人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎查房的目的1、熟悉膝關(guān)節(jié)的解剖。2、掌握骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識(shí)。3、了解人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)。4、掌握人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理。5、了解人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥。6、掌握全膝置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。概述人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的起步比人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)晚10年。即用人工膝關(guān)節(jié)假體取代已嚴(yán)重?fù)p壞而不能行使正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，從而達(dá)到治療目的。膝關(guān)節(jié)的病損將嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)功能，降低其生活質(zhì)量。該手術(shù)是目前開展的最有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一，經(jīng)臨床證明，短期和中期隨訪時(shí)總的優(yōu)良率接近90%。膝關(guān)節(jié)是人體最大、最重要的關(guān)節(jié)之一膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。骨性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等。多見于中老年人，女性多于男性，好發(fā)在負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及手指關(guān)節(jié)等部位。骨性關(guān)節(jié)炎病因病因尚不清楚，可能與高齡、女性、肥胖、職業(yè)性過度使用等因素有關(guān)原發(fā)性機(jī)械性或解剖學(xué)異常炎癥性關(guān)節(jié)疾患代謝異常內(nèi)分泌異常神經(jīng)性缺陷

繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)僵硬常發(fā)生于晨間，活動(dòng)后疼痛反而減輕，但如活動(dòng)過多，疼痛又可加重在早晨起床時(shí)或白天關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間保持一定體位后檢查受累關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動(dòng)時(shí)有摩擦感或“咔嗒”聲，病情嚴(yán)重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形

人工膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造手術(shù)適應(yīng)癥退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）2強(qiáng)直性脊柱炎（AS）3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后5骨腫瘤切除術(shù)后6手術(shù)禁忌癥肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變（相對(duì)禁忌癥）周圍軟組織覆蓋不滿意明顯的韌帶功能不全或伸肌腱裝置功能不全禁忌癥

活動(dòng)性感染病灶或膝關(guān)節(jié)感染（絕對(duì)禁忌癥）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的3124解除膝關(guān)節(jié)疼痛改善膝關(guān)節(jié)功能糾正膝關(guān)節(jié)畸形恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性置換目的病例匯報(bào)李**，女，53歲，ID：*****，入院日期2014-09-01，病史陳述者：患者本人主訴：雙膝腫痛、活動(dòng)受限10年，加重2個(gè)月現(xiàn)病史：10年前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解，近2年來反復(fù)發(fā)作，左膝為著，行走或活動(dòng)后加重，2月以來，患者自覺左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、活動(dòng)時(shí)有摩擦感，行走后加重，休息不能緩解。既往史：既往有高血壓及糖尿病史，自服藥物控制，有子宮肌瘤子宮全切除手術(shù)史，膽囊結(jié)石膽囊切除手術(shù)史，無過敏史。病例匯報(bào)體格檢查：T：36.7℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:139/82mmHg，體重：70kg，一般情況良好，主動(dòng)體位，查體合作。?？魄闆r：雙下肢等長(zhǎng)，雙側(cè)股四頭肌萎縮，雙膝關(guān)節(jié)外觀腫脹，左側(cè)明顯，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，皮溫不高，浮髕試驗(yàn)（-），雙側(cè)髕骨研磨及推移試驗(yàn)（+），左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限：90°-0°，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)有摩擦感，關(guān)節(jié)疼痛，過伸過屈試驗(yàn)陽性，麥?zhǔn)险麝栃?，?cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限，雙下肢肌力、肌張力正常。 病例匯報(bào)相關(guān)輔助檢查（術(shù)前）心電圖B超：脂肪肝、膽囊切除術(shù)后X線：雙膝關(guān)節(jié)退行性變，骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，骨質(zhì)增生，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形血常規(guī)：白細(xì)胞：x109/L（4-10x109/L）

紅細(xì)胞：x101212/L）血紅蛋白：140g/L（131-172g/L）紅細(xì)胞沉降率：7mm/H（0-15mm/H）血糖（空腹）：6.64mmol/L（3.89-6.1mmol/L）病例匯報(bào)患者9-5在腰硬聯(lián)合麻醉下行左人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前術(shù)后術(shù)前護(hù)理心理準(zhǔn)備

術(shù)前檢查

全身情況的評(píng)估

積極控制并存疾病術(shù)前健康教育

康復(fù)鍛煉

心理疏導(dǎo)手術(shù)的必要性手術(shù)方式和注意事項(xiàng)介紹同種疾病以成功病例鼓勵(lì)傾訴自己的想法三大常規(guī)、凝血功能、血型、輸血前全套、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能；胸片、腹部B超、心電圖了解患者C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率的指標(biāo)；了解患者有無全身隱匿性感染，如齲齒、中耳炎等。了解患者有無肺部感染、泌尿系感染高血壓糖尿病鼓勵(lì)多飲水：預(yù)防尿路感染。減輕體重:避免因肥胖導(dǎo)致出血增加、術(shù)后脫位、關(guān)節(jié)磨損及異化骨化等問題患者停止服用非甾體藥物：如阿斯匹林、布洛芬、雙氯芬酸等，以防止出血或影響腎功能。指導(dǎo)患者床上練習(xí)使用大小便器:避免術(shù)后尿潴留、便秘的發(fā)生。指導(dǎo)患者練習(xí)咳嗽、深呼吸動(dòng)作，并教會(huì)患者掌握有效的咳痰的方法。指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌收縮鍛煉方法。術(shù)后護(hù)理疼痛與手術(shù)致組織損傷有關(guān)灌注不足與術(shù)前、后禁食水，術(shù)中失血、失液較多有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)皮膚完整性受損與術(shù)后臥床有關(guān)感染與手術(shù)及組織損傷有關(guān)廢用綜合征與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)恐懼焦慮與對(duì)疾病的不了解有關(guān)潛在并發(fā)癥感染壓瘡血栓一般護(hù)理病情觀察呼吸道護(hù)理

飲食護(hù)理

嚴(yán)密觀察生命體征,常規(guī)吸氧,心電監(jiān)護(hù);了解術(shù)中出血情況及出血量;觀察傷口滲血情況、監(jiān)測(cè)血紅蛋白;注意患者神志、面色、皮膚黏膜、尿量情況。

老年人腸道吸收功能差,極易引起低蛋白、低維生素及貧血,營(yíng)養(yǎng)不良又可導(dǎo)致骨折愈合緩慢甚至不愈合應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高熱量、易消化并富含維生素的食物,每日保證雞蛋、瘦肉、魚肉等的攝入進(jìn)食。多吃蔬菜水果,多飲水,以保持大便通暢,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,促進(jìn)切口愈合根據(jù)病情患者盡早半坐臥位，給予拍背、鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，痰黏不易咳出者，必要時(shí)可行霧化吸入治療。

一般護(hù)理患肢護(hù)理臥位的護(hù)理

觀察肢體的顏色、溫度，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。評(píng)估患肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，觀察患肢腫脹情況。使用抗凝藥物期間，觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等。平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位，在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20cm，傷口壓沙袋，一般使用3～4天，促進(jìn)患肢血液回流。護(hù)理要點(diǎn)切口護(hù)理滲血情況滲出或污染，及時(shí)更換切口冰袋冷敷減少出血，注意觀察冷療效果及患肢的末梢血運(yùn)狀況及知覺狀況引流管護(hù)理妥善固定，低于切口平面，防止脫管及逆行感染保持通暢觀察顏色,量及性質(zhì),做好記錄術(shù)后24～48h引流量<50ml時(shí)可考慮拔管引流速度過快，>100ml/h，立即通知醫(yī)生給予夾管，2h開放一次護(hù)理要點(diǎn)疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛鎮(zhèn)痛泵止痛注射或口服止痛藥心理護(hù)理轉(zhuǎn)移注意力深呼吸、放松、聽音樂冰袋使用多為老年患者,容易出現(xiàn)(特別是術(shù)后3d內(nèi))多器官的意外情況,如腦出血、腦血栓、脂肪栓塞等注意傾聽患者的主訴,如有無頭暈、胸悶、肢體麻木等,及早發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理。警惕術(shù)后意外情況發(fā)生冰袋使用每2h使用一次，每次不超過15min術(shù)后并發(fā)癥主要包括韌帶損傷深靜脈血栓形成血腫膝關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后感染出血血管神經(jīng)損傷假體松動(dòng)褥瘡傷口感染的預(yù)防多發(fā)生在術(shù)后1周～3周內(nèi)主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細(xì)胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感觀察體溫的變化和血常規(guī)及切口周圍皮膚情況保持傷口敷料的干燥污染后要及時(shí)更換深靜脈血栓的預(yù)防最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，密切觀察患者的神志及患肢溫度、顏色、感覺活動(dòng)、腫脹、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。術(shù)后抗凝藥物預(yù)防，應(yīng)用氣壓治療儀踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)伸屈鍛煉,有利于靜脈回流穿有壓力階差的彈力襪或用彈力繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)抬高患肢出血的觀察和預(yù)防術(shù)前詢問有無家族出血傾、既往出血病史、肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。自體血液回輸器應(yīng)用血腫的觀察和預(yù)防多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人術(shù)前向病人宣教應(yīng)停用非甾體類抗炎藥、激素等藥物，減少術(shù)中、術(shù)后出血觀察引流管的情況一旦血腫出現(xiàn)，并持續(xù)性增大，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予抗炎治療假體松動(dòng)的觀察和預(yù)防患肢不可過早負(fù)重、壓力應(yīng)適當(dāng)術(shù)后應(yīng)避免摔倒及跑、跳、負(fù)重等劇烈活動(dòng)。一旦發(fā)現(xiàn)膝部負(fù)重時(shí)疼痛進(jìn)行性加重且無力，應(yīng)立即制動(dòng)，拍膝關(guān)節(jié)片了解假體情況神經(jīng)損傷的觀察和預(yù)防神經(jīng)并發(fā)癥主要為腓總神經(jīng)損傷，發(fā)生率為1%~5%，多見于嚴(yán)重的膝外翻或屈膝攣縮畸形的矯形過程中癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后l~3天，表現(xiàn)為脛前肌和拇長(zhǎng)伸肌功能障礙密切觀察患肢肢端感覺和活動(dòng)情況，一旦出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理，拆除加壓外敷料或外固定石膏托褥瘡的預(yù)防增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體體抗力保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對(duì)組織的壓迫平臥時(shí)，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成定時(shí)幫助患者翻身，可減少尾骶部壓瘡的形成出院指導(dǎo)如傷口出現(xiàn)不正常情況，應(yīng)及時(shí)到時(shí)醫(yī)院求診；注意個(gè)人衛(wèi)生，避免穿緊身褲；注意預(yù)防和治療身體疾病，保持均衡營(yíng)養(yǎng)；不可蹲跪及過度扭曲膝關(guān)節(jié)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；避免負(fù)荷過重，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，應(yīng)注意控制體重和負(fù)托重件；定時(shí)到醫(yī)院復(fù)診小結(jié)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并不是一種十全十美的手術(shù)方式，雖然大多數(shù)病人療效滿意，但仍應(yīng)注意適應(yīng)癥的選擇，否則肯定會(huì)影響療效，有其它手術(shù)指征的病例應(yīng)盡可能避免行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)的成功不僅取決于主刀醫(yī)師的精湛醫(yī)術(shù)，護(hù)理也非常重要，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行精心的護(hù)理、密切觀察病情變化、減少并發(fā)癥的發(fā)生、早期指導(dǎo)患者功能鍛煉是促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)的重要因素?？祻?fù)護(hù)理康復(fù)的目的恢復(fù)重建的膝關(guān)節(jié)最大程度的功能1防止關(guān)節(jié)粘連，改善血液循環(huán)2訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度3肌力訓(xùn)練，增強(qiáng)膝部肌力4行走及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定5避免對(duì)關(guān)節(jié)假體施加過多壓力，延長(zhǎng)壽命6原則：1、患者耐受2、循序漸進(jìn)3、被動(dòng)+主動(dòng)4、等張+等長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練的禁忌康復(fù)禁忌癥體溫>38℃心率>100次/分血壓：收縮壓<100mmHg舒張壓>120mmHg嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折、貧血、傷口撕裂愈合不佳心、肺、腦、肝等器官功能障礙功能鍛煉手術(shù)當(dāng)天：待麻醉清醒踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)功能鍛煉功能鍛煉術(shù)后1-3天待引流管拔除股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)