/次）后，房撲或房顫常在30min內(nèi)復(fù)律。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是多形性室速（PVT）發(fā)生率1%～8%(其中Tdp2%～4.3%)。第三十五頁，共59頁。第Ⅲ類抗心律失常藥物：多非利特

可選擇性地抑制Ikr，不抑制鈉離子內(nèi)流，無第Ⅰ類抗心律失常藥物作用，對心臟電生理的影響是可延長APD和ERP?？诜喾抢兀剐姆款潉?、心房撲動病人轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律有較高的療效。多非利特的主要不良反應(yīng)為Tdp。靜脈應(yīng)用時發(fā)生率約為3%，口服發(fā)生率小于1%，大部分不良反應(yīng)發(fā)生在用藥后的3天內(nèi)。第三十六頁，共59頁。維納卡蘭

房顫發(fā)作期選擇性地阻滯心房鉀離子和鈉離子通道而迅速轉(zhuǎn)復(fù)房顫，同時避免對心室肌的電生理特性產(chǎn)生影響而導(dǎo)致致命性室性心律失常。

歐洲藥品管理局于2011年批準(zhǔn)其用于持續(xù)時間＜7天的非外科術(shù)后房顫和持續(xù)時間＜3天的外科術(shù)后房顫的轉(zhuǎn)復(fù)。維納卡蘭給藥后90分鐘內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)成功率為51.7％。

第三十七頁，共59頁。心房顫動室率控制治療控制心室率控制的標(biāo)準(zhǔn):靜息時心室率60～80次/min

運動時心室率90～115次/min

第三十八頁，共59頁。心房顫動室率控制治療

寬松室率控制RACEII試驗結(jié)果顯示：與嚴(yán)格的心率控制措施相比較，如果對房顫患者的心率控制標(biāo)準(zhǔn)適度放松，其癥狀、不良反應(yīng)事件以及生活質(zhì)量并不會產(chǎn)生很大的影響，反而會降低患者的住院率。寬松室率控制(靜息狀態(tài)下心率小于110次/分)是對心室功能穩(wěn)定（左室射血分數(shù)＞40%）且沒有癥狀，或心律失常相關(guān)癥狀可耐受的患者而言的，并且是用6min步行試驗進行考察的。2013美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會心房顫動患者管理指南第三十九頁，共59頁。心房顫動室率控制治療控制心室率的方法:藥物:β-受體阻滯劑非二氫吡定鈣離子拮抗劑洋地黃類等房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器植入第四十頁，共59頁。心房顫動室率控制治療對于持續(xù)性或永久性房顫的心率控制，大多數(shù)情況下，推薦使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平：B）2013美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會心房顫動患者管理指南第四十一頁，共59頁。房顫率與律控制的循證醫(yī)學(xué)

多中心隨機臨床試驗：PIAF、RACE、STAF、HOTCAFE、AFFIRM

研究結(jié)果一致提示，節(jié)律控制并不能有效減少死亡、卒中率。即節(jié)律控制并不優(yōu)于室率控制。第四十二頁，共59頁。AFFIRM研究

旨在對比對心房顫動治療的兩個策略——節(jié)律控制和室率控制，對預(yù)后終點的影響。研究納入4060例患者，平均年齡69.7±9.0歲，隨機分為室率和節(jié)律控制兩組，同時進行抗凝治療，平均隨訪3.5年。結(jié)果證實兩組在死亡率、血栓栓塞等方面并沒有明顯差異。第四十三頁，共59頁。室率控制可替代節(jié)律控制？上述的臨床試驗入選標(biāo)準(zhǔn)受條件制約：年齡、心功能、房顫的類型等上述的臨床試驗隨訪時間均小于5年第四十四頁，共59頁。房顫率與律控制的長期研究2012年Raluca房顫節(jié)律和室率控制的長期隨訪觀察研究從第5年開始，節(jié)律控制患者死亡率較室率控制有所下降；第8年節(jié)律組死亡率下降達28%。提示節(jié)律控制可能在長期治療中存在優(yōu)勢。

第四十五頁，共59頁。心房顫動的抗凝治療2012ESC房顫指南第四十六頁，共59頁。新型口服抗凝藥（NOAC）RELY試驗:達比加群110mg療效與華法林相當(dāng)，大出血風(fēng)險更低。ROCKETAF試驗:利伐沙班預(yù)防卒中和體循環(huán)栓塞不劣于華法林。ARISTOTLE試驗:預(yù)防卒中或體循環(huán)栓塞方面，阿哌沙班優(yōu)于華法林，且出血更少，死亡率更低。第四十七頁，共59頁。室性心律失常室性心律失常分類:室性早搏室性心動過速心室撲動心室顫動第四十八頁，共59頁。室性早搏的藥物治療抗心律失常藥物治療：1、是否需要抗心律失常藥物治療取決：（1）有無相關(guān)癥狀；（2）有無器質(zhì)性心臟病2、抗心律失常藥物的適應(yīng)證：室性早搏導(dǎo)致相關(guān)癥狀，影響患者生活和工作；室性早搏導(dǎo)致或增加心臟猝死風(fēng)險。第四十九頁，共59頁。室性早搏的藥物治療3、無癥狀及無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速無需藥物治療。4、藥物選擇（1）有明顯癥狀而無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏，可選首β受體阻滯劑，無效時可選Ⅰb、Ⅰc類抗心律失常藥物。（2）器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏，應(yīng)針對基礎(chǔ)心臟病治療及預(yù)防心臟性猝死。β受體阻滯劑、胺碘酮是可供選擇的藥物。第五十頁，共59頁。室性心動過速（VT）的治療室性心動過速發(fā)作時治療：1、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的VT立即電復(fù)律，復(fù)律后積極尋找病因，預(yù)防再次發(fā)作。2、血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形型VT:

（1）無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速：起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β阻滯劑或利多卡因；對左室特發(fā)性室性心動過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。（2）有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速：抗心律失常藥物首選胺碘酮，利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥。2013中國心律失常緊急處理專家共識2013中國心律失常緊急處理專家共識第五十一頁，共59頁。室性心動過速（VT）的治療3、血流動力學(xué)穩(wěn)定的多形型VT

2013中國心律失常緊急處理專家共識第五十二頁，共59頁。室性心動過速（VT）的治療4、尖端扭轉(zhuǎn)型VT

在發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（Tdp）患者，停用相關(guān)的藥物，糾正電解質(zhì)異常；

如Tdp的誘因是心臟傳導(dǎo)阻滯和有癥狀的竇性心動過緩，推薦急性期臨時起搏和長期的永久起搏治療。

靜脈注射硫酸鎂對LQTS者有效，可以減少Tdp發(fā)作次數(shù)，但對正常QT者，則作用很小。

沒有先天性LQTS，反復(fù)發(fā)作Tdp者，急性期可臨時應(yīng)用異丙腎上腺素。

第五十三頁，共59頁。心室顫動的治療

心