第九章?lián)p傷病人的護理

第九章?lián)p傷病人的護理整理課件學習目標識記：簡述創(chuàng)傷的分類、病理生理、修復過程，臨床表現(xiàn)及處理原則列出燒傷現(xiàn)場的搶救措施和處理原則理解：解釋創(chuàng)傷、燒傷的病理生理舉例說明創(chuàng)傷愈合的影響因素整理課件學習目標運用：評估燒傷病人的燒傷面積、燒傷深度和嚴重程度運用所學知識，制定燒傷病人護理計劃，正確進行補液治療及創(chuàng)面護理運用所學知識，為創(chuàng)傷及燒傷病人進行健康教育指導整理課件主要內(nèi)容概述：損傷概念、原因創(chuàng)傷：病因、病理、臨床表現(xiàn)、處理原則、護理評估、護理措施燒傷：病理生理、臨床分期、臨床表現(xiàn)、傷情判斷、處理原則、護理措施整理課件概述損傷（injury）是指各種致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙及其所引起的局部和全身反應整理課件概述原因機械性因素物理性因素化學性因素生物性因素整理課件創(chuàng)傷創(chuàng)傷（trauma）指機械性致傷因素作用于人體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙，是臨床最常見的一種損傷整理課件創(chuàng)傷分類按受傷部位分類按受傷組織分類按皮膚完整性分類按傷情輕重分類整理課件創(chuàng)傷病理生理局部反應：創(chuàng)傷性炎癥反應，3~5日全身反應：全身性應激反應神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應體溫變化代謝變化免疫反應

整理課件創(chuàng)傷病理組織修復和創(chuàng)傷愈合

組織修復的方式

創(chuàng)傷的修復過程局部炎癥反應階段細胞增生和肉芽形成階段

組織塑形階段

整理課件創(chuàng)傷病理組織修復和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷的愈合類型一期愈合

二期愈合整理課件創(chuàng)傷病理組織修復和創(chuàng)傷愈合影響創(chuàng)傷愈合因素局部因素：傷口感染是最常見的原因全身性因素：主要有年齡、營養(yǎng)、合并慢性疾病或并發(fā)癥等

整理課件創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙、傷口和出血全身表現(xiàn)體溫升高全身炎癥反應綜合征

整理課件創(chuàng)傷輔助檢查實驗室檢查影像學檢查診斷性穿刺和置管檢查整理課件創(chuàng)傷處理原則現(xiàn)場急救搶救生命：循環(huán)和呼吸功能的支持

傷口的止血、包扎、固定迅速、安全、平穩(wěn)地轉(zhuǎn)送

整理課件創(chuàng)傷處理原則進一步救治全身處理維持呼吸和循環(huán)功能鎮(zhèn)靜止痛防治感染支持治療心理支持整理課件創(chuàng)傷處理原則進一步救治局部處理閉合性損傷：制動抬高、冷敷，12h后熱敷、理療，骨折需復位固定，必要時手術(shù)修復開放性損傷清潔傷口：直接縫合污染傷口：清創(chuàng)術(shù)感染傷口：換藥、引流整理課件創(chuàng)傷護理評估健康史受傷史，傷后表現(xiàn)及現(xiàn)場救治情況身體狀況受傷部位，有無合并傷等心理-社會狀況整理課件創(chuàng)傷常見護理診斷/問題體液不足

與傷后失血、失液有關(guān)疼痛

與創(chuàng)傷、局部炎癥反應或傷口感染有關(guān)組織完整性受損

與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)潛在并發(fā)癥

休克、感染、擠壓綜合征等整理課件創(chuàng)傷護理措施急救護理搶救生命：必須優(yōu)先搶救的主要包括心跳、呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。

保持呼吸道通暢、心肺復蘇、維持呼吸循環(huán)功能等。傷口的止血、包扎、固定等。迅速、安全、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運傷員。整理課件創(chuàng)傷護理措施維持有效循環(huán)血量密切監(jiān)測意識、呼吸、血壓、脈搏、中心靜脈壓和尿量等有效止血后，迅速建立2～3條靜脈輸液通道；給予輸液、輸血或應用血管活性藥物等整理課件創(chuàng)傷護理措施緩解疼痛妥善護理傷口開放性傷口：傷肢抬高制動，注意觀察傷口有無出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況；定時更換傷口敷料。遵醫(yī)囑應用抗菌藥物及破傷風抗毒素整理課件創(chuàng)傷護理措施緩解疼痛妥善護理傷口閉合性損傷：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體；12小時內(nèi)予以局部冷敷和加壓包扎，以減少局部組織的出血和腫脹。傷后12小時起改用熱敷、理療、藥物外敷等，以促進血腫和炎癥的吸收。注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導病人進行功能鍛煉整理課件創(chuàng)傷護理措施并發(fā)癥的觀察與護理觀察病情觀察受傷部位的出血、疼痛、傷口修復等情況注意末梢循環(huán)、膚色和溫度觀察有無休克及創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生整理課件創(chuàng)傷護理措施并發(fā)癥的觀察與護理感染清創(chuàng)術(shù)，使用抗菌藥物和破傷風抗毒素傷口已發(fā)生感染，應及時引流、換藥處理整理課件創(chuàng)傷護理措施并發(fā)癥的觀察與護理擠壓綜合征凡四肢或軀干肌肉豐富的部位受到重物長時間擠壓致肌肉組織缺血性壞死，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為特點的全身性改變，稱為擠壓綜合征（crushsyndrome），又稱為Bywaters綜合征整理課件創(chuàng)傷護理措施并發(fā)癥的觀察與護理擠壓綜合征表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、肢體主動活動及被動牽拉活動引起疼痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減弱，在24小時內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等改變整理課件創(chuàng)傷護理措施并發(fā)癥的觀察與護理擠壓綜合征早期禁止抬高患肢和對患肢進行按摩和熱敷協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織遵醫(yī)囑應用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人做好相應護理整理課件燒傷燒傷（burn）指由熱力、光源、電、化學物質(zhì)、及放射線等因素所致的組織損傷的統(tǒng)稱整理課件燒傷病理生理局部變化：炎癥反應局部紅腫水皰、滲液皮膚脫水、凝固、焦痂等全身變化：應激反應局部紅腫水皰、滲液血容量減少紅細胞丟失負氮平衡

整理課件燒傷臨床分期急性體液滲出期（休克期）傷后2～3小時最為急劇，8小時達高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復，滲出液開始回吸收整理課件燒傷臨床分期感染期

生理屏障破壞

全身免疫功能低下

局部、全身感染2～3周廣泛組織溶解階段燒傷創(chuàng)面膿毒癥整理課件燒傷臨床分期修復期燒傷后組織修復在炎癥反應的同時即已開始Ⅰ度：3～7天脫屑痊愈淺Ⅱ度：1～2周內(nèi)愈合，多有色素沉著，無瘢痕深Ⅱ度：3～4周漸修復，常有瘢痕和色素沉著

Ⅲ度：3～4周后焦痂自然脫落，愈后有瘢痕或畸形

整理課件燒傷臨床分期康復期燒傷后創(chuàng)面愈合后的瘢痕對組織、器官功能損害、心理創(chuàng)傷等，需要一個較長時間的調(diào)整、適應和恢復主要采取功能鍛煉、工療、體療、整形和心理護理等整理課件燒傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)燒傷的臨床表現(xiàn)取決于燒傷的面積和深度燒傷深度估計Ⅰ度

：皮膚紅斑，干燥、灼痛，無水皰

淺Ⅱ度：紅腫疼痛明顯；有水皰，皰壁薄，創(chuàng)面基底潮紅深Ⅱ度：水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛痛；水皰較小，皰壁較厚，創(chuàng)面基底發(fā)白或紅白相間Ⅲ度：痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，干燥如皮革樣堅硬，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，形成焦痂整理課件燒傷深度示圖整理課件燒傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)燒傷面積的計算

中國新九分法：將全身體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%兒童頭頸部面積＝[9+(12-年齡)]%雙下肢面積=[46-(12-年齡)]%整理課件燒傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)燒傷面積的計算手掌法：用病人自己的手掌，五指并攏的掌面面積，占體表面積

的1%。

1%整理課件燒傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)燒傷嚴重程度判斷

輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷：Ⅱ度燒傷總面積10%～29%，或Ⅲ度燒傷在10%以下重度燒傷：Ⅱ度燒傷總面積30%～49%，或Ⅲ度燒傷11%～19%；或總面積、Ⅲ度燒傷面積雖未達到上述范圍，但若合并有休克、吸入性損傷或有較重復合傷者整理課件燒傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)燒傷嚴重程度判斷特重燒傷：總面積在50%以上，或Ⅲ度燒傷在20%以上，或存在較重的吸入性損傷、復合傷等

整理課件燒傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)低血容量性休克、體溫升高、負氮平衡、貧血、血紅蛋白尿、感染等整理課件燒傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)吸入性燒傷致傷因素為熱力或燃燒時的煙霧中的化學物質(zhì)，如一氧化碳、氰化物等，這些化學物質(zhì)能引起局部腐蝕和全身中毒有呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音整理課件燒傷處理原則現(xiàn)場急救迅速脫離致熱源保護創(chuàng)面保持呼吸道通暢其他救治措施：補液、鎮(zhèn)靜、止痛

整理課件燒傷處理原則防治休克液體療法是防治休克的主要措施補液總量傷后第1個24小時補液量＝體重（kg）×燒傷面積×1.5ml（兒童為1.8ml，嬰兒為2ml）+2000ml（兒童60～80ml/kg，嬰兒100ml/kg）傷后第2個24小時＝1/2(第1個24小時電解質(zhì)液和膠體液)+2000ml(生理需要量)整理課件燒傷處理原則防治休克補液種類膠體液和電解質(zhì)液的比例為1:2，廣泛深度燒傷者與小兒燒傷其比例可改為1:1膠體液首選血漿電解質(zhì)溶液首選平衡鹽液整理課件燒傷處理原則處理創(chuàng)面初期清創(chuàng)包扎療法暴露療法手術(shù)療法整理課件燒傷處理原則防治感染改善機體防御機能正確處理燒傷創(chuàng)面合理應用抗菌藥物整理課件燒傷護理評估健康史：燒傷原因和性質(zhì)、受傷時間、現(xiàn)場情況、有無吸入性損傷；迅速評估有無合并危急生命的損傷；現(xiàn)場采取的急救措施、效果如何，途中運送情況等身體狀況：評估燒傷面積、深度和程度；生命體征，有無低血容量休克等心理-社會狀況整理課件燒傷常見護理診斷/問題有窒息的危險

與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)體液不足

與燒傷創(chuàng)面滲出液過多、血容量減少有關(guān)皮膚完整性受損

與燒傷導致組織破壞有關(guān)有感染的危險

與皮膚完整性受損有關(guān)悲傷

與燒傷后毀容、肢殘及軀體活動障礙有關(guān)整理課件燒傷護理措施維持有效呼吸及時清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢給氧整理課件燒傷護理措施維持有效循環(huán)血量輕度燒傷：可予口服淡鹽水或燒傷飲料重度燒傷：迅速建立2～3條能快速輸液的靜脈通道輸液原則：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢

整理課件燒傷護理措施維持有效循環(huán)血量補液有效的指標成人每小時尿量為30～50ml病人安靜，無煩躁不安無明顯口渴脈搏、心跳有力，脈率＜120次/分（小兒＜140次/分）收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上，中心靜脈壓為5～12cmH2O呼吸平穩(wěn)整理課件燒傷護理措施加強創(chuàng)面護理，促進愈合包扎療法護理抬高肢體并保持各關(guān)節(jié)功能位

包扎松緊適宜，壓力均勻，達到要求的厚度和范圍

保持敷料清潔和干燥密切觀察創(chuàng)面,及時發(fā)現(xiàn)感染征象整理課件燒傷護理措施加強創(chuàng)面護理，促進愈合暴露療法護理室內(nèi)溫度在30～32℃，相對濕度40％左右注意消毒隔離，防止交叉感染觀察創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥

定時為病人翻身，以避免創(chuàng)面長時間受壓整理課件燒傷護理措施加強創(chuàng)面護理，促進愈合特殊燒傷部位的護理眼部燒傷：及時清除分泌物，保持局部濕潤

耳部燒傷：及時清理分泌物，避免耳廓受壓，保持清潔干燥鼻燒傷：及時清理分泌物及痂皮，保持局部濕潤

會陰部燒傷：創(chuàng)面分泌物應及