前哨淋巴結(jié)活檢解讀PPT演示課件

乳腺癌NCCN指南解讀

--腋窩淋巴結(jié)處理乳腺癌腋窩的處理傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)2腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）是乳腺癌各種手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)組成部分

目的：

了解腋窩狀況分期

指導(dǎo)綜合治療

判斷預(yù)后切除受累的淋巴結(jié)：局部控制

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（術(shù)后感覺障礙，淋巴漏，上肢水腫）

3前哨淋巴結(jié)SLN1960年Salivaryglandtumor1977年Carcinomaofpenis1992年Malignantmelanoma1993年BreastcancerSLNisthenodemostlikelytocontainmetastases.Ifthesentinelnodeisnegative,thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative.Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla.4前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的發(fā)展1993KragDNetal.Surgoncol,1993首次將SLNB應(yīng)用于乳腺癌治療2003VeronesiUetal.NEnglJMed,2003Milan臨床試驗：SLNB能較準(zhǔn)確的預(yù)測腋窩狀態(tài)2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治療指南推薦2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN臨床實踐指南推薦2011中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范5乳腺癌臨床試驗6

前哨淋巴結(jié)檢出是可行的

SLN技術(shù)指標(biāo)： -95%成功（檢出）率 -10%假陰性率7SLN陰性腋窩復(fù)發(fā)保乳+放療VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)是可行的?。?！8NSABPB-32ClinicalNegativeAxillaryNodes(n=5611)NSABPB-3210ysupdateNodifferenceinOS,DFS,orregionalcontrolwithSLNalonevsSLN+ALND(NSABPB-32falsenegativerate=9.8%)9NSABP-B3210年隨訪結(jié)果公布(ASCO2013)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)安全可靠1011前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已成為乳腺癌治療常規(guī)手術(shù)方式前哨淋巴結(jié)陰性----可避免腋窩清掃術(shù)(ALND)前哨淋巴結(jié)陽性可否避免ALND?12前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z00111-2個陽性前哨淋巴結(jié)腋清

VS非腋清？13前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z00111414前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011腋清

VS非腋清，

OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異15早期乳腺癌臨床試驗16前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移腋清

VS非腋清？1718腋清

VS非腋清，

OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG230118對于存在1個或多個前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，不行ALND并不影響患者的DFS及OS僅有9%的患者接受乳房切除術(shù)，所以接受乳房切除術(shù)治療的患者得出此結(jié)論前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG230119前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)前哨淋巴結(jié)陽性腋清

VS腋窩放療？？20前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)21腋清

VS腋窩放療，

OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異21前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)前哨淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者，ALND與腋窩放療可以提供較好、療效相當(dāng)?shù)木植靠刂埔父C放療后淋巴水腫發(fā)生率較低22新輔助化療與腋窩的處理？？？？？？？？2324術(shù)前新輔助治療：接受新輔助化療后SLNB成功率和FNR報道不一致（71%-93%；6-12%）NSABPB-27：2411例新輔助化療，420例行SLNB，檢出率85%，F(xiàn)NR

11%Z1071:FNR12.6%SLNB是一種可以用于cN+，新輔助化療后，殘留淋巴結(jié)病變的檢測技術(shù)兩種示蹤劑、切除>=2枚SLN對降低假陰性率有重要意義化療前病理診斷時淋巴結(jié)內(nèi)放置銀夾，利用SLN病理變化對比化療療效目前正在進行中的試驗A11202主要目的：確定僅腋窩放療是否不劣于ALND+放療NSABPB51/RTOG1304：評價增加區(qū)域放療能否改善浸潤性乳腺癌的無病生存率24腋窩處理術(shù)前無化療者SLNB（-），避免ALNDSLNB（+），ALND保乳者，符合Z-0011,1-2枚SLN+,應(yīng)與患者充分討論，以決定是否對腋窩做進一步手術(shù)乳房切除術(shù)者，SLN+,目前還沒有更多的證據(jù)支持放療替代ALNDSLN微轉(zhuǎn)移時，保乳聯(lián)合放療，可以免除ALNDSLN微轉(zhuǎn)移時，乳房切除術(shù)而不行放療時行ALND新輔助化療者盡管有研究證明：SLN檢測數(shù)目在3枚以上，其假陰性率與無術(shù)前化療者相似，但是NCCN仍沒有寫進指南2501SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-Sound

SOUND試驗對比小乳癌術(shù)前腋窩超聲陰性行SLNB與觀察的多中心隨機試驗（IEOS637/311)26試驗設(shè)計(SOUND)

腫瘤<2cm，

年齡不限腋窩超聲檢查陰性（或可疑陽性經(jīng)FNAC陰性）隨機SLNB+/-ALNDN=780觀察N=780主要終點:

DDFS（DistantDiseasefreeSurvival)次要終點:腋窩復(fù)發(fā)，

DFS和OS，生活質(zhì)量,輔助治療類型27前哨淋巴結(jié)其他一些常見問題總結(jié)：28013：對于可手術(shù)的乳腺癌，下列情況下臨床醫(yī)生可以提供SLNB3.1：多中心腫瘤，intermediate,moderate3.2：DCIS施行全乳切除術(shù)，insufficient,weak3.3：既往接受過乳腺和/或腋窩手術(shù)，intermediate,strong3.4：新輔助全身治療，intermediate,moderate4：對于早期乳腺癌和有下列情況時，臨床醫(yī)生不應(yīng)該施行SLNB4.1：大的或局部晚期（T3/T4）乳腺癌，insufficient,weak4.2：炎性乳腺癌，insufficient,weak4.3：當(dāng)計劃BCS的DCIS，insufficient,strong4.4：妊娠，insufficient,weak29多中心病灶：不同象限癌灶，彼此間隔2-5cm，發(fā)生率約10%準(zhǔn)確性、假陰性率與單發(fā)腫塊相仿可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但有文獻報道SLN陽性率較單一病灶高。DCIS：有低估的風(fēng)險，伴微浸潤10%左右，部分腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移懷疑有局部浸潤，擬行全乳切除或即刻再造，建議行SLNB既往乳腺或腋窩手術(shù)：一般不影響SLNB結(jié)果手術(shù)后結(jié)構(gòu)破壞，降低SLNs的發(fā)現(xiàn)率和增加FNR。30男性乳腺癌：例數(shù)較少，報道有限，尚無確切結(jié)果ASCO認(rèn)為其結(jié)果與女性乳腺癌類似，推薦應(yīng)用高齡和肥胖：老年女性患肢淋巴水腫幾率與切除淋巴結(jié)的數(shù)目有關(guān)每增加1單位BMI或年齡增長1歲，SLNB成功率降低5%增加注射量有助于減少年齡和體重對SLNB的影響3101

內(nèi)乳淋巴結(jié)：非腋窩SLN，內(nèi)乳淋巴結(jié)僅占1.3%早期乳腺癌手術(shù)后很少出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，一般不推薦預(yù)防性乳房切除術(shù)：BRCA1、BRCA2基因異常、高風(fēng)險家族史或乳腺癌病人研究顯示全乳切除標(biāo)本，5%癌變率，多是導(dǎo)管內(nèi)癌ASCO不推薦妊娠患者：染料可能導(dǎo)致過敏，2010年版NCCN指南明確指出妊娠是SLNB染料示蹤的禁忌核素示蹤劑對于胎兒和孕婦是安全的32再看NCCN指南！！33浸潤性乳腺癌外科腋窩分期為I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者臨床分期I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0I/II級腋窩淋巴結(jié)清掃（見腋窩淋巴結(jié)分期）前哨淋巴結(jié)陰性前哨淋巴結(jié)陽性前哨淋巴結(jié)不確定臨床診斷時淋巴結(jié)陽性臨床診斷時淋巴結(jié)陰性FNA或細(xì)針活檢陽性FNA或細(xì)針活檢陰性前哨淋巴結(jié)定位和切除I/II級腋窩淋巴結(jié)清掃（見腋窩淋巴結(jié)分期）滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)：T1或T2腫瘤SLNs1或2+保乳治療計劃全乳放療未行新輔助化療是否不再需要手術(shù)（1類）I/II級腋窩淋巴結(jié)清掃（見腋窩淋巴結(jié)分期）或不再考慮手術(shù)34浸潤性乳腺癌—腋窩淋巴結(jié)分期在缺乏確切數(shù)據(jù)證實施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能延長患者生存期的情況下，對于腫瘤預(yù)后良好的患者、手術(shù)不影響輔助全身治療選擇的患者、老年患者或有嚴(yán)重合并癥的患者，可考慮選擇性實施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。若II級腋窩淋巴結(jié)不存在顯著病灶，則淋巴結(jié)清掃應(yīng)該包括腋靜脈下方組織從背闊肌邊緣到胸小肌內(nèi)側(cè)緣（I/II級）。只有在II級腋窩淋巴結(jié)存在顯著病灶時，才需擴大施行III級淋巴結(jié)清掃至胸廓入口。如果擁有一支經(jīng)驗豐富的前哨淋巴結(jié)活檢團隊，且患者適合做前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)活檢是腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法。35浸潤性乳腺癌