心血管疾病-心絞痛

《莊子·天運(yùn)》：西施,越之美女也,貌極妍麗.既病心痛,嚬眉苦之.而端正之人,體多宜便,因其嚬蹙,更益其美.第一頁，共68頁。釋義春秋時代,越國有一位美女名叫西施,無論舉手投足,還是音容笑貌,樣樣都惹人喜愛。西施患有心口疼的毛病.有一天,她的病又犯了,只見她手捂胸口,雙眉皺起,流露出一種嬌媚柔弱的女性美。第二頁，共68頁。01020304目錄心絞痛臨床分型心絞痛特征性表現(xiàn)心絞痛用藥護(hù)理心絞痛健康教育第三頁，共68頁。

心血管疾病全球流行形勢

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，目前全世界每年有730萬人死于缺血性心臟病，列各病之首，占所有疾病死亡構(gòu)成比的12.8%。缺血性心血管病的死亡率和發(fā)病率呈明顯上升趨勢。男性人群缺血性心血管病上升趨勢明顯，且呈年輕化趨勢。農(nóng)村人群心血管病死亡率和發(fā)病率呈明顯上升趨勢，城鄉(xiāng)水平逆轉(zhuǎn)。農(nóng)村人群中心血管病的負(fù)擔(dān)日益加重，應(yīng)該成為下一步心血管病防治的重點(diǎn)人群。心血管疾病預(yù)防美國依舊走在前面，美國近年來冠心病死亡率顯著下降的原因，主要貢獻(xiàn)是全民膽固醇教育計劃、高血壓控制和控?zé)煾深A(yù)等力度大。第四頁，共68頁。什么是心絞痛第五頁，共68頁。心絞痛定義冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧引起的臨床綜合征誘因：勞動、運(yùn)動、情緒激動、飽餐和寒冷等；高危因素：年齡＞45歲、高血壓、吸煙、血脂異常、肥胖、糖尿病、冠心病家族史等第六頁，共68頁。臨床分型心絞痛勞累型性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛急性冠狀動脈功能不全梗死后心絞痛WHO分型

第七頁，共68頁。Braunwald

分型臨床分型心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛這兩個分型表面上看起來是有區(qū)別的，其實(shí)是相容的。WHO分型中除了穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外，其余的均為不穩(wěn)定型心絞痛，這是廣義的不穩(wěn)定型心絞痛。當(dāng)廣義不穩(wěn)定型心絞痛去掉變異型心絞痛之后即為Braunwald分型中的不穩(wěn)定型心絞痛了。

第八頁，共68頁。

加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)分級特點(diǎn)I級一般日?；顒永缱呗?、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在

劇烈、速度快或長時間的體力活動或運(yùn)動時II級日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行

走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動III級日常活動明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但

休息時無心絞痛發(fā)作第九頁，共68頁。穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的區(qū)別

穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛部位主要在胸骨體中、上段之后或心前區(qū)，常放射至左肩、無名指小指，偶至頸咽下頜部與穩(wěn)定型相似，病理基礎(chǔ)缺血缺氧原有病變上發(fā)生冠脈內(nèi)膜下出血、斑塊破裂、冠脈痙攣性質(zhì)壓迫性、憋悶或緊縮感，偶伴頻死感疼痛程度更為嚴(yán)重誘因活動，情緒激動寒冷吸煙飽餐等休息或輕微活動即可誘發(fā)持續(xù)時間3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油迅速緩解持續(xù)時間長，可達(dá)30分鐘，硝酸酯類藥物緩解作用減弱次數(shù)數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，也可1天內(nèi)發(fā)作多次一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，或一個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷即可誘發(fā)第十頁，共68頁。第十一頁，共68頁。心絞痛與急性心梗鑒別第十二頁，共68頁。

心絞痛一定會痛嗎NO!疼痛性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感相當(dāng)一部分患者心肌缺血發(fā)作時并不會產(chǎn)生明顯的痛感。往往用“火辣辣的燒灼感”，“胸口壓了塊石頭”或“胸口捆了繃帶”的壓迫感、緊縮感和脹悶感等詞匯描述胸部的不適感。一定要注意，不要被心絞痛這個名字所迷惑，心絞痛不一定是心臟有絞痛感。

第十三頁，共68頁。心絞痛就一定位于心前區(qū)嗎NO!典型心絞痛的發(fā)作時位于胸骨中上段之后，也可位于左側(cè)心前區(qū)，范圍約有手掌大小，往往沒有明確的界限。心絞痛發(fā)作時，可以通過身體的內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)放射到其他部位，但一般不會放射到下肢。一定不要把心絞痛的疼痛錯誤地局限在心臟部位，牢記心絞痛“喜靜不喜動”的特點(diǎn)更重要。第十四頁，共68頁。向兩側(cè)放射到肩臂和手，誤診為肩周炎和頸椎病等；

向后放射到后背，誤診為胸椎、脊背部肌肉疾病等；

向上放射到頸、咽、下頜、面頰部和牙齒，誤診為咽炎、三叉神經(jīng)痛、牙病和下頜關(guān)節(jié)疾?。?/p>

向下放射到上腹部，誤診為胃病、肝膽疾病。

第十五頁，共68頁。胸痛就一定是心絞痛嗎NO!胸痛不僅可以來源于心臟，也可以由其他組織的病變引起。因為現(xiàn)在心血管疾病的高發(fā)，不少患者有點(diǎn)胸痛樣的感覺就懷疑是心絞痛，這是不正確的認(rèn)識。胸部的臟器以及上腹部的消化器官都可以引起胸痛，較為常見的有以下原因：

第十六頁，共68頁。胸痛就一定是心絞痛嗎胸壁肌肉、肋骨或肋間神經(jīng)以及骨關(guān)節(jié)疾?。簬畎捳睢⒗唛g神經(jīng)痛、肋骨骨折、頸椎病、胸椎疾病、肩周炎等

呼吸系統(tǒng)疾?。哼^度通氣綜合征、慢性阻塞性肺病、自發(fā)性氣胸、胸膜炎、支氣管炎、肺炎和肺栓塞等；消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣、食管裂孔疝、胃和十二指腸疾病、膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎等；

其他循環(huán)系統(tǒng)病變：急性心肌梗死、心包炎、心肌病、瓣膜性心臟病、主動脈夾層或主動脈瘤等主動脈疾??；

神經(jīng)或心理方面疾?。阂钟舭Y、焦慮、心臟神經(jīng)官能癥。第十七頁，共68頁。心電圖正常就能排除心絞痛嗎？

NO!有些患者有典型的心絞痛癥狀，但是心電圖的檢查結(jié)果正常，大約超過一半的心絞痛患者不發(fā)病時心電圖是正常的，部分冠心病患者即使在心絞痛發(fā)作時，心電圖也是正常的。所以即使心電圖檢查結(jié)果正常，如果有典型的心絞痛發(fā)作癥狀，就應(yīng)進(jìn)一步檢查，以免貽誤病情。第十八頁，共68頁。

正常心電圖第十九頁，共68頁。

穩(wěn)定心絞痛心電圖表現(xiàn)

心絞痛發(fā)作時，心電圖可出現(xiàn)特征性改變，主要以ST-T改變?yōu)橹鳌０l(fā)作時心電圖R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈缺血型壓低（大于0.05mv）T波由直立轉(zhuǎn)為低平，雙向或倒置第二十頁，共68頁。變異型心絞痛心電圖表現(xiàn)發(fā)作時心電圖呈ST段暫時性抬高，ST段抬高只出現(xiàn)于損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上，無關(guān)的導(dǎo)聯(lián)ST段無明顯改變。并且常能預(yù)示將要發(fā)生心肌梗死的部位，半數(shù)患者對應(yīng)ST段下降。變異性心絞痛發(fā)作時常伴有心律失常，心電圖ST段抬高越明顯，發(fā)生心律失常的可能性越大第二十一頁，共68頁。輔助檢查心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法24小時動態(tài)心電圖：是一種長時間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動和安靜

狀態(tài)下心電圖變化狀況。心電圖負(fù)荷試驗:最常用的是運(yùn)動負(fù)荷試驗，運(yùn)動可增加心臟負(fù)荷以激發(fā)心肌缺

血。冠狀動脈造影：可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出

來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)

重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，還可用來判斷療效。心臟彩超：可無異常發(fā)現(xiàn)，如已伴發(fā)缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。冠脈CT：可以用于判斷大動脈炎，動脈硬化閉塞癥，主動脈瘤及夾層等病征，

用于幫助臨床診斷。

化驗室檢查第二十二頁，共68頁。

穩(wěn)定型心絞痛的治療原則：避免誘發(fā)因素、改善冠脈血供和降低心肌的耗氧，減輕癥狀和

缺血發(fā)作：治療動脈硬化，預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存，

提高生活質(zhì)量發(fā)作時治療：

1休息：發(fā)作時應(yīng)立即休息，一般病人停止活動后癥狀即可消失

2藥物治療：宜選用作用較快的硝酸酯類藥物，可擴(kuò)張冠脈增加

血流量，擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，緩解心絞

痛。緩解期治療：一般不需臥床休息，避免各種已知的誘因，藥物治療以

改善預(yù)后和減輕癥狀、改善缺血的藥物為主。非藥物治

療包括運(yùn)動鍛煉療法，血管重建治療、增強(qiáng)型體處反搏

等。第二十三頁，共68頁。

不穩(wěn)定性心絞痛治療一般處理：臥床休息，床邊24小時心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，有呼吸

困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧氣吸入，維持血氧飽和度到95%以上。如有必要應(yīng)

重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)志物。止痛:煩躁不安、疼痛劇烈者，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如嗎啡3-5mg靜脈注射;硝

酸甘油

微量泵輸注，此外可酌情選用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑等。

其中變異心絞痛以鈣通道阻滯劑為首選.抗凝:抗血小板和抗凝治療是不穩(wěn)定心絞痛治療至關(guān)重要的措施，應(yīng)盡早應(yīng)用

阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素，以有效防止血栓形成，阻止病情進(jìn)

展為心肌梗死。其他:對于個別病情及嚴(yán)重者，保守治療效果不佳，心絞痛發(fā)作時st段壓低

0.1mv,持續(xù)時間大于20分鐘，或血肌鈣蛋白升高者，在有條件的醫(yī)院

可行急診冠脈造影，考慮PCI.不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)抗凝和調(diào)脂治療，特別是應(yīng)用他汀類藥物以促使斑塊穩(wěn)定。第二十四頁，共68頁。

其它治療介入治療.

⒈穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活。⒉不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強(qiáng)化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠狀動脈造

影；對于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變

及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動脈造影。⒊發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，對于高度懷疑

AMI而不能確診，特別是伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞、主動脈夾層、心包炎的患

者，可直接行冠狀動脈造影明確診斷。⒋無癥狀性冠心病，其中對運(yùn)動試驗陽性、伴有明顯的危險因素的患者，應(yīng)行冠狀動

脈造影。⒌CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊。⒍原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危

人群，應(yīng)早期進(jìn)行血管病變干預(yù)治療，需要評價冠狀動脈。⒎冠狀動脈旁路移植術(shù)后或PCI術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動脈病變評價。第二十五頁，共68頁。

其它治療

外科手術(shù)主要適應(yīng)于：

左冠狀動脈主干病變狹窄＞50％；

左前降支和回旋支近端狹窄≥70％；

冠狀動脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)＜50％；

穩(wěn)定型心絞痛對內(nèi)科藥物治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活；

有嚴(yán)重室性心律失常伴左主干或3支病變；

介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力異常。第二十六頁，共68頁。其它治療

高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏

固。體外反搏治療可能增加冠狀動脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類制劑。第二十七頁，共68頁。

心絞痛護(hù)理一般護(hù)理：1、發(fā)作時立刻停止所有活動，一般休息后癥狀即可緩解；緩解期一般不需臥床休息；不穩(wěn)定型心絞痛者，應(yīng)臥床休息，并密切觀察。合理的運(yùn)動鍛煉可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，提高體力活動的耐受量而改善癥狀，最大活動量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度，要避免競賽活動及屏氣用力動作?；顒又幸坏┏霈F(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止活動，并給予含硝酸甘油和吸氧處理。2、減少和避免誘因3、飲食：給予低熱量、低脂肪、低膽固醇和高纖維的食物，要避免飽食，禁煙酒，保持排便通暢。病情觀察：注意評估患者的疼痛，給予心電監(jiān)測，描記疼痛發(fā)作時的心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓變化，觀察患者有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。第二十八頁，共68頁。病例導(dǎo)入

32床李秀蘭女61歲主訴：因心前區(qū)疼痛1周，加重伴后背部疼痛1天，于2015-6-1511：15入院。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，

不穩(wěn)定性心絞痛現(xiàn)病史:1周前活動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，1~2次/天，每次持續(xù)5分

鐘左右緩解，4天前上述癥狀發(fā)作頻繁，4~5次/天，持

續(xù)3~4分鐘左右緩解，未治療。昨日上述癥狀加重伴后

背部疼痛，來我院就診，心電圖示竇性心律，輕度ST-

T改變，予以丹參靜滴，仍有活動后心前區(qū)疼痛，且行走

50米左右即出現(xiàn)，門診以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病收

入科。第二十九頁，共68頁。

病例導(dǎo)入既往史：今年4月因膽囊結(jié)石曾在交通醫(yī)院行微創(chuàng)取石術(shù)，否

認(rèn)糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。家庭史：父親去世，母親健在有冠心病史，1弟有肝癌病史。查體：T36℃P72次/分R18次/分BP130/70mmHg

神志清，精神可，正常面容，眼瞼無浮腫，雙下肢無水腫

心濁音界正常，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，二便正常化驗：甘油三酯2.32mmol/L低密度脂蛋白膽固醇4.45mmol/L

動脈硬化指數(shù)4.78

血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、心肌酶譜、心梗標(biāo)志物、

血凝分析未見異常。第三十頁，共68頁。

病例導(dǎo)入心電圖：竇性心律輕度ST-T改變V2~V5各導(dǎo)聯(lián)T波倒置;ST段明顯下移心臟彩超：主動脈瓣返流脂肪肝（中度）雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并斑塊形成膽囊結(jié)石第三十一頁，共68頁。

病例導(dǎo)入診療計劃1、按心臟病常規(guī)護(hù)理，一級護(hù)理，普食2、給予單硝酸異山梨酯氯化鈉20mg靜滴，擴(kuò)張血管，改善供血。3、給予丹參多酚酸鹽100mg靜滴，改善血液循環(huán)4、給予阿司匹林100mg口服，硫酸氫氯吡格雷75mg口服，抗血

小板凝集，阿托伐他汀鈣片20mg口服抗動脈粥樣硬化。5、給予低分子肝素鈣注射液1ml皮下注射第三十二頁，共68頁。

病情回顧經(jīng)過藥物治療患者病情穩(wěn)定，活動后偶有心前區(qū)不適，程度較前減輕，頻次減少，6-18日冠脈CT示符合冠狀動脈粥樣硬化伴管腔多發(fā)性狹窄CTA表現(xiàn)，左前降支近段可見混合性斑塊，管腔狹窄約85%，第一對角支近段可見薄層軟斑塊，管腔狹窄約50%，左回旋支中段可見混合斑塊影，管腔狹窄約50%。右冠狀動脈近段可見點(diǎn)狀鈣化影并管腔輕度狹窄約10%-30%，根據(jù)冠脈CT結(jié)果，建議行冠脈介入治療，患者及家屬商議后暫不行此檢查，于住院第7天要求出院。第三十三頁，共68頁。34

病例導(dǎo)入護(hù)理診斷1、疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。2、活動無耐力：與心肌氧的供需失衡有關(guān)。3、焦慮：知識缺乏4、潛在并發(fā)癥：猝死、心肌梗死。第三十四頁，共68頁。

心絞痛藥物治療原則

目前有四種用于治療穩(wěn)定型心絞痛的藥物：硝酸鹽、β受體阻滯、鈣通道阻滯劑、雷諾嗪。硝酸鹽、β受體阻滯劑通常是心絞痛初始治療的首選，如果需要可以加用鈣通道阻滯劑。使用藥物的類型和數(shù)量通常根據(jù)平均每周心絞痛發(fā)生的頻率來確定。

一種甚至更少：每周心絞痛發(fā)作≤1次，建議在心絞痛發(fā)作時或在可能導(dǎo)致心絞痛的活動之前舌下含服硝酸甘油。另外，這些人也可以每天服用。

兩種或兩種以上：每周心絞痛發(fā)作≥2次，應(yīng)采取長效抗心絞痛藥物，包括一種長效硝酸鹽或β受體阻滯劑。

額外治療：如果服用一種藥物仍然有持續(xù)心絞痛，可增加第二種藥物。聯(lián)合治療較單一用藥緩解心絞痛更有效。如果連用兩種藥物心絞痛仍然持續(xù)，可以加用第三種藥物，或推薦行冠狀動脈造影。造影可幫助確定冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度，是否需要支架或搭橋手術(shù)。

第三十五頁，共68頁。

硝酸鹽第三十六頁，共68頁。

說說心臟急救藥硝酸甘油的那些事兒硝酸甘油控制心絞痛發(fā)作的機(jī)理主要是通過擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈供血，達(dá)到抗心絞痛的作用。此外，也可通過擴(kuò)張其他動脈、靜脈，使外周血管阻力下降，減輕心臟的前后負(fù)荷，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。在所有藥物中，硝酸甘油是抗心絞痛的特效藥，是冠心病人發(fā)病時急救的必備良藥。第三十七頁，共68頁。

硝酸甘油不良反應(yīng)服用硝酸甘油常見的不良反應(yīng)有血管擴(kuò)張性頭痛、頭暈、面部潮紅、惡心、嘔吐、腹痛、視力模糊、反射性心動過速、體位性低血壓、呼吸加快，甚至出現(xiàn)暈厥等。硝酸甘油導(dǎo)致過敏的不良反應(yīng)較為少見，但嚴(yán)重者也可出現(xiàn)過敏性休克，若治療不及時危害極大。防止或減輕頭痛方法：初次含服硝酸甘油時，最好取坐位或平臥位。如果服藥后感到頭昏、無力、出虛汗應(yīng)立即平臥，不良反應(yīng)可在幾分鐘后迅速消失。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)立即呼救。第三十八頁，共68頁。

哪些患者要禁用或慎用硝酸甘油青光眼患者，尤其是原發(fā)性閉角型青光眼未經(jīng)手術(shù)治療者，應(yīng)用硝酸甘油后會使眼壓進(jìn)一步升高，眼痛加劇，甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重反應(yīng)。低血壓患者或平常血壓偏低的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用硝酸甘油，因為硝酸甘油會使血壓降得更低。尤其在體位突然變動時更易發(fā)生。腦出血、顱內(nèi)壓增高患者硝酸甘油也擴(kuò)張腦血管，會使原有病情加重，因此應(yīng)慎用硝酸甘油。第三十九頁，共68頁。哪些患者要禁用或慎用硝酸甘油肥厚型梗阻性心肌病患者硝酸甘油會使該病患者左心室流出道梗阻進(jìn)一步加重，甚至引起暈厥、猝死，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。正在應(yīng)用西地那非(萬艾可，偉哥)的患者由于西地那非能增加硝酸酯類藥的降壓作用，因此兩種藥物不能一起服用，以免引起嚴(yán)重低血壓甚至猝死。第四十頁，共68頁。

硝酸甘油之三大忌律忌大量用

患者服用硝酸甘油的劑量較大時，可進(jìn)一步加劇甚至誘發(fā)心絞痛，因此，急救時如無效或效果不佳，可再舌下含服一片，最多不能超過3片。忌長期用

硝酸甘油是三硝基藥物，舌下含服和靜脈輸注均只能作為急救應(yīng)用，不宜長期服用。忌突然停藥

長期服用硝酸鹽類藥物切忌驟然減量或停藥，因可引起血流動力學(xué)的“反跳”現(xiàn)象，從而誘發(fā)心肌缺血，誘發(fā)或加重心絞痛、急性心肌梗死，甚至是猝死。第四十一頁，共68頁。

硝酸甘油用藥之八項注意注意一：用藥方式要得當(dāng)硝酸甘油的給藥方式不同，如舌下含服、靜脈給藥、口服給藥，吸收的效果也不相同。因舌下的毛細(xì)血管分布較為豐富，利于吸收，故舌下含服是急救時的首選。也可采用噴霧劑直接噴在口腔粘膜上。靜脈給藥的效果最好，藥物直接入血液后快速起效。而口服藥在經(jīng)肝臟代謝后，藥效大減。因此，當(dāng)心絞痛急性發(fā)作時，應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油。注意二：用藥姿態(tài)要擺正在用硝酸甘油時坐著為好，坐著含藥比躺著、站著都好，直立時用硝酸甘油可出現(xiàn)頭暈、低血壓，甚至?xí)炟?；若躺著用藥時，因回心臟血量增加導(dǎo)致加重心臟負(fù)擔(dān)，從而影響藥物療效。注意三：連續(xù)含服最多3次出現(xiàn)急性心絞痛時，立即舌下含硝酸甘油1片，若不見效或療效不明顯，可隔5分鐘后再含1次，最多可連續(xù)含服3次，若療效仍然不明顯，不可繼續(xù)含服。如含服硝酸甘油3次，疼痛不緩解且伴大汗、面色蒼白、四肢發(fā)冷等癥狀時，極可能是急性心肌梗死發(fā)作。第四十二頁，共68頁。注意四：短效長效要分清硝酸甘油在1天之內(nèi)可多次應(yīng)用。但是如果1天內(nèi)心絞痛發(fā)作數(shù)次，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用長效或中長效硝酸酯類藥品，如消心痛（二硝基）、單硝酸異山梨醇（單硝基），以維持長期療效，防止心絞痛復(fù)發(fā)。注意五：用藥劑量要正確初次含服硝酸甘油時應(yīng)從小劑量開始，一般為0.3mg~0.6mg。注意六：藥品存放應(yīng)避光硝酸甘油的性質(zhì)不穩(wěn)定，遇空氣或光線緩緩分解失效，應(yīng)棕色藥瓶避光保存。

第四十三頁，共68頁。

硝酸甘油用藥之八項注意注意七：藥別裝在貼身口袋里心絞痛患者要隨時攜帶硝酸甘油，但最好別把藥裝在貼身的衣服口袋內(nèi)，由于受體溫影響硝酸甘油較易分解；若密閉再不好時，更易失效。因此不要大量存放。注意八：注意日期勿失效硝酸甘油通常在生產(chǎn)日期1～2年后即失效。有的硝酸甘油因反復(fù)打開瓶蓋，3～6月就可能會失效。失效的硝酸甘油，在舌下含服時，不會出現(xiàn)辣澀的感覺，也不會出現(xiàn)頭脹、面紅等表現(xiàn)。第四十四頁，共68頁。

阿斯匹林你用對了嗎1、哪些患者適合服用阿司匹林？適合服用該藥的患者類型很多，主要分為一級預(yù)防和二級預(yù)防

心血管風(fēng)險高?；颊?，即主要CVD（死亡、心梗和卒中）風(fēng)險并且無明顯增加的出血風(fēng)險（消化道出血或潰瘍性疾病，未同服其他增加出血風(fēng)險藥物）患者，預(yù)防性使用小劑量阿司匹林，減少未來心血管事件，則屬一級預(yù)防。如患有腦梗、心梗、冠心病和其它心腦血管疾病的患者，既往有過支架、心臟搭橋、心肌梗死和缺血性腦卒中經(jīng)歷的患者，屬二級預(yù)防人群，如無禁忌癥，均需服用小劑量阿司匹林。2、長期服用阿司匹林的最佳劑量是多少？

循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)防治心腦血管事件的阿司匹林劑量范圍為75~325mg／d。長期使用阿司匹林的最佳劑量為75~150mg／d,急性期首劑服用應(yīng)為300mg／d嚼服。阿司匹林在預(yù)防女性首次卒中發(fā)生是有用的。

第四十五頁，共68頁。3、阿司匹林的服用頻率和最佳時間？

無論醫(yī)學(xué)指南還是臨床實(shí)際應(yīng)用，每日服用一次阿司匹林即安全又可靠，可以說是最佳選擇！

關(guān)于阿司匹林的服用時間，由于其藥物特性無需過分強(qiáng)調(diào)固定某一時間服用，但是飯前還是飯后服用是有講究的。

一定要分清劑型！劑型是決定飯前還是飯后服用的關(guān)鍵。腸溶劑型要在飯前空腹服用，它能抵抗胃內(nèi)酸環(huán)境，在胃內(nèi)停留時間短，可減少對胃粘膜損傷，同時更可提高療效（生物利用度）。

第四十六頁，共68頁。

據(jù)此，非腸溶劑型就是飯后服用更佳。在急性期應(yīng)首選非腸溶劑型，但如只有腸溶劑型時需嚼碎后服用。綜上，阿司匹林的選擇從長期療效、以及減少不良反應(yīng)方面均應(yīng)首選腸溶劑型（飯前空腹），這也是歐美發(fā)達(dá)國家普遍采取的一種安全、可靠、有效的治療方案。4、阿司匹林需要長期服用嗎？

長期應(yīng)用阿司匹林能使心血管疾病死亡風(fēng)險下降近40%。而中途停用阿司匹林則顯著提高心血管事件的發(fā)生率！腦梗死患者停止每天服用阿司匹林，可使其一個月內(nèi)卒中發(fā)生率增加3倍！5、長期使用小劑量阿司匹林患者群一般而言，對于以下三類人群我們建議長期使用小劑量阿司匹林：A正患有腦梗、心梗、冠心病和其他心腦血管疾病患者，既往有過心臟支架、心肌梗死和缺血性腦卒中經(jīng)歷的患者；

第四十七頁，共68頁。合并下述3項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林：男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后高血壓,血壓控制到<150/90mmHg糖尿病高膽固醇血癥、肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2）早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）吸煙C合并CIKD（慢性腎功能不全）的高血壓患者。

注意阿司匹林不是萬能的，以下患者服用需謹(jǐn)慎：

出血傾向的患者、出血性疾病患者、消化性潰瘍患者、有反流性食管炎患者、血小板過低的患者、重度肝功能不全者、阿司匹林過敏者、使用華法令的患者。第四十八頁，共68頁。

你會注射低分子肝素嗎低分子肝素鈣主要用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，皮下注射后易出現(xiàn)注射部位小血腫、硬結(jié)、疼痛，甚至大片瘀青、皮膚壞死等情況方法：選用一次性無菌注射器，每12小時皮下注射給藥1次。部位：選擇腹部作為皮下注射的部位，腹部面積大，脂肪豐富，且腹部溫度恒定，藥物吸收快，臍周有豐富的靜脈網(wǎng)，操作者應(yīng)采取多部位，按順序輪換間隔注射，一般在臍周左右側(cè)10cm、上下5cm范圍內(nèi)（避開臍周1cm）。左右交替注射點(diǎn)間距2cm以上，注射時避開皮膚破損處，瘢痕及有斑或痣的部位，可減少皮下出血的發(fā)生率和出血面積。第四十九頁，共68頁。

你會注射低分子肝素嗎注射前排氣：留置0.1ml氣體，注射時針尖向下，將空氣彈至藥液上方，留置氣泡技術(shù)可減少注射部位瘀斑的發(fā)生。目前臨床上大多為一次性預(yù)灌封注射器，自帶0.1ml氣體，注射時只需將針尖向下，氣體彈至藥液上方即可。注射前按摩：有文獻(xiàn)指出注射前按摩局部皮膚可促進(jìn)藥物吸收，減少皮下出血及硬結(jié)的發(fā)生注射角度：注射時用左手拇指和食指以5~6cm范圍捏起皮膚成一皺褶，在皺褶頂部以90度角垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度視皮下脂肪厚度而異，對消瘦者可適當(dāng)減少進(jìn)針深度。垂直進(jìn)針注射法可減少皮下出血的發(fā)生，減輕患者的疼痛強(qiáng)度。注射時間：大量文獻(xiàn)研究表明注射時間超過20S可減少局部疼痛和皮下出血的發(fā)生。另外有不少研究者推薦注射時間為30S，注射完畢后停留5-10S右手回抽針?biāo)?

拔針,

用干棉簽按壓,

使針尖藥液全部注入皮下，避免拔針時針頭殘存藥物刺激皮膚，導(dǎo)致皮下出血的發(fā)生拔針后的按壓：注射畢按壓停留3－5分，可減輕腹壁皮下出血?？墒顾幰夯緮U(kuò)散,

避免拔針時藥液反流而刺激皮膚毛細(xì)血管引起出血。研究表明按壓5分鐘以上可減少皮下出血發(fā)生率和皮下出血面積，壓迫時間超過10分鐘可有效降低皮下出血的發(fā)生。還有研究者認(rèn)為，注射后局部不按壓可減少皮下出血的發(fā)生第五十頁，共68頁。健康教育健康生活方式是基礎(chǔ)合理飲食，控制體重適當(dāng)運(yùn)動，貴在堅持戒煙限酒，受益無窮保持樂觀，心理平衡第五十一頁，共68頁。

健康教育飲食指導(dǎo)1、控制鹽的攝入量

少吃鹽，鹽的主要成分是氯化鈉，長期大量的食用氯化鈉，會使血壓升高血管內(nèi)皮受損。心絞痛的患者每天的鹽攝入量控制的6克以下。

2、控制脂肪的攝入

少吃脂肪、避免食用動物內(nèi)臟，因為動物內(nèi)臟含有豐富的脂肪醇，例如肝、心、腎等。

高脂飲食會增加血液的粘稠度，使血脂增高。高脂血癥是心絞痛的重要誘發(fā)原因之一。

3、減少食用植物油的攝入

應(yīng)當(dāng)盡量減少食用油的量，油類也是形成脂肪的重要物質(zhì)。但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動物油，每日的總用油量應(yīng)限制在5—8茶匙。食用油可用橄欖油代替，更利于保護(hù)心臟。4、注意少食多餐，切忌暴飲暴食，晚餐也不易吃的過飽，以免誘發(fā)急性心梗。第五十二頁，共68頁。

健康教育4、多吃富含維生素和膳食纖維的食物。如新鮮蔬菜、水果、粗糧、筍、青菜、冬瓜、

茄子、豆芽、海帶、洋蔥等。5、平時可多吃食用有利于降血糖和改善冠心病癥狀的食物，如大蒜、洋蔥、山楂、黑

木耳、大棗、豆芽、海魚和大豆等。6、盡量避免吃刺激性食物和脹氣食物，如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等。7、綠茶富含多種強(qiáng)抗氧化劑，可降低血壓和膽固醇。心臟病患者怕脂肪和油，堅果含

有大量的不飽和脂肪酸、它能降低膽固醇、最好吃原味堅果如榛子、核桃、杏仁。8、戒煙戒酒

煙酒對人體的害處，眾所周知，它不僅是心絞痛的誘因之一，也是誘發(fā)急性心肌梗

死

的重要原因第五十三頁，共68頁。健康教育運(yùn)動指導(dǎo)1、選擇有氧運(yùn)動慢跑、跳繩、騎自行車、太極拳、游泳等有氧運(yùn)動是鍛煉心肺功能的最佳方式。此類鍛煉可增強(qiáng)心肺功能，改善身體攜氧能力，長期堅持，還有助于降血壓。運(yùn)動以不感疲勞為適度，量力而行，貴在堅持，每周運(yùn)動三到五次，每次半小時到一小時，運(yùn)動前不要吃太飽，飯后一小時運(yùn)動為宜。

第五十四頁，共68頁。健康教育

2.早上起床做拉伸40歲以上的人常做拉伸運(yùn)動，患動脈硬化的風(fēng)險減少三成。這是因為，拉伸的動作能舒展身體、增強(qiáng)血管周圍肌肉組織的彈性，保持血管的柔韌度。每天起床前先伸個懶腰，把雙臂緩緩伸到頭頂上方，雙手交叉，利于促進(jìn)人體血液回流。之后可以做5-10分鐘的拉伸運(yùn)動，如壓腿、展臂、雙手置于頭后等?？臻e時可以轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)腳踝或踮踮腳尖，也能起到拉伸肌肉的作用，但應(yīng)注意，伸展前要揉搓一下關(guān)節(jié)，拉到肌肉有酸疼感時就應(yīng)停止。

第五十五頁，共68頁。

健康教育讓心情好起來多和人打交道平時多參與社交和志愿活動，和不同的人打交道，都能豐富精神生活，并降低心臟危險。積極參加文化活動，培養(yǎng)興趣愛好2.向親友吐苦水

憤怒等不良情緒是心臟殺手，嚴(yán)重時可危及生命。因此當(dāng)遭遇挫折打擊、精神壓力太大時，一定要想辦法釋放出來。可以向親友傾吐心聲。

第五十六頁，共68頁。

健康教育3.沉思冥想解壓力

《美國心臟病學(xué)雜志》上發(fā)表的一篇論文指出，沉思冥想能大大降低高血壓患者患心血管疾病的概率。研究人員對202位平均年齡在72歲的高血壓患者，進(jìn)行了長達(dá)18年的跟蹤調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，練習(xí)沉思冥想的患者，動脈壁厚度明顯縮小，患心血管疾病的概率比未練習(xí)者要低30％。4.讓伴侶也開心

大量研究證據(jù)表明，美滿的婚姻可以減少得心臟病的幾率，而不良的婚姻關(guān)系可能會導(dǎo)致高血壓和血管痙攣，因此維持和睦的夫妻關(guān)系非常重要。美國研究人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每天開懷一笑可以明顯提高患者體內(nèi)“好膽固醇”的水平，降低心臟病發(fā)作的風(fēng)險。第五十七頁，共68頁。

健康教育讓生活變起來換個睡覺姿勢心臟病患者最好采用右側(cè)臥位；睡覺時，可以適當(dāng)墊高下肢，使其稍高于心臟水平位置，這樣有利于身體微循環(huán)的改善。另外，充足的睡眠時間也很重要?！睹绹t(yī)學(xué)會雜志》刊登的一項新研究發(fā)現(xiàn)，中年人每晚多睡1小時可以使冠狀動脈鈣化危險降低33%。而睡眠不足會導(dǎo)致人體釋放更多的應(yīng)激激素，增加動脈炎癥幾率。2.開始關(guān)心牙齒臺灣研究人員在美國心臟協(xié)會奧蘭多年會上宣布的一項新研究表示，每年接受至少一次專業(yè)牙齒清潔者，和從未接受過專業(yè)牙科護(hù)理的人相比，其心臟病發(fā)作的風(fēng)險降低近1/4，中風(fēng)的幾率減少13%。3.放慢生活節(jié)奏忙碌的安排會增加心臟病患者的發(fā)病風(fēng)險。有心血管基礎(chǔ)疾病的人最要不得的就是著急、上火、緊張、焦慮，交感神經(jīng)會過度興奮，使得血壓升高，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣。因此，應(yīng)該給自己列個日程表，安排好每天要做的事，而且做每件事前后，都要預(yù)留出足夠的時間，保持心平氣和的精神狀態(tài)。第五十八頁，共68頁。警惕

易發(fā)生心臟疾病的6個“魔鬼時段”1.暴飲暴食后

為了消化食物，大量血液向胃腸轉(zhuǎn)移，供應(yīng)心臟的血液相對減少，從而加重了心肌缺血，增加了心臟負(fù)擔(dān)。如果吃得過于油膩，攝入太多脂肪，還可能促進(jìn)血栓形成，引發(fā)心肌梗死。每餐最好吃七八分飽，并控制肥肉、動物內(nèi)臟等高甘油三酯、高膽固醇的食物。如飽餐后經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、胸痛、心跳加速等不適，需及時到醫(yī)院排除心臟問題。2.用力排便時

用力排便時需要屏住氣，腹壁肌和膈肌會強(qiáng)烈收縮，使腹壓升高，于是引起血壓驟升，心肌耗氧量增加，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死及嚴(yán)重心律失常，嚴(yán)重時可能造成猝死。即使大便干燥難排，也不要過于用力，必要時可用開塞露等輔助方法應(yīng)對。為了保證大便通暢，平時最好適當(dāng)多吃富含膳食纖維的新鮮果蔬和粗糧，還應(yīng)多喝水、適量運(yùn)動。

第五十九頁，共68頁。警惕

易發(fā)生心臟疾病的6個“魔鬼時段”3.劇烈運(yùn)動時

適當(dāng)運(yùn)動有助于身心健康，但劇烈運(yùn)動會迫使心臟馬力全開，每次收縮時多打出幾倍的血液到全身，因此容易造成血壓突然升高，心率過快，心肌缺氧，甚至導(dǎo)致心臟病突發(fā)。心血管疾病患者最好進(jìn)行快走、慢跑等較溫和的有氧運(yùn)動。運(yùn)動時心率不要超過靶心率（40歲以下用180減年齡，40歲以上用170減年齡），且運(yùn)動時間不宜過長，半小時左右為宜。若運(yùn)動中出現(xiàn)胸悶、氣短等不適，應(yīng)立即坐下休息。4.壓力大、精神緊張時

心臟健康和心理、精神狀態(tài)聯(lián)系密切。工作壓力大、心情緊張時，神經(jīng)系統(tǒng)受到干擾，便會影響心臟的工作狀態(tài)。比如，一個健康人在精神緊張時，會出現(xiàn)臉紅、心跳加速、血壓升高等現(xiàn)象；換成心臟功能不好的人，就可能出現(xiàn)胸口難受、突發(fā)心臟病等問題。人們應(yīng)該學(xué)會釋放壓力，及時把煩惱、怨氣等不良因素發(fā)泄出來。心情緊張時，自然站立，閉上雙眼，做深呼吸，有助放松身心。第六十頁，共68頁。警惕

易發(fā)生心臟疾病的6個“魔鬼時段”5.每天早上6點(diǎn)至12點(diǎn)

西班牙國家心血管研究中心分析了800多位心臟病發(fā)作患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)早上6點(diǎn)至中午12點(diǎn)這一時段的病人數(shù)量最多，且病情更為嚴(yán)重。美國哈佛大學(xué)的研究也指出，早上心臟病發(fā)作風(fēng)險比其他時間高40％。究其原因在于，早晨起床后，身體分泌腎上腺素等壓力激素，導(dǎo)致血壓上升，再加上整晚沒喝水、沒有活動，,容易發(fā)生栓塞。晨起后動作最好輕柔、緩慢，還要及時補(bǔ)水。高血壓患者需遵醫(yī)囑，看是否需要在睡前服用長效降壓藥，以更好地