《藥 理 學(xué)》抗心律失常藥

第二十二章抗心律失常藥

AntiarrhythmicDrugs精選課件抗心律失常藥

心律失常，cardiacarrhythmia（心動頻率、節(jié)律）緩慢型快速型（房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、心室顫動等）（阿托品、異丙腎上腺素）精選課件抗心律失常藥的發(fā)展1914年奎尼丁20世紀(jì)60年代腎上腺素受體阻斷藥鈣通道阻滯藥近年來K＋通道阻滯藥注意：這類藥物有致“心律失?！倍靖弊饔谩＞x課件第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理

1、心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位-90mv(心室肌、普肯野)

動作電位0相（快速除極）——Na+內(nèi)流1相（快速復(fù)極期）——K+短暫外流2相（緩慢復(fù)極）——Ca2+和Na+（少量）內(nèi)流，

K+外流3相（快速復(fù)極末期）——K+外流4相（靜息期）

離子通道：Na+、Ca2+、K+通道非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡度精選課件Na+

K+Na+Ca+K+40mV100msec細(xì)胞膜內(nèi)

細(xì)胞膜外C

離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制01

234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相(0,1,2,3))

(靜息膜電位)精選課件精選課件2、快、慢反應(yīng)電活動

根據(jù)0相除極速度、幅度和傳導(dǎo)速度，分為：快反應(yīng)電活動（起搏電流、Na+電流）——心臟工作肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞慢反應(yīng)電活動（Ca2+電流）——竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞

心臟缺血缺氧、膜電位減小，快反應(yīng)細(xì)胞可表現(xiàn)慢反應(yīng)電活動精選課件3、膜反應(yīng)性——膜對離子的通透性是心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)。指細(xì)胞膜電位水平與0相除極速度和幅度的關(guān)系。膜反應(yīng)性的高低與心肌細(xì)胞所具有的膜電位水平及鈉通道開放狀態(tài)有密切的關(guān)系，是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系

膜電位0相上升速度動作電位振幅傳導(dǎo)速度高

快大快低慢小慢

藥物降低膜反應(yīng)性——減慢傳導(dǎo)速度精選課件精選課件4、動作電位時程（APD）

指0相—3相末的時間，為膜電位恢復(fù)所需時間，其長短與膜對K+的通透性有關(guān)精選課件5、有效不應(yīng)期（ERP）指膜接受刺激而不能產(chǎn)生全面除極化的動作電位的這段時間,反映了“膜反應(yīng)性恢復(fù)時間”，與膜對Na+的通透性有關(guān)。(Na+通道恢復(fù)開放的最短時間）

有效不應(yīng)期（ERP）0相——-60mv

絕對不應(yīng)期(ARP)0相——-55mv

精選課件精選課件ERP與APD的關(guān)系（1）二者同向關(guān)系，ERP在APD內(nèi)，若APD延長ERP延長（絕對延長）（2）ERP相對延長即ERP/APD

（ERP/APD）（利多卡因）精選課件二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制

1、沖動形成障礙

（1）自律性異常（）

原因：

①交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動發(fā)放加速竇性心動過速②竇房結(jié)功能降低或潛在起搏自律性增高③非自律細(xì)胞（膜電位減小-60mv以下）出現(xiàn)自律性

決定自律性的因素：4相自發(fā)性除極速率加快，最大舒張電位變小,閾電位下移

精選課件精選課件精選課件精選課件（2）后除極和觸發(fā)活動

后除極：動作電位中繼0相除極后發(fā)生的除極

特點(diǎn)：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動，引起觸發(fā)活動

早后除極：2相、3相中，為異常性動作電

位顯著延長所致（Na+、

Ca2+內(nèi)流）

遲后除極：4相中（Na+內(nèi)流、Ca2+超載）

觸發(fā)活動：由后除極所導(dǎo)致的異常沖動的發(fā)放，由前一個沖動所觸發(fā)精選課件精選課件2、沖動傳導(dǎo)障礙---折返激動單向傳導(dǎo)阻滯：由于心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期不一致；或由病變引起的傳導(dǎo)遞減所致。折返激動——一次沖動下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源的部位，并再次激動，反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。（1個沖動可反復(fù)多次激活心?。?，引起心律失常。連續(xù)折返引起心動過速，撲動或顫動

精選課件1BA正常沖動傳導(dǎo)2單向阻滯區(qū)BA單向阻滯和折返浦氏纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成精選課件

產(chǎn)生折返條件：

①解剖或生理學(xué)環(huán)形通路

②單向傳導(dǎo)阻滯

③回路傳導(dǎo)的時間足夠長，折回的沖

動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外

精選課件第二節(jié)抗心律失常藥的基本電

生理作用及藥物分類

一、降低自律性（針對起源異常：）

1、減慢4相自動除極速率2、增加最大舒張電位3、上移閾電位（阻Na+

通道）4、延長動作電位時程(APD)精選課件書213頁精選課件二、減少后除極和觸發(fā)活動（針對起源異常）

1、減少早后除極（抑制Ca2+內(nèi)流）

加速復(fù)極（縮短APD）

2、減少遲后除極（抑制Ca2+、Na+內(nèi)流）

精選課件三、改變膜反應(yīng)性（針對傳導(dǎo)異常）

1、增加膜反應(yīng)性

加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動

2、降低膜反應(yīng)性

單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動

精選課件精選課件四、延長不應(yīng)期，終止折返（針對傳導(dǎo)異常）

1、延長ERP，絕對延長ERP2、縮短APD>ERP，相對延長ERP目的：折返沖動將有更多機(jī)會落入ERP中---消除折返精選課件藥物抗心律失常四種機(jī)制

1、自律性2、減少后除極和觸發(fā)活動3、或傳導(dǎo)

4、延長ERP或使相鄰細(xì)胞ERP均一

精選課件（四）抗心律失常藥分類

類別作用機(jī)制電生理作用藥物

Ⅰ類鈉通道阻斷藥ⅠA適度阻斷鈉通道中度抑制0期速率,減慢傳導(dǎo)奎尼丁延長APD和ERP

普魯卡因胺

ⅠB輕度抑制Na+通道輕度抑制0期速率,減慢傳導(dǎo)利多卡因縮短APD,相對延長ERP

苯妥英鈉

ⅠC明顯阻斷鈉通道

明顯抑制0期速率,減慢傳導(dǎo)普羅帕酮延長ERP氟卡尼

Ⅱ類β-腎上腺素阻斷藥

抑制0期速率,降低自律性

普萘洛爾

延緩傳導(dǎo)

美托洛爾Ⅲ類延長APD藥延緩復(fù)極化，延長不應(yīng)期，胺碘酮

阻斷K+通道,Na+通道對0期速率影響不明顯溴芐胺

β-R阻斷Ⅳ類鈣拮抗藥

延長動作電位1,2期，維拉帕米抑制4期去極化,自律性下降地爾硫卓精選課件精選課件一、奎尼丁quinidine

（ⅠA,廣譜抗心律失常藥）【來源】：源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對心臟作用較奎寧強(qiáng)5-10倍，故用于抗心律失常。【體內(nèi)過程】特點(diǎn)：口服吸收良好：安全范圍?。焊未x物（三羥奎尼?。┤跃咚幚砘钚裕I排泄；第三節(jié)抗心律失常藥精選課件藥理作用：

1、奎尼丁與心肌細(xì)胞膜Na+通道蛋白結(jié)合，阻

滯Na+內(nèi)流（抑制激活態(tài)鈉通道）

①降低浦氏細(xì)胞自律性（4相除極速度）

②減慢傳導(dǎo)（0相Na+內(nèi)流，0相上升速度、幅度）

③延長ERP消除折返。

2、抑制Ca2+內(nèi)流——負(fù)性肌力作用

3、阻滯K+通道，減少K+外流——延長APD

4、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動過速）

精選課件精選課件三、臨床應(yīng)用

廣譜抗心律失常藥

1、預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動、心房撲

動、室上性和室性心動過速）

2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博精選課件四、不良反應(yīng)：

安全范圍小，個體差異大，不良反應(yīng)多

1、金雞鈉反應(yīng)：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏

2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，奎尼丁暈厥：意識喪失，四肢抽搐、呼吸停止

心室顫動或停搏

奎尼丁暈厥治療：異丙腎上腺素或阿托品，

精選課件五、藥物相互作用苯巴比妥、苯妥英鈉（藥酶誘導(dǎo)）加速奎尼丁代謝地高辛合用（降低地高辛清除率）雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）精選課件普魯卡因胺(procainamide)一、藥理作用特點(diǎn)：1、作用弱于奎尼丁，無阻斷膽堿和α腎上腺素受體作用2、電生理同奎尼?。ㄗ月尚?，傳導(dǎo)，延長ERP）但代謝產(chǎn)物有明顯的III類藥物特性3、對室性心律失常較好二、臨床應(yīng)用

1、室性心律失常（早搏、心動過速等2、室上性心律失常不如奎尼丁精選課件三、不良反應(yīng)

1、心臟（竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯）

2、胃腸道（惡心、厭食）

3、過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、WBC）

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征（長期）——關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用精選課件Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼電生理特點(diǎn)：1、輕度阻Na+

,促K+外流2、相對延長ERP

3、選擇希浦纖維和心室肌用于室性心律失常（窄譜）精選課件利多卡因lidocaine

（ⅠB,主要治療室性心律失常）原為一局麻藥，最初用于心導(dǎo)管和心臟手術(shù)時的心律失常?！倔w內(nèi)過程】

1口服一般無效。2維持時間短，須靜脈滴注給藥?！舅幚碜饔谩?、降低浦氏纖維自律性：促進(jìn)K+外流—使最大舒張電位↑—遠(yuǎn)離閾電位—自律性↓

抑制4相Na+內(nèi)流—降低4相去極斜率--自律性↓精選課件【藥理作用】2相對延長不應(yīng)期：（抑制激活態(tài)和失活態(tài)的鈉通道）促進(jìn)K+外流—復(fù)極過程加快--APD↓；

抑制2相少量Na+內(nèi)流—2相平臺期縮短--ERP↓

抑制0相除極--ERP↑

ERP/APD比值↑（相對延長）（折返↓）3傳導(dǎo)性：①促進(jìn)K+外流—使最大舒張電位↑加快傳導(dǎo)消除折返②抑制0相Na+內(nèi)流,減慢傳導(dǎo)消除折返精選課件利多卡因【臨床應(yīng)用】

各種室性心律失常

1為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首選藥物；2強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常；3室性早搏、室顫。【不良反應(yīng)】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）；2過量時抑制心臟：竇性停搏、血壓下降；3Ⅱ、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯禁用此藥。精選課件苯妥英鈉（PhenytoinSodium）一、藥理作用

同利多卡因，輕抑Na+，促K+

1、自律性（最大舒張期電位，4相坡度）

2、相對延長ERP：

APD＞ERP二、臨床應(yīng)用

1、室性心律失常①心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常②強(qiáng)心苷中毒心律失常（競爭Na+-K+-ATP酶，釋放酶）

2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)↑精選課件普羅帕酮（propafenone）一、藥理作用１、阻滯Na+通道

減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）

降低自律性（浦肯野纖維）

延長ERP（亦阻Ｋ＋通道）２、阻斷β受體和Ca2+通道（輕度），可致哮喘，心

動過緩和負(fù)性肌力作用Ｉc類藥－明顯阻滯鈉通道（廣譜）精選課件二、臨床應(yīng)用(廣譜)

室性和室上性心律失常（早搏、心動過速）三、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變

2、心血管：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰

3、肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用精選課件II類

普萘洛爾

（β-受體阻斷劑，主要用于竇性心動過速）【作用】1β-受體阻斷作用：主要作用于竇房結(jié)和房室結(jié)，1）竇房結(jié)：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性↓；2）房室結(jié)：傳導(dǎo)↓，（-受體阻斷+膜穩(wěn)定作用）

浦氏纖維：抑制0相Na+內(nèi)流--0相去極↓，傳導(dǎo)↓精選課件普萘洛爾【應(yīng)用】1.與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種室上性心律失常：如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，精神激動，運(yùn)動，麻醉，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（分泌遞質(zhì)↑）所致--房顫，房撲，陣發(fā)性室上性心動過速；尤以竇性心動過速療效最好；

2.上述原因所致的室性心律失常亦有效；

【禁忌癥】1重癥心絞痛患者長期服用時，忌久用驟停2支氣管哮喘。精選課件III類延長動作電位時程藥胺碘酮（amiodarone）(廣譜抗心律失常藥）特點(diǎn)：抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道阻斷、β受體【藥理作用】1膜穩(wěn)定作用1）延長APD與ERP：心房肌、心室肌、房室結(jié)、房室旁路：阻滯K+通道—APD↑;阻滯Na+通道—ERP↑—折返↓；