助產異常妊娠

助產異常妊娠第1頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四第九章異常妊娠

第2頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四知識目標

一、掌握自然流產、異位妊娠、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝的護理評估與護理措施

二、掌握妊娠期高血壓疾病的基本病變、分類

三、熟悉自然流產、異位妊娠、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝的病因與處理原則

四、熟悉多胎妊娠、羊水過多、過期妊娠的定義、護理評估與護理措施

五、熟悉前置胎盤、胎盤早剝的分類六、熟悉胎盤功能與胎兒成熟度的檢查方法七、了解自然流產、異位妊娠、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝的定義八、了解羊水過多、羊水過少、過期妊娠對母兒的影響

九、了解高危妊娠的定義與范圍第3頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四技能目標運用護理程序為自然流產、異位妊娠、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝婦女進行整體護理素質目標

一、細心觀察病情變化，關心體貼病人

二、培養(yǎng)醫(yī)學生的人文素養(yǎng)，學習醫(yī)患溝通技巧第4頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四典型病例女，26歲，已婚?，F(xiàn)停經52天，1周前出現(xiàn)晨起欲嘔、偏食等癥狀。請問：患何??？處理原則與護理？2天前無誘因陰道少量流血，伴下腹輕微疼痛。經臥床休息1天后未好轉，陰道流血量增多，下腹痛加劇，并有少量肉樣組織排出婦檢：宮頸口已擴張，子宮小于孕周尿妊娠試驗：陰性B超：宮腔有不規(guī)則回聲區(qū)第5頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)自然流產

abortion

★自然流產：妊娠不滿28周、胎兒體重不足1000g而終止者，分早(＜12W)、晚期流產

【概述】

一、病因

1.染色體異常:早期流產的主因★

2.環(huán)境因素：放射線、砷、鉛、苯、甲醛等

3.母體因素：全身疾病、生殖器官異常（宮頸內口松弛是晚期流產最常見原因）、黃體功能不足、創(chuàng)傷、強烈應激與不良習慣等

4.免疫因素

第6頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四染色體異常所致畸形第7頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四二、病理胚胎或胎兒死亡，底蛻膜出血、剝離，刺激子宮收縮，妊娠組織排出三、臨床類型及治療要點

主要癥狀：停經后陰道流血與腹痛第8頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★流產的類型、處理原則

流產癥狀體征輔查

類型出血量下腹痛組織排出宮口子宮大小HCGB超處理原則

先兆少輕度無閉與孕齡++保胎:休息,少

刺激,禁性生活;VitE;

流產相符黃體酮等;心理;觀察

難免增多加劇無已開相符或+或-無盡早排出，

流產陣痛或堵塞略小防感染、出血

不全少而持減輕部分已開小于+或-無吸宮術或鉗刮

流產續(xù)，甚或組織術;輸液或血;

至大量堵塞促宮縮;防感染

完全少或消失全部閉正?；?或-無一般不需

流產已止排出略大特殊處理稽留無或少有或無無閉小于-小及時排出胚胎;

流產常反復防凝障

習慣性可發(fā)生上述類型的臨床表現(xiàn)預防為主，

流產對因治療

流產上述表現(xiàn)、感染（不全流產多見）控制感染后清宮術

感染

第9頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【護理評估】

一、健康史LMP時間,有無流產史、誘因

二、身心狀況

1、癥狀：陰道流血的時間、量與性質、有無妊娠物排出；腹痛部位、性質與程度

2、體征：面色、血壓；婦檢宮口是否擴張、有無組織堵塞、子宮大小等

三、輔助檢查

妊娠試驗、B超、血常規(guī)及出凝血時間第10頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【護理診斷】

有體液失衡的危險：與陰道流血有關

軀體活動障礙：與先兆流產需臥床有關有感染的危險：與出血、內容物殘留有關

預感性悲哀：與可能失去胎兒有關

第11頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【護理措施】

一、先兆流產孕婦的護理

絕對臥床，減少刺激，禁性生活；營養(yǎng)；心理護理以增強保胎信心；隨時評估病情：T、腹痛、流血等；加強會陰護理，必要時給予抗生素

二、妊娠不能繼續(xù)者的護理

按醫(yī)囑給予縮宮素，及時做好手術準備：測BP、建立靜脈通道、準備器械等；協(xié)助手術：嚴密監(jiān)護BP、P、面色、腹痛、流血等；術后送檢

第12頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四三、稽留流產孕婦的護理

術前予以雌激素，配合醫(yī)生查血常規(guī)、出凝血時間、血小板、纖維蛋白原等，術中防子宮穿孔，手術不強求刮凈，可于術后一周再次清宮四、預防感染監(jiān)測體溫、嚴格無菌操作、會陰護理、囑復查等第13頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【健康教育】1、加強宣教，妊娠早期避性生活、重體力勞動、不良環(huán)境等2、指導習慣性流產患者積極查因，一旦妊娠即保胎至超過流產月份3、孕14-18周行宮頸內口環(huán)扎術4、孕前治療生殖器官畸形或病變第14頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)異位妊娠

★常見急腹癥，以輸卵管妊娠最多見，其中壺腹部妊娠最常見

【病因】

★慢性輸卵管炎是常見原因，另外有輸卵管發(fā)育異常、輸卵管手術等

【病理】

一定程度時，發(fā)展致輸卵管妊娠流產、破裂等第15頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四異位妊娠的發(fā)生部位①輸卵管壺腹部妊娠②輸卵管峽部妊娠③輸卵管傘部妊娠④輸卵管間質部妊娠⑤腹腔妊娠⑥闊韌帶妊娠⑦卵巢妊娠⑧宮頸妊娠第16頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四受精卵的發(fā)育和植入卵排出受精受精卵開始分裂囊胚期植入第17頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂

第18頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【治療要點】

1、以積極糾正休克同時手術為主

2、藥物治療甲氨蝶呤

3、期待治療

★【護理評估】

一、健康史

仔細詢問月經史、高危因素（慢性盆腔炎、輸卵管手術史、放置節(jié)育器、宮外孕等）

第19頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四二、身心狀況早期常無癥狀或下腹一側隱痛及酸脹感，一旦流產或破裂1、停經：多為6-8周，排除假月經2、腹痛：就診的主要癥狀。突發(fā)一側下腹撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐，放射至肩胛，可致肛門墜脹感，注意評估部位、性質、持續(xù)時間、伴隨癥狀3、陰道流血：少，與休克不呈比例；注意評估出血量、時間4、暈厥與休克第20頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四5、體征（1）有無貧血或休克及程度（2）下腹緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音；評估腹痛部位、性質（3）婦檢：后穹窿飽滿、觸痛,宮頸舉痛明顯；宮旁包塊；特別注意后穹窿是否飽滿觸痛，宮頸有無舉痛等注意外出血量非實際出血量6、患者及家屬恐懼第21頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四三、輔助檢查

陰道后穹窿穿刺（簡單可靠方法）：暗紅不凝血液

妊娠試驗

B超

腹腔鏡檢查第22頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【護理診斷】

急性疼痛：與輸卵妊娠流產或破裂有關潛在并發(fā)癥：出血性休克恐懼：與擔心生命安全、手術有關預感性悲哀：與即將失去或失去胎兒有關自我認同紊亂：與擔心未來生育能力有關第23頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【護理措施】

一、一般護理：加強休息與營養(yǎng)，保持大便通暢，避咳嗽

二、病情觀察：監(jiān)測生命體征，觀察腹痛、陰道流血量，若面色蒼白、脈速、腹痛加劇，及時報告

三、保守治療的護理配合

絕對臥床；經常巡視；避腹壓增大；保持外陰清潔；密切觀察生命體征與病情，一旦腹痛加劇，準備搶救等

第24頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四

四、急性內出血的護理

去枕平臥；吸氧；保持靜脈通暢；按醫(yī)囑給藥；快速術前準備；查血常規(guī)、血型；交叉配血；嚴密監(jiān)測生命體征；注意尿量

五、心理護理

【健康教育】

告知手術情況；休息、營養(yǎng)、衛(wèi)生；預防及徹底治療盆腔感染；10%的再發(fā)率與50%-60%的不孕率，及時就診；避孕第25頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四早產定義：妊娠滿28周至不滿37周間分娩者新生兒體重1000-2499g發(fā)生率：5％-15％逐年增加：多胎、產科干預等早產兒死亡率：15％出生后4周內死亡的新生兒中，早產兒占2/3（美國）出生體重越低預后越差第26頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★病因1、胎膜早破（絨毛膜羊膜炎）：占30%-40%2、妊娠合并癥/并發(fā)癥：心臟病，PIH3、子宮畸形：縱隔，雙角4、子宮過度膨脹/胎盤因素：多胎、羊水過多，前置胎盤，胎盤早剝等5、宮頸內口松弛6、下生殖道、泌尿道感染7、吸煙（≥10支/天），毒品，創(chuàng)傷，性生活，勞累，高齡etc8、原因不明：約30%第27頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★健康教育1、定期產檢，孕末3個月避免性生活，預防胎膜早破（PROM），積極防治生殖道、泌尿道感染2、積極治療合并癥/并發(fā)癥3、宮頸內口松弛者妊娠14-18周行環(huán)扎術4、告知早產征象，及時就診5、傳授早產兒喂養(yǎng)與護理知識及技能第28頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)宮縮：不規(guī)則規(guī)則（陣痛）見紅或少量血性分泌物或破水宮頸管消退與足月產相似★先兆早產：妊娠滿28周后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮伴宮頸縮短★早產臨產：妊娠滿28周至不滿37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘大于4次），伴宮頸縮短大于75％，宮頸擴張2cm以上第29頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四處理

★原則：抑制宮縮，提高早產兒存活率①胎兒存活，無感染、胎兒窘迫、胎膜早破，抑制宮縮（硫酸鎂），延長孕周，防止早產②早產不可避免時提高存活率（激素）第30頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四處理1、臥床休息：左側臥位2、抑制宮縮：硫酸鎂3、抗感染4、促熟：地塞米松促胎肺成熟5、鎮(zhèn)靜劑第31頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四處理

★6、產時處理（1）陰道分娩：預防顱內出血停用宮縮抑制劑、慎用嗎啡等吸氧常規(guī)會陰側切保暖、VitK1、抗生素

（2）剖宮產CS

為減少顱內出血的可能，對胎位異常者CS

術前評估胎兒存活可能性第32頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四護理評估健康史身心狀況★先兆早產：妊娠滿28周后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮伴宮頸縮短★早產臨產：妊娠滿28周至不滿37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘大于4次），伴宮頸縮短大于75％，宮頸擴張2cm以上輔助檢查第33頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四護理措施一般護理：左側臥位、吸氧、鎮(zhèn)靜劑（慎用）心理護理病情觀察：宮縮、宮口，及時報告加強胎兒監(jiān)護治療的護理配合：硫酸鎂的不良反應分娩期護理：搶救準備，早產兒護理第34頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四重點1、早期流產的主要原因2、流產的臨床表現(xiàn)、處理原則與護理措施

3、輸卵管妊娠最常見部位、主要病因

4、輸卵管妊娠的治療原則、護理評估、護理問題與措施

第35頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四同步練習題1．導致流產的主要原因是A．母子血型不合B．胎盤功能不全C．內分泌功能失調D．染色體異常E．精神創(chuàng)傷2．先兆流產最早出現(xiàn)的癥狀是A．停經B．陣發(fā)性腹痛C．少量陰道流血D．子宮停止增大E．妊娠試驗由陽性轉為陰性3．習慣性流產是指自然流產連續(xù)發(fā)生A．1次以上B．2次以上C．3次或以上D．4次E．5次4．孕10周，出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，繼而陰道大量出血。婦科檢查：宮口已開，有組織堵塞宮口，子宮較停經周數(shù)小。最可能的診斷是A．先兆流產B．習慣性流產C．不全流產D．難免流產E．稽留流產第36頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四5．異位妊娠最多見于A．卵巢B．腹腔C．輸卵管D．子宮頸E．大網(wǎng)膜6．下列哪項是異位妊娠最主要的原因A．輸卵管發(fā)育不良B．子宮內膜異位癥C．放置宮內節(jié)育器D．輸卵管炎E．精神因素7．異位妊娠就診的主要癥狀是A．腹痛B．停經C．陰道流血D．暈厥與休克E．水腫第37頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四患者，女，28歲，停經50天，1天前出現(xiàn)少量陰道流血，2小時前突感下腹劇痛，伴肛門墜脹感，暈厥一次。入院查體：面色蒼白，血壓70／50mmHg，脈搏120次／分，下腹明顯壓痛，反跳痛。婦科檢查見陰道后穹隆飽滿，有宮頸抬舉痛，子宮略大稍軟8．該患者最可能的診斷是A．不全流產B．異位妊娠C．難免流產D．先兆流產E．急性盆腔炎9．該患者目前存在的主要護理問題是A．潛在并發(fā)癥B．恐懼C．焦慮D．知識缺乏E．疼痛10．針對該患者的護理措施，錯誤的是A．取半臥位B．保暖，給氧C．密切監(jiān)測生命體征D．迅速開放靜脈通路E．做好腹部手術前準備第38頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四今晚你值班嗎？例：女性，30歲，于1999年5月1日因突然右下腹劇痛2小時，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進行抗炎治療，癥狀進行性加重，出現(xiàn)脈搏細數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次，請婦產科會診。第39頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四今晚你值班嗎？補充病史：平素月經規(guī)律3-4/28-30日，LMP：1999-03-15，一周前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經量。飲食佳，二便正常。繼往無胃痛史，2年前患過“盆腔炎”。G2P1人流1主要癥狀停經史突發(fā)一側下腹劇痛陰道流血

暈厥與休克接診1999年5月1日因突然右下腹劇痛伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感就診，抗炎治療后進行性加重，出現(xiàn)脈細數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次第40頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四陰道少量流血宮頸舉痛后穹隆飽滿、觸痛宮體稍大，軟右附件區(qū)觸痛明顯進一步做什么檢查？婦檢第41頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四問題1、可能的診斷是什么？

2、護理診斷與措施？第42頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)前置胎盤

placentaprevia

前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露部

是妊娠晚期出血的主因之一

★【病因】

與子宮內膜病變（子宮內膜炎）或損傷（多次刮宮、多產等）、胎盤面積過大、受精卵發(fā)育遲緩有關第43頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四

胎盤的正常位置第44頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四前置胎盤的類型完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤

第45頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【分類】

分類：完全性前置胎盤

部分性前置胎盤

邊緣性前置胎盤

第46頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【對母兒的影響】產后出血植入性胎盤產褥感染早產及圍生兒死亡率高第47頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【治療要點】

一、期待療法：保證孕婦安全的前提下，盡量保胎達到或接近足月；適用于孕36周以前、估計胎兒體重小于2300克、陰道流血量不多、孕婦一般情況良好

二、終止妊娠：反復、多量流血甚至休克；36周；胎兒窘迫、胎肺成熟；剖宮產是主要手段、陰道分娩（人工破膜后包扎）第48頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【護理評估】一、健康史：月經史；子宮內膜炎、多次刮宮、多產、剖宮產等二、身心狀況：1．陰道流血：典型癥狀：妊娠晚期或臨產時，無誘因、無痛性、反復性的陰道流血。其早晚、次數(shù)、流血量與類型有關；評估首次出血時間、次數(shù)、量，出血與貧血或休克相符；有無腹痛第49頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四2．體征：貧血或休克，與出血量有關；腹軟，子宮與孕齡相符，胎心多正常；評估面色、腹部有無壓痛等3．恐懼三、輔助檢查：1．B超：確診，安全有效2．產后檢查胎盤胎膜（胎膜破口與胎盤邊緣距離小于7cm）第50頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四

★【護理診斷】

組織灌注量改變：與出血有關

有感染的危險：與出血、抵抗力下降有關

軀體移動障礙：與絕對臥床有關

恐懼：與出血、擔心胎兒安危有關第51頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四產后檢查胎盤胎膜第52頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【護理措施】

★一、期待療法的護理

絕對臥床休息，多取左側臥位；營養(yǎng)；提供生活護理，推車送檢，避刺激、禁陰檢與肛查；嚴密觀察出血,生命體征，注意主訴；外陰清潔，防感染；定時吸氧；配血備用，搶救準備；按醫(yī)囑予抗貧血藥、宮縮抑制劑等；監(jiān)測胎兒宮內情況:自測胎動、聽胎心；心理第53頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四二、終止妊娠的護理

頭低足高位，開放靜脈，配血，做好輸血、手術、搶救等準備；輸血、液下人工破膜，包扎腹帶；縮宮素

【健康教育】

休息、營養(yǎng)；加強產檢，避劇烈運動、禁性生活，加強胎動自我監(jiān)護，流血及胎動異常及時就診；指導避孕，剖宮產2年后再孕，及時產檢第54頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四

患者，女性，27歲，孕3產0。孕30周因陰道無痛性反復性出血而就診。

⑵病人于入院后第二周突發(fā)一次急性陰道大量流血，面色蒼白，BP70／40mmHg，P120次／分，微弱，腹軟，胎心80～100次／分，立即進行什么產科處理？

門診B超檢查診斷為完全性前置胎盤收入院。病人一般情況良好。

⑴患者的主要癥狀是什么？治療原則？有哪些護理措施？

第55頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)胎盤早剝

placentalabruption

胎盤早剝：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。亦是妊娠晚期流血的主因之一，起病急、發(fā)展快、病情重，若不及時處理可危及母兒

★【病因】

與血管病變（妊娠期高血壓疾?。?、腹部外傷、宮腔壓力驟降、長時間仰臥位等有關

第56頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【類型及病理】顯性剝離隱性剝離混合性剝離血性羊水嚴重時，可致子宮胎盤卒中、DIC等第57頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四胎盤早剝的類型

顯性剝離隱性剝離混合性剝離

第58頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【并發(fā)癥】

產后出血

DIC

急性腎衰

羊水栓塞

【處理原則】

糾正休克；立即終止妊娠；防治并發(fā)癥第59頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【護理評估】

一、健康史：妊娠期高血壓疾病、外傷史

二、身體狀況

1、Ⅰ度：剝離面小，陰道流血為主（多外出血），與貧血成正比，伴輕腹痛或無腹痛；子宮軟，與孕齡相符，產后檢查有凝血塊及壓跡

2、Ⅱ度：剝離面1/3左右，突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無或少量陰道流血（內或混合性出血為主），與貧血不成正比；腹檢：子宮大于孕齡，宮底升高；胎盤附著處壓痛，胎心不規(guī)則

3、Ⅲ度：剝離面超過1/2，出現(xiàn)休克，出血與休克不相符；子宮大于孕齡，宮底升高，硬如板狀，壓痛；胎心消失

第60頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★評估時注意：

1、有無陰道流血、量、是否凝固、是否伴腹痛

2、腹痛：腹痛性質、是否伴惡心等

2、體征：評估面色、BP、P等了解有無休克；外出血與貧血是否相符；子宮質地、大小與孕齡是否相符；胎心音

3、心理社會評估

三、輔查：B超、血常規(guī)、凝血功能

第61頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【護理診斷】

組織灌注量改變與陰道流血有關

潛在并發(fā)癥產后出血、凝障、腎衰等

恐懼與大出血、擔心安危有關

第62頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【護理措施】

1、一般護理：絕對臥床休息，生活護理；吸氧；外陰清潔

2、心理護理：解釋，允許陪伴與表達感受

3、病情觀察：⑴監(jiān)測生命體征⑵重點觀察陰道流血量、腹痛、子宮大小、宮高、腹部緊張度、有無血性羊水等⑶監(jiān)測胎心、胎動第63頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四

4、急救護理：輸新鮮血，吸氧

5、手術配合：做好手術、搶救準備；術中配合按摩子宮；溫鹽水紗布濕熱敷子宮；注射縮宮素；輸液、輸血防休克等；并嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥：有無皮下或注射部位出血，尿少等

【健康教育】

休息、營養(yǎng)、衛(wèi)生、避孕、退奶第64頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四

患者，女性，28歲，孕1產0。孕39周、血壓BP158／110mmHg、受外力碰撞后出現(xiàn)急性腹痛，伴陰道少量流血，胎心消失。B超檢查：胎盤與子宮壁之間有血腫診斷為胎盤早剝、重度子癇前期、死胎為挽救患者生命，即刻采取什么措施？為挽救患者生命，醫(yī)生即刻行剖宮產終止妊娠。術后檢查胎盤4／5剝離護理診斷與措施?第65頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四重點前置胎盤、胎盤早剝的處理原則前置胎盤、胎盤早剝的護理評估前置胎盤、胎盤早剝的護理診斷前置胎盤、胎盤早剝的護理措施第66頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四同步練習題（考點）1．患者，女性，28歲。孕32周，陰道流血2次，量不多，今日突然陰道流血多于月經量，無腹痛，查血壓100/80mmHg，脈搏96次／分，宮高30cm，腹圍85cm，臀先露，未入盆，胎心140次／分。應考慮為A．胎膜早破B．先兆臨產C．早產D．前置胎盤E．胎盤早期剝離2．診斷前置胎盤最安全有效的方法是A．產科檢查B．肛門檢查C．陰道檢查D．x線檢查E．B超3．關于重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)，錯誤的是A．子宮硬如板狀，有壓痛B．以外出血為主C．突然發(fā)生持續(xù)性腹痛D．子宮比妊娠周數(shù)大E．腹痛程度與胎盤后積血多少成正相關第67頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四同步練習題（考點）4．患者，女，30歲，孕3產0，此次妊娠38周后突感劇烈腹痛伴有少量陰道流血。檢查：血壓170／120mmHg，子宮似足月妊娠大小，硬如板狀，有壓痛，胎心90次／分，胎位不清，最大的可能是A．子癇B．胎膜早破C．前置胎盤D．胎盤早剝E．子癇前期5．胎盤早剝的處理原則是A．鎮(zhèn)痛B．糾正休克，及時終止妊娠C．使用止血劑D．抑制宮縮E．鎮(zhèn)靜第68頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)現(xiàn)？第69頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四第五節(jié)妊娠期高血壓疾病hypertensivedisordercomplicatingpregnancy

妊娠期特有疾病，多數(shù)一般發(fā)生在妊娠20周以后，孕婦出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡

第70頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【高危因素】

＊初產婦、矮胖

＊初孕婦年齡（＜18歲或＞35）

＊子宮張力過高（羊水過多、多胎、巨大胎兒、葡萄胎）

＊妊娠期高血壓病史及家族史

＊高血壓、腎炎、糖尿病的孕婦

＊營養(yǎng)不良（低蛋白、貧血）

＊低社會經濟狀況

＊過度緊張

＊寒冷與氣溫驟變

第71頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【病理生理】

★基本病變是：全身小動脈痙攣

全身小動脈痙攣→血管腔狹窄→血壓升高

↓

內皮損傷→血管通透性增加

↓↓

水腫←液體滲出蛋白滲出→蛋白尿

嚴重時腦、心、腎、胎盤等缺血致腦出血、心腎功能衰竭、肺水腫、胎盤早剝、DIC、FGR、窘迫等并發(fā)癥第72頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★分類與臨床表現(xiàn)分類血壓mmHg尿蛋白其它.妊娠期高血壓≥140/90(-)子癇前期輕度≥140/90+(≥0.3g/24h)可有頭痛等重度≥160/110++(≥2.0g/24h)持續(xù)性頭痛等子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)≥0.3g/24h等妊娠合并慢性高血壓≥140/90，孕前或20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周后.第73頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【處理原則】

1、妊娠期高血壓

休息；產前檢查；適時終止妊娠：孕37周

★2、子癇前期住院

解痙（首選藥物－硫酸鎂）、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容及利尿，適時終止妊娠

3、子癇的處理

控制抽搐；糾正缺氧和酸中毒；控制血壓

抽搐控制后終止妊娠：2小時

第74頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★適時終止妊娠重要措施

指征＊子癇前期積極治療24－48h無好轉＊子癇前期孕齡超過34周

＊子癇前期孕齡小于34周，胎盤功能已減退，胎兒已成熟

＊子癇前期孕齡小于34周，胎盤功能已減退，胎兒尚未成熟，激素促胎肺成熟后＊子癇控制后2小時

第75頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【護理評估】

一、健康史

詢問高血壓病史及孕20周前血壓；易患因素；自覺癥狀等

二、身心狀況

1、癥狀：重點評估頭暈、頭痛、眼花等自覺癥狀以及抽搐（發(fā)作時間、持續(xù)時間、間隔時間，有無昏迷、外傷等）

第76頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四2、體征

（1）監(jiān)測血壓

血壓持續(xù)升高至收≥140mmHg或舒≥90mmHg，間隔≥1小時，靜息

（2）觀察有無水腫及程度

顯性水腫凹陷性水腫，休息后不消退

隱性水腫體重上升>0.5kg/w，外觀無水腫

發(fā)生順序踝→小腿→大腿→外陰→腹部

分度踝、小腿＋

大腿＋＋

外陰、腹部＋＋＋

全身水腫、腹水＋＋＋＋第77頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四3、輔助檢查

★眼底檢查（可表明病情輕重）

2:3→1:2→1:3→水腫、滲出、剝離

尿液檢查尿蛋白

血液檢查Hb、HCT、血漿及全血黏度

凝血功能檢查血小板、纖維蛋白原、

凝血酶原時間

肝腎功能檢查

心功能檢查

胎盤功能檢查E/C

胎兒成熟度檢查主要是肺成熟度檢查

第78頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【護理診斷】

有體液失衡的危險：與動脈痙攣有關

有受傷的危險（母）：與抽搐有關

有受傷的危險（兒）：與痙攣有關

體液過多：與水鈉潴留有關

潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、DIC、腦出血、急性腎衰

焦慮：與擔心疾病對母兒影響有關第79頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★【護理措施】

一、一般護理：左側臥位休息；飲食（一般不限鹽）；增加產檢，自測胎動

二、心理護理

三、病情觀察：監(jiān)測血壓尤其是舒張壓；定時驗尿蛋白；測體重；查眼底；重視自覺癥狀；頭痛、眼花、胸悶等；監(jiān)護胎兒；注意并發(fā)癥（胎盤早剝、DIC、肺水腫、腦出血、急性腎衰等）的發(fā)生：有無腹痛、陰道流血；針孔出血；咳粉紅色泡沫痰；頭痛、惡心、嘔吐；少尿等第80頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四四、治療配合（注意藥物不良反應）

1．硫酸鎂

方法：緩慢iv及ivdirp、im

⑴毒性反應：膝反射消失（最早出現(xiàn)）→全身肌張力減退→呼吸抑制→心跳停止

⑵注意事項：膝反射存在、尿量＞600ml/24h、呼吸＞16次/分才能使用；監(jiān)測；嚴格控制量與速度；備好解毒藥物10%葡萄糖酸鈣10ml

⑶中毒的治療：立即停藥、馬上靜脈推注10％

葡萄糖酸鈣對抗

第81頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四2．鎮(zhèn)靜劑

絕對臥床，防體位性低血壓3．降壓藥

監(jiān)測血壓，控制速度4．利尿劑遵醫(yī)囑補鈉補鉀，防血液濃縮

5．擴容劑嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及尿量，防肺水腫、心衰

第82頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四五、分娩期護理

安靜，密切觀察血壓、宮縮；助產縮短第二產程，盡量避免用力；胎兒娩出后予以縮宮素

六、產褥期護理

安靜休息，產后24-48小時繼續(xù)用藥、測血壓；限探訪等第83頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四七、子癇患者的護理

⑴單間暗室，絕對安靜，避聲光刺激，集中操作

⑵專人護理：備好搶救物品，加床檔，防止受傷

⑶按醫(yī)囑配合檢查與藥物治療

⑷抽搐護理：吸氧、頭低側臥位、吸痰等，未清醒前禁飲食與口服藥

⑸嚴密監(jiān)護

⑹結束分娩

【健康教育】

再孕屬高危，盡早產檢

第84頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四小結（重點）妊娠期高血壓疾病的病理改變?yōu)槿硇用}痙攣妊娠期高血壓疾病的分類治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，必要時擴容及利尿，適時終止妊娠是“法寶”解痙首選藥物－硫酸鎂毒性反應膝反射消失→全身肌張力減退→呼吸抑制→心跳停止注意事項膝反射存在、尿量＞600ml/24h、呼吸＞16次/分才能使用；監(jiān)測；備鈣劑；每日量15－20g，1-1.5g/h中毒的治療立即停藥、馬上靜脈推注10％葡萄糖酸鈣對抗第85頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四

病例分析

初孕婦，孕32周。血壓130/90mmHg,下肢水腫++，尿蛋白+,無自覺癥狀

⑴臨床診斷為

A．妊娠期高血壓B．輕度子癇前期

C．重度子癇前期D．子癇

⑵經治療后效果不穩(wěn)定，兩周后血壓150/110mmHg。尿蛋白++。護士巡房時自訴頭痛不易入睡，胎心150次／min。目前的診斷是什么？治療原則是什么？最好選擇什么藥物？如何護理？

第86頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四同步練習題（考點）1．妊娠期高血壓疾病的基本病理變化

A．蛋白尿B．高血壓C．水腫D．全身小血管痙攣E．眼底出血2．子癇前期患者治療的首選藥物

A．冬眠靈B．硫酸鎂C．安定

D．魯米那E．利血平3．硫酸鎂中毒時最早出現(xiàn)的反應是

A．膝反射消失B．肌張力減退

C．呼吸抑制D．尿量減少

E．心臟停搏第87頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四同步練習題（考點）4．患者，女，35歲，因妊娠期高血壓疾病入院，入院后給予硫酸鎂治療。在治療過程中患者出現(xiàn)膝反射消失，呼吸減慢，每分鐘13次，此時應立即給予

A．5％葡萄糖靜脈滴注B．肌注山莨菪堿

C．靜推50％葡萄糖D．靜推10％葡萄糖酸鈣E．低分子右旋糖酐靜脈滴注5．妊娠期高血壓疾病患者發(fā)生抽搐時，首要的護理措施是

A．使病人取頭低側臥位，保持呼吸道通暢

B．加床檔，防止墜床

C．密切觀察生命體征

D．用舌鉗固定舌頭，防止舌頭咬傷

E．置病人于安靜、暗光的單人病室第88頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四第七節(jié)羊水量異常第89頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四孕育胎兒的“海洋”，足月800～1000m1動態(tài)平衡產生與吸收失衡導致羊水過多或過少來源早期主要為母親血漿的透析液中期以后主要為胎兒的尿吸收＊羊膜（占50%）＊胎兒吞咽（足月時每天500m1）＊胎兒肺（足月時每天500～700m1）第90頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四羊水的功能緩沖作用預防粘連活動空間擴張宮頸潤滑產道第91頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四典型病例王某，G1P0，因停經26+4周，B超發(fā)現(xiàn)胎兒畸形2天而入院。否認孕期接觸有毒有害物質，孕期無腹痛及陰道流血等異常。產科檢查：腹部隆起，宮底在臍與劍突之間，胎心140次/分，遙遠、微弱，胎位不清，有浮沉感。B超：測不到雙頂徑，羊水指數(shù)19cm，脊柱排列整齊，沿頸椎向上探查，未見圓形光環(huán)，僅見一團強弱不均的實質團塊。提示：宮內妊娠，無腦畸形。診斷與診斷依據(jù)？可能的病因？處理原則與護理措施？第92頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四羊水過多

第93頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★定義

凡在妊娠任何時期羊水量超過2000ml者，稱羊水過多正常妊娠時羊水量隨孕周的增加而增多，最后2～4周開始逐漸減少，妊娠足月時羊水量約為800-1000ml

第94頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★病因不明，臨床見于以下幾種情況：胎兒畸形（最常見，25%）：神經管缺陷（50%），消化道畸形（25%）多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病:糖尿病等胎盤臍帶病變:胎盤絨毛血管瘤特發(fā)性羊水過多：30%第95頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★對母兒的影響妊娠期高血壓疾病胎膜早破、早產、臍帶脫垂宮縮乏力、產后出血胎盤早剝、休克圍生兒死亡率高：7倍第96頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四處理原則

主要取決于胎兒有無畸形和孕婦自覺癥狀的嚴重程度胎兒畸形：終止妊娠胎兒正常：保胎，穿刺減壓；人工破膜引產第97頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★護理評估一、健康史二、身心狀況（1）壓迫癥狀：腹痛、心慌、氣促，不能平臥；水腫、靜脈曲張等。注意耐受程度、時間（急性：20-24周；慢性：28-32周）（2）體征：子宮大于孕周，胎位不清，浮球感，胎心遙遠或聽不清；重點評估子宮與孕齡是否相符、胎心是否遙遠、胎位等；腹部張力（3）恐懼、負疚第98頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★護理評估三、輔助檢查1、B超檢查

羊水指數(shù)（AFI）>18cm2、羊水甲胎蛋白（AFP）測定明顯增高，提示神經管缺陷

第99頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四典型病例王某，G1P0，因停經26+4周，B超發(fā)現(xiàn)胎兒畸形2天而入院。否認孕期接觸有毒有害物質，孕期無腹痛及陰道出血等異常。產科檢查：腹部隆起，宮底在臍與劍突之間，胎心140次/分，遙遠、微弱，胎位不清，有浮沉感。B超：測不到雙頂徑，羊水指數(shù)19cm，脊柱排列整齊，沿頸椎向上探查，未見圓形光環(huán)，僅見一團強弱不均的實質團塊。提示：宮內妊娠，無腦畸形。診斷與診斷依據(jù)？可能的病因？處理原則與護理措施？第100頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★護理措施一、一般護理：左側臥位或半臥位休息，少活動；低鹽飲食，多吃水果蔬菜，防便秘；勿刺激乳頭及腹部，禁性生活以免刺激宮縮；破膜時墊高臀部、聽胎心、觀察羊水性狀二、心理護理三、病情觀察：測宮高、腹圍，B超；分娩期觀察胎心、宮縮、羊水性狀（注意血性）；產后縮宮素第101頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★護理措施四、治療配合1、羊膜腔穿刺術：B超下進行

護理要點：介紹；術前測生命體征，做好輸液、輸血、皮膚準備；囑排尿后取平臥位或半臥位；協(xié)助緩慢放水（≯500ml/h，一次放水量≯1500ml)；注意觀察生命體征、宮縮、腹痛、陰道流血、胎心，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝、休克、早產等；遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑、抗生素第102頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★護理措施2、人工破膜引產術：高位針刺破膜

護理要點：宮口上15～16cm針刺破膜；嚴格控制羊水的量與速度緩慢放水（500ml/h

），防并發(fā)癥；若過快，抬高臀部，堵外陰，同時腹部加壓沙袋或包扎第103頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四

羊水過少第104頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★定義

妊娠晚期羊水量少于300ml者羊水黏稠、混濁、暗綠色

第105頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四原因不明1、胎兒畸形：泌尿系畸形，先天腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管狹窄等2、過期妊娠3、胎兒生長受限4、羊膜病變

★病因第106頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四胎動時腹痛，腹圍宮高小于孕齡；子宮敏感臨產后陣痛劇烈，宮縮不協(xié)調，宮口擴展遲緩，產程延長臨床表現(xiàn)第107頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四對母兒的影響胎兒生長受限、畸形臍帶受壓胎兒窘迫、新生兒窒息圍生兒死亡率高第108頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四處理原則

羊水過少是胎兒危險的重要信號之一，一旦發(fā)現(xiàn)應積極處理

1、足月或胎兒畸形：應立即破膜引產

2、妊娠中晚期：羊膜腔輸液

第109頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★護理評估一、健康史畸形、過期否二、身心狀況宮高是否小于孕齡、敏感性三、輔助檢查

B超:羊水指數(shù)（AFI）≤5cm第110頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四護理措施一、一般護理：左側臥位、吸氧二、心理護理三、治療配合（1）人工破膜引產：胎心、羊水性狀（2）羊膜腔輸液：37℃生理鹽水，滴速15～20ml/分，一般滴入250ml，至胎心變異減速消失，若超過800ml無好轉，失敗第111頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四第九節(jié)過期妊娠第112頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四定義與病因凡月經周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周尚未臨產，稱過期妊娠可能與頭盆不稱、雌激素和前列腺素不足、孕激素過高、遺傳等有關第113頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四病理胎盤功能減退

小老人、羊水減少胎盤功能正常

巨大胎兒，易致難產第114頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★對母兒的影響剖宮產率增高難產產后出血胎兒窘迫、新生兒窒息新生兒吸入性肺炎巨大胎兒圍生兒死亡率高第115頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四處理原則原則：盡快終止妊娠，降低圍生兒死亡率縮宮素引產；剖宮產第116頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四護理評估一、健康史LMP、早孕反應與胎動開始時間等二、身心狀況測體重、宮高、腹圍；有無頭盆不稱；胎心三、輔助檢查B超、E/C、胎兒電子監(jiān)護第117頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷知識缺乏缺乏對過期妊娠危害性的認識焦慮與擔心難產、胎兒安危有關潛在并發(fā)癥難產、產后出血有受傷的危險與胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒吸入性肺炎等第118頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四護理措施一、一般護理左側臥位、定時吸氧、適當活動等二、心理護理終止妊娠的必要性三、加強產檢自我監(jiān)護、隨時入院四、加強胎兒監(jiān)護數(shù)胎動、胎心監(jiān)護，及時報告五、終止妊娠護理搶救準備等第119頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四小結（重點）羊水過多：超過2000ml；過少：少于300ml主要與胎兒畸形有關羊水過多易胎膜早破、早產、臍帶脫垂、產后出血、胎盤早剝、休克羊水過少可致胎兒生長受限等緩慢放水（≯500ml/h，一次放水量≯1500ml)過期妊娠：達到或超過42周第120頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四同步練習題1．羊水過多是指羊水量超過A．600mlB．800mlC．1000mlD．1500mlE．2000ml2．羊水過多是指羊水少于A．200mlB．300mlC．800mlD．1000mlE．1500ml3．羊水過少的臨床表現(xiàn)不包括A．腹圍、宮高大于孕周B．臨產后陣痛加劇C．子宮的敏感度較高D．產程延長E．胎兒可發(fā)生肺發(fā)育不全第121頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四同步練習題4．腹腔穿刺放羊水時一次不宜超過A．500mlB．1000mlC．1500mlD．2000mlE．3000ml5．過期妊娠是指妊娠達到或超過A．36周B．37周C．40周D．42周E．45周6．過期妊娠應立即終止妊娠的指征不包括A．宮頸條件成熟B．胎兒體重大于4000gC．12小時內胎動＜10次／分D．妊娠＞42周E．尿E／C值持續(xù)低值第122頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四第十節(jié)高危妊娠第123頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【定義】是指妊娠期因某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕產婦、胎兒及新生兒或導致難產者【范疇】幾乎包括所有的病理產科年齡＜18歲或＞35歲；有異常孕產史；妊娠合并癥；妊娠并發(fā)癥；可能難產者；胎盤功能不全；妊娠期接觸大量放射線、化學毒物、藥物等；多年不孕經治療受孕者；盆腔腫瘤等【治療要點】早期篩選，重點監(jiān)護或上送

第124頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四【護理評估】

一、健康史：年齡、職業(yè)、孕產史等

二、身心狀況

1、癥狀：陰道流血、腹痛、頭暈等

2、體征：測血壓、骨盆、宮高腹圍、聽胎心等

三、輔查：Ｂ超（胎方位、胎盤位置、羊水等）、眼底檢查等

第125頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四四、特殊檢查1、胎心電子監(jiān)護

（1）胎心率的監(jiān)測

①胎心率基線（BFHR）

正常

異常胎心率與基線擺動第126頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四②胎心率一過性變化（PFHR）：判斷宮內安危的重要指標

a.加速

b.減速

早期減速

晚期減速：示缺氧

變異減速：示臍帶受壓

第127頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四PFHR早期減速第128頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四PFHR晚期減速第129頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四PFHR變異減速第130頁，共144頁，2023年，2月20日，星期四★（2）預測胎兒宮內儲備能力

a.NST：反應型（描記20分，有