食品經(jīng)營(yíng)許可證書

食品經(jīng)營(yíng)許可證書食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱(加蓋公章)：敬告敬告印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。A5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。填報(bào)說(shuō)明2.社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社3.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人(負(fù)責(zé)人)包括：①企業(yè)法人的法定代表行事務(wù)合伙人(委派代表)；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照(或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件)內(nèi)容一致。6.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量 (1)企業(yè)法人、合伙企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)、個(gè)體工商戶等，以營(yíng)業(yè)執(zhí)照載明的主體作為申請(qǐng)人。(2)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單者事業(yè)單位法人登記證、社會(huì)團(tuán)體登資料□1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；□3.法定代表人(負(fù)責(zé)人)及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件；□4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；□5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖；□6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、(衛(wèi)生)設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；□9.自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告；□10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；□11.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和《自動(dòng)售貨設(shè)備登記表》；□12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者，提交《食品送貨車登記表》；□13.在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉(cāng)庫(kù)(包括自有和租賃)的食品經(jīng)營(yíng)者，提供《食品倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)登記表》；□14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議 (合同)和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；□15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；□16.其他資料。食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表經(jīng)經(jīng)營(yíng)者名稱 住所倉(cāng)庫(kù)地址(如有)市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村(路/街)市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村(路/街)用市用□自有□租賃使用期限：縣(區(qū))村(路/街)□自有□租賃使用期限：鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)貯存積□食品銷售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同□商場(chǎng)超市□實(shí)體門店食品銷售者□無(wú)實(shí)體門店食品銷售者□特大型餐飲□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□職工食堂□工地食堂□批發(fā)□零售□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□預(yù)包裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售□□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售5.□熱食類食品制售6.□冷食類食品制售制售備注：職工人數(shù)(人)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它 證申明原件一致。如有不實(shí)之處，本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：年月日指定代表或委托代理人簽字：年月日法定代表人(負(fù)責(zé)人)情況登記表姓姓名民族戶籍登記住址證件類型固定電話法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字：證件號(hào)移動(dòng)電話年月日別務(wù)性職備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)承諾(聲明)：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù))許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認(rèn)。簽字(蓋章)：年月日法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證件復(fù)印件粘貼處、正面法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證件復(fù)印件粘貼處、反法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證件復(fù)印件粘貼處、反面性性別證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名戶籍登記住址證件類型食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾(聲明)：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷備注食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù))許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認(rèn)。食品安全管理人員簽字(蓋章)：年月日從業(yè)人員情況登記表證件證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種姓名性別民族戶籍登記住址發(fā)證單位證件類型序號(hào)食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注 (單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：年月日委托書”” 茲委托(代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 限：5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明)：簽字：法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：“”“年□月√日5 (指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面) 處、反面)食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人 (負(fù)責(zé)人)是否舉行聽(tīng)證聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)核查人員受理意見(jiàn)審查意見(jiàn)核準(zhǔn)意見(jiàn)日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注□是□否□是□否受理人員簽字：審查人員簽字：審核人員簽字：聽(tīng)證舉行期現(xiàn)場(chǎng)核查期核查結(jié)論年月日年月日審批人員簽字：年月核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可情況登記表發(fā)證人員簽字領(lǐng)取許可證情況發(fā)證日期本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本1份。領(lǐng)取人簽字(蓋章)：年月日年月日 (領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、正面) (領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、反面)備注食品經(jīng)營(yíng)許可變更申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱(加蓋公章)：申請(qǐng)日期：年月日敬告敬告和，并由申請(qǐng)人或者指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。A5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。填報(bào)說(shuō)明2．按社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照(或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件)內(nèi)容一致。質(zhì)等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)資料□1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；□3.法定代表人(負(fù)責(zé)人)及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件；□4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；□5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖；□6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、(衛(wèi)生)設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；□9.自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告；□10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；□11.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和《自動(dòng)售貨設(shè)備登記表》；□12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者，提交《食品送貨車登記表》；□13.在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉(cāng)庫(kù)(包括自有和租賃)的食品經(jīng)營(yíng)者，提供《食品倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)登記表》；□14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議 (合同)和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；□15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；□16.其他資料。食品經(jīng)營(yíng)許可變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼法定代表人或負(fù)責(zé)人住所主體業(yè)態(tài)原許可事項(xiàng)市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村(路/街)門牌號(hào)碼□食品銷售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位備注：網(wǎng)站地截圖；如開(kāi)6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂□、職業(yè)學(xué)?！?、普通中等學(xué)?！?、小學(xué)□、特殊教育學(xué)?！?、托幼機(jī)構(gòu)□?！跎虉?chǎng)超市□實(shí)體門店食品銷售者□食品批發(fā)商□集中交易市場(chǎng)食品銷售者□其他類銷售者□特大型餐飲□大型餐飲□申請(qǐng)變更為市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村(路/街)門牌號(hào)碼備注：網(wǎng)站地圖；如開(kāi)6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂□、職業(yè)學(xué)?！?、普通中等學(xué)校□、小學(xué)□、特殊教育學(xué)校□、托幼機(jī)構(gòu)□?！跎虉?chǎng)超市□實(shí)體門店食品銷售者□食品批發(fā)商□集中交易市場(chǎng)食品銷售者□其他類銷售者□特大型餐飲□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□職工食堂□工地食堂□預(yù)包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□預(yù)包裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□其他嬰幼兒配方食品銷售備注：，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；，是否含自釀酒制售：□是，□否。中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□職工食堂□工地食堂□預(yù)包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□預(yù)包裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售備注：，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；，是否含自釀酒制售：□是，□否。 (鎮(zhèn)/街道)村(路/街)門牌號(hào)碼有效期至年月日縣(區(qū))申明如有不實(shí)之處，本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：年月日指定代表或委托代理人簽字：年月日項(xiàng)項(xiàng)姓性民目名別族法定代表人(負(fù)責(zé)人)變更情況登記表原法定代表人(負(fù)責(zé)人)情況申請(qǐng)變更法定代表人(負(fù)責(zé)人)情況職務(wù)法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字：年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)承諾(聲明)：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù))許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認(rèn)。法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋公章)：年月日法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證件復(fù)印件粘貼處、正面法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證件復(fù)印件粘貼處、反面””委托書 茲委托(代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱)的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明)：簽字：法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：“”“年□月√日5 (指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面) 處、反面)食品經(jīng)營(yíng)許可變更審核意見(jiàn)表□□經(jīng)營(yíng)者名稱□社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)□法定代表人(負(fù)責(zé)人)□住所□倉(cāng)庫(kù)地址□主體業(yè)態(tài)□經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□食品安全管理、技術(shù)人員□□是□否聽(tīng)證舉行日期 年月日□是□否年月日年月日年月日機(jī)構(gòu)年月日領(lǐng)取人簽字(蓋章)：年月日 NO：食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱(加蓋公章)：申請(qǐng)日期：年月日由申請(qǐng)人或者指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。A5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。填報(bào)說(shuō)明2.本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工應(yīng)的項(xiàng)目。5.食品經(jīng)營(yíng)者基本信息按實(shí)際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情資料□1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；□3.法定代表人(負(fù)責(zé)人)及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件；□4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；□5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖；□6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、(衛(wèi)生)設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；□9.自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告；□10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；□11.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和《自動(dòng)售貨設(shè)備登記表》；□12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者，提交《食品送貨車登記表》；□13.在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉(cāng)庫(kù)(包括自有和租賃)的食品經(jīng)營(yíng)者，提供《食品倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)登記表》；□14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議 (合同)和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；□15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；□16.其他資料。原原核準(zhǔn)內(nèi)容食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)申請(qǐng)表許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼 (身份證號(hào)碼)經(jīng)營(yíng)者名稱住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)地址(如市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村(路/街)門牌號(hào)碼市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村(路/街)門牌號(hào)碼□自有□租賃□無(wú)償使用食品市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村(路/街)門牌號(hào)碼□自有□租賃□無(wú)償使用食品□食品銷售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂□、職業(yè)學(xué)?！酢⑵铡跎虉?chǎng)超市□實(shí)體門店食品銷售者□無(wú)實(shí)體門店食品銷售者□特大型餐飲□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□職工食堂□工地食堂□批發(fā)□零售□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□預(yù)包裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售食食品經(jīng)營(yíng)者基本信息3.□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4.□其他類食品銷售5.□熱食類食品制售6.□冷食類食品制售7.□生食類食品制售8.□糕點(diǎn)類食品制售9.□自制飲品制售備注：有效期至發(fā)證機(jī)關(guān)職工人數(shù)(人)年月日□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它應(yīng)體檢人數(shù)(人)(另附變化情況說(shuō)明材料)原件一致。如有不實(shí)之處，本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日性性職別務(wù)法定代表人(負(fù)責(zé)人)情況登記表姓名民族戶籍登記住址證件類型固定電話法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字：證件號(hào)移動(dòng)電話年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位章。法定代表人(負(fù)責(zé)人)承諾(聲明)：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù))許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認(rèn)。法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：年月日法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證件復(fù)印件粘貼處、正面)法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證件復(fù)印件粘貼處、反面食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。注食品安全管理人員承諾(聲明)：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù))許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認(rèn)。食品安全管理人員簽字(加蓋單位公章)：年月日序序號(hào)從業(yè)人員情況登記表發(fā)證單位姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件發(fā)證單位姓名性別民族戶籍登記住址證件類型食品安全設(shè)施設(shè)備登記表委托書食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人 (單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽名(加蓋單位公章)：年月日茲委托 (名稱) 茲委托 (名稱)委托事項(xiàng)及權(quán)限：””5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明)：簽字：法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：“”“年□月√日5 (指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面) 處、反面)食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)審核意見(jiàn)表名稱 □是□否□是□否年月日月日年月日年月日年月日 食品經(jīng)營(yíng)許可補(bǔ)證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱(加蓋公章)：件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字(蓋章)。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。資料□1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；□3.法定代表人(負(fù)責(zé)人)及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件；□4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；□5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖；□6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、(衛(wèi)生)設(shè)施等示意圖及說(shuō)□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；□9.自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告；□10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；□11.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和《自動(dòng)售貨設(shè)備登記表》；□12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者，提交《食品送貨車登記表》；□13.在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉(cāng)庫(kù)(包括自有和租賃)的食品經(jīng)營(yíng)者，提供《食品倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)登記表》；□14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議 (合同)和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；□15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；□16.其他資料。食食品經(jīng)營(yíng)許可補(bǔ)證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚懀汗嫒掌谂c原件一致。如有不實(shí)之處，本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日””委托書 茲委托(代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱)的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明)：簽字：法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：“”“年□月√日5 (指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面)經(jīng)營(yíng)者經(jīng)營(yíng)者名稱申請(qǐng)補(bǔ)證原因許可證編號(hào) 處、反面)食品經(jīng)營(yíng)許可補(bǔ)證審核意見(jiàn)表受理人員簽字：年月日年月日年月日核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可補(bǔ)證情況登記表NO：年月日年月日本人領(lǐng)取了許可證正1，副本份。領(lǐng)取許可證情況領(lǐng)取人簽字(蓋章)年：月日 食品經(jīng)營(yíng)許可注銷申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱(加蓋公章)：申請(qǐng)日期：年月日承并對(duì)應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。A5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。資料□1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；□3.法定代表人(負(fù)責(zé)人)及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件；□4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；□5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖；□6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、(衛(wèi)生)設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；□9.自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告；□10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；□11.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和《自動(dòng)售貨設(shè)備登記表》；□12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者，提交《食品送貨車登記表》；□13.在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉(cāng)庫(kù)(包括自有和租賃)的食品經(jīng)營(yíng)者，提供《食品倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)登記表》；□14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議 (合同)和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；□15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；□16.其他資料。食品經(jīng)營(yíng)許可注銷申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日””委托書 茲委托(代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱)的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明)：簽字：法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：,”,年□月√日5 (指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面) 處、反面)食品經(jīng)營(yíng)許可注銷審核意見(jiàn)表食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回申請(qǐng)書名稱 原因受理人員簽字：年月日年月日年月日備注經(jīng)營(yíng)者名稱(蓋章)：申請(qǐng)日期：年月日承并對(duì)應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。資料□1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；□3.法定代表人(負(fù)責(zé)人)及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件；□4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；□5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖；□6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、(衛(wèi)生)設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；□9.自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告；□10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；□11.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和《自動(dòng)售貨設(shè)備登記表》；□12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者，提交《食品送貨車登記表》；□13.在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉(cāng)庫(kù)(包括自有和租賃)的食品經(jīng)營(yíng)者，提供《食品倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)登記表》；□14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議(合同)和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；□15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；□16.其他資料。食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回申請(qǐng)表委托書 茲委托(代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱)的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明)：簽字：法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：5年5“”“”□√ (指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面) 處、反面)食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回審核意見(jiàn)表名稱原因受理人員簽字：年月日年月日年月日備注食品經(jīng)營(yíng)許可撤銷申請(qǐng)書當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。資料□1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；□3.法定代表人(負(fù)責(zé)人)及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件；□4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；□5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖；□6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、(衛(wèi)生)設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；□9.自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告；□10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；□11.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和《自動(dòng)售貨設(shè)備登記表》；□12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者，提交《食品送貨車登記表》；□13.在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉(cāng)庫(kù)(包括自有和租賃)的食品經(jīng)營(yíng)者，提供《食品倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)登記表》；□14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議 (合同)和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；□15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；□16.其他資料。食品經(jīng)營(yíng)許可撤銷申請(qǐng)表與原件一致。如有不實(shí)之處，本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：年月日委托書 茲委托(代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱)的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明)：委托的期限：自年月日至年月日簽字：法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字(加蓋單位公章)：年月日“”“”□√5 (指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面) (指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面)食品經(jīng)營(yíng)許可撤銷審核意見(jiàn)表NO：名稱 年月日年年月日備注食品經(jīng)營(yíng)許可換證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱(蓋章)：承并對(duì)應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。填報(bào)說(shuō)明2．按社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，位、社3．本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人(負(fù)責(zé)人)包括：①企業(yè)法人的法定代表合伙人(委派代表)；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照(或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件)內(nèi)容一致。7．換證的適用范圍：1)申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許證或原餐飲服務(wù)許可證變資料□1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；□3