心血管疾病觀察與評(píng)估

第一頁(yè)，共32頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)？重視藥物特殊干預(yù)+藥物延續(xù)規(guī)范治療第二頁(yè)，共32頁(yè)。入院階段住院階段出院階段延續(xù)住院治療入院評(píng)估、落實(shí)個(gè)體化健康宣教、制定出院計(jì)劃藥物、高危因素、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，加強(qiáng)出院計(jì)劃出院用藥指導(dǎo)、防治知識(shí)、復(fù)診，鞏固出院計(jì)劃建立病人電子檔案、門(mén)診及電話(huà)隨訪(fǎng)、健康聚會(huì)規(guī)范流程，完善及鞏固健康宣教第三頁(yè)，共32頁(yè)。護(hù)理評(píng)估—病史病史收集:主客觀資料病史-患病及治療經(jīng)過(guò):患病經(jīng)過(guò)、診治經(jīng)過(guò)

、目前情況、相關(guān)病史心理社會(huì)資料:病人角色、心理狀態(tài)、社會(huì)支持系統(tǒng)生活家族史:個(gè)人史、飲食習(xí)慣、生活方式、家族史第四頁(yè)，共32頁(yè)。資料收集各項(xiàng)檢查、影像報(bào)告:血化驗(yàn)檢查心電圖(ECGDCG)超聲心動(dòng)圖心臟造影核磁共振CTA第五頁(yè)，共32頁(yè)。護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估:(視診、觸診、叩診、聽(tīng)診)一般情況:生命體征、面容與表情、體位皮膚粘膜肺部聽(tīng)診心臟血管檢查（頸靜脈征、肝臟體征、心臟體征）腹部檢查肌力及全身皮膚檢查（肌力、水腫）第六頁(yè)，共32頁(yè)。心臟結(jié)構(gòu)圖第七頁(yè)，共32頁(yè)。冠脈造影第八頁(yè)，共32頁(yè)。心臟五個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)的定位聽(tīng)診器置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位第九頁(yè)，共32頁(yè)。腹部體健表第十頁(yè)，共32頁(yè)。肌力分級(jí)項(xiàng)目分值力量正常5肢體能抵抗阻力，但力量比正常弱4能移動(dòng)和克服重力,但不能對(duì)抗阻力3能移動(dòng)但不能克服重力2僅有肌肉收縮1無(wú)任何運(yùn)動(dòng)0第十一頁(yè)，共32頁(yè)。水

腫皮下組織水腫通過(guò)視診和觸診較易確定。水腫部位的皮膚緊張發(fā)亮，但輕度水腫視診不易發(fā)現(xiàn)，需與觸診結(jié)合。觸診有無(wú)水腫時(shí)，通常取脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚，用手指按壓被檢查部位3～5秒鐘，若按壓部位的組織發(fā)生凹陷，稱(chēng)為壓陷性水腫(pittingedema)。程度:輕度：脛骨前及踝部皮下組織（膝關(guān)節(jié)以下）中度：全身疏松組織均可見(jiàn)明顯水腫（膝關(guān)節(jié)以上）重度：全身組織嚴(yán)重水腫，可伴胸腔、腹腔，鞘膜腔外陰部也可有明顯水腫。第十二頁(yè)，共32頁(yè)。心梗的心電圖演變第十三頁(yè)，共32頁(yè)。提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，QRS時(shí)限常>0.12s，T波方向多與主波相反。室性早搏第十四頁(yè)，共32頁(yè)。室性心律失常室撲心電圖特點(diǎn):心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)150～200次/分,心臟失去排血功能.室顫心電圖特點(diǎn)：心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的小振幅波，頻率達(dá)250～500次/分。第十五頁(yè)，共32頁(yè)。房室傳導(dǎo)阻滯PPPIII度AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅡ度Ⅰ型AVBPR第十六頁(yè)，共32頁(yè)。心功能分級(jí)（NYHA，1928）NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。---故患者平時(shí)可選擇適合自己的鍛煉，以不感心悸、氣促為宜Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。---該病人建議多休息，可室內(nèi)活動(dòng)為主，待癥狀緩解后可適當(dāng)鍛煉Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。---該病人建議多休息，可床旁活動(dòng)以不感心悸、氣促為準(zhǔn)Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息也有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。---該患者建議絕對(duì)臥床休息，預(yù)防交叉感染，積極配合治療根據(jù)心功能狀況給予分級(jí)，可反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，對(duì)治療的選擇、勞動(dòng)能力的評(píng)定、預(yù)后的判斷等有實(shí)用價(jià)值第十七頁(yè)，共32頁(yè)。心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變

—強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)危險(xiǎn)因素預(yù)防心衰發(fā)生根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，可分成ABCD四期，從而提供了從AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，并強(qiáng)調(diào)從危險(xiǎn)因素開(kāi)始早期預(yù)防心衰發(fā)生ACC/AHA心衰分期A期有高危因素但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀B期有高危因素及結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無(wú)心衰癥狀C期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療第十八頁(yè)，共32頁(yè)。心衰發(fā)生發(fā)展的演變過(guò)程第十九頁(yè)，共32頁(yè)。合理用藥

減少危害、延緩進(jìn)程心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損CBA高血壓心衰

D第二十頁(yè)，共32頁(yè)。心血管科要非常重視胸痛胸痛可能由嚴(yán)重臟器疾病引起，嚴(yán)重可能導(dǎo)致死亡冠心病：主要致死性胸痛，包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層肺栓塞第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定性心絞痛

癥狀同穩(wěn)定性心絞痛，可更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)一般持續(xù)<20分鐘，對(duì)勞力耐受下降急性心肌梗死

癥狀同不穩(wěn)定心絞痛，更嚴(yán)重，且多無(wú)誘因突發(fā)性，持續(xù)時(shí)間>30分鐘，多伴有大汗、恐懼、煩躁不安及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。胸痛急診主動(dòng)脈夾層瘤：前胸突發(fā)撕裂樣劇痛，疼痛一旦出現(xiàn)便迅速達(dá)到高峰，心電圖無(wú)特征性心梗的改變。

---常發(fā)生在高血壓病患或有結(jié)締組織病（馬凡綜合征）急性肺動(dòng)脈栓塞：突出表現(xiàn)為呼吸困難伴胸痛，半數(shù)病人有咳嗽、咯血和恐懼不安，肺部可聽(tīng)到哮鳴音，主要依靠x線(xiàn)、CT等。---常發(fā)生在下肢靜脈血栓及長(zhǎng)期臥床病人張力性氣胸

第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。低血壓的評(píng)估與觀察面色蒼白頭暈?zāi)垦Ｒ灼＞?、頭痛心跳過(guò)速呼吸加快皮膚彈性降低黏膜干燥少尿和口渴感胸痛第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。低血壓的原因心肌收縮力減退（泵功能）擴(kuò)張性心肌??；急性心肌梗死低血容量Decreasedpreload體液丟失、利尿過(guò)度、出血機(jī)械性阻塞致回心血量減少心包填塞；張力性氣胸；急性肺高壓；主動(dòng)脈剝離“相對(duì)的”低血容量

—血管擴(kuò)張導(dǎo)致回心血量減少靜脈擴(kuò)張劑低體溫、麻醉血管性迷走性低血壓

直立性低血壓過(guò)敏性休克、感染性休克

第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。病歷分析一患者，男，49歲，5天前在往5樓抬煤氣罐時(shí)突感心前區(qū)劇痛，難以忍受，疼痛向左上肢及左肩胛部放射，當(dāng)時(shí)全身出冷汗，四肢冰涼，并伴嘔吐。隨即速去社區(qū)門(mén)診診治，經(jīng)注射“止痛針”后疼痛于20分鐘后緩解。次日午餐后又發(fā)作左心前區(qū)劇痛，難以忍受，大汗淋漓，臥床休息不能緩解，持續(xù)約2小時(shí)，并出現(xiàn)咳嗽，咳少量粉紅色泡沫狀痰，氣急，不能平臥，遂叫120救護(hù)。120救護(hù)醫(yī)生檢查：血壓180/98mmhg.給予吸氧，舌下含服硝酸甘油不能緩解，救護(hù)車(chē)及時(shí)把患者送到了醫(yī)院急診科?；颊邭饧?，大汗淋漓，顏面蒼白，精神非常疲軟，訴胸痛難以忍受。檢查：體溫36.5度，脈率124/min,血壓70/40mmHg,呼吸41/min。面色蒼白，表情淡漠，高枕臥位，手足及皮膚濕冷，口唇輕度發(fā)酣。心尖搏動(dòng)較弱，心律不齊，心尖區(qū)第一心音顯著減弱，S3奔馬律。兩肺聞散在干濕羅音。血氧飽和度（Sa02）為86%。問(wèn)題1：患者進(jìn)入急診科后你應(yīng)采取哪些急救措施？考慮病人發(fā)生了什么癥狀？你還需要評(píng)估哪些內(nèi)容？問(wèn)題2：診斷患者為急性廣泛前壁心肌梗死有哪些依據(jù)？問(wèn)題3：該患者送入急診科后，經(jīng)過(guò)評(píng)估后，該患者屬于心功能幾級(jí)？并提出護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)的護(hù)理措施？問(wèn)題4：患者急診PTCA支架術(shù)后送入病房病情漸趨穩(wěn)定，你該對(duì)患者做哪些健康教育？問(wèn)題5：該患者可能會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？問(wèn)題6:該患者存在哪些冠心病高危因素？第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。急性左心衰、心源性休克半坐臥位休息、心電監(jiān)護(hù)面罩吸氧或氧袋給氧，酒精濕化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及減輕心臟負(fù)荷1.嗎啡3－5mg靜脈注射，10分鐘后重復(fù)給藥2.利尿劑:速尿20-40mg靜脈注射3.升壓劑：多巴胺;兒茶酚胺類(lèi)藥物：多巴酚丁胺4.24小時(shí)內(nèi)避免使用洋地黃5.氨茶堿靜脈滴注；糾正酸堿平衡第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。治療原則早發(fā)現(xiàn)，早治療，時(shí)間就是生命保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。個(gè)案分析二患者：男，農(nóng)民，53歲，因“反復(fù)胸悶胸痛、頭暈、心悸氣促2年余，暈厥一次”肥厚性非梗阻型心肌病收治入院?，F(xiàn)病史：因“反復(fù)胸悶胸痛、頭暈心悸氣促2年余，加重3月，暈厥一次”，入院診斷為“1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄓ泄诿}造影結(jié)果）

2.肥厚型非梗阻性心肌病

3.心律失常

陣發(fā)性心房顫動(dòng)

4.暈厥待查（室速？室顫？房室傳導(dǎo)阻滯？）?；颊呷朐呵?個(gè)月開(kāi)始華法令等抗凝，入院后繼續(xù)抗凝治療。既往史：有糜爛性胃炎史5年，房顫史3年：華法令抗凝個(gè)人史：家族史，婚育史無(wú)殊。二兒一女體健，家庭關(guān)系及經(jīng)濟(jì)條件一般,病人性格內(nèi)向并擔(dān)心愈后專(zhuān)科查體：體溫：37.2℃

脈搏：80次/分

呼吸：20次/分

血壓：100/70mmHg

神清，精神可，步入病房，皮膚鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈可見(jiàn)輕度充盈，雙肺呼吸音粗，可未聞及少許濕羅音及干羅音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)深淺感覺(jué)無(wú)明顯減退，雙側(cè)病理征陰性。第二十九頁(yè)，共32頁(yè)。個(gè)案分析實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):血紅蛋白11g/L，白細(xì)胞9.2X109/L，尿(-)大便(-)，胸片:兩肺紋理增粗,心影增大心超:非梗阻性肥厚型心肌病，雙房增大，三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度）二尖瓣輕度反流，心房顫動(dòng)，EF40%.

診療經(jīng)過(guò):患者入院前曾在杭州、上海等多家醫(yī)院檢查治療，入院期間心電監(jiān)護(hù)有：多源室早伴成對(duì)短串室速。入院后予擴(kuò)血管、抗凝、抗血小板等治療，高度提示患