(18)-17-嘔吐噦下利病第十七

嘔吐噦下利病

脈證第十七

概述嘔吐——（包括胃反）指飲食痰涎從胃中上涌，自口而出，謂之嘔吐。仲景從有物有聲為嘔，有物無(wú)聲為吐，有聲無(wú)物為干嘔，病位在胃。噦——即呃逆，指胃氣逆而上，咽喉中頻頻呃呃作聲，謂之噦，其聲短促與噯氣不同。下利——包括痢疾，泄瀉。痢疾指腹泄具有赤白膿血，里急后重等證。泄瀉指腹瀉大便稀薄，甚水樣，次數(shù)多。三病合篇意義三病皆屬胃腸疾病病機(jī)上均為脾胃升降功能失常所致三病的病變規(guī)律：嘔吐、噦、下利初起多屬實(shí)證、熱證、多責(zé)之陽(yáng)明胃腸之腑，治療多以和胃降逆，通腑祛邪為主。后期多屬虛證、寒證、多責(zé)之太陰少陰脾腎之臟，治療多以健脾溫腎為主。

嘔吐一、成因與脈證（一）飲邪致嘔（原文2條）

先嘔卻渴者，此為欲解。先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。

嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。

先嘔后渴先渴后嘔嘔而不渴辨口渴水飲內(nèi)停，氣化受阻，津不上承飲隨嘔去，胃陽(yáng)恢復(fù)水飲致嘔吐的辨證要點(diǎn)（二）虛寒胃反

[原文3條]論述虛寒胃反的病機(jī)胃反——病由脾胃兩虛所致，臨床以朝食暮吐,暮食朝吐，吐出不消化食物的病證（宿谷不化）。（原文3、5條）?！驹摹?/p>

問(wèn)曰：病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，何也？師曰：以發(fā)其汗，令陽(yáng)微，膈氣虛，脈乃數(shù)，數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。脈弦者，虛也，胃氣無(wú)余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜础：谟谏?，醫(yī)反下之，今脈反弦，故名曰虛。

【原文】

趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治?！驹摹?/p>

問(wèn)曰：病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，何也？師曰：以發(fā)其汗，令陽(yáng)微，膈氣虛，脈乃數(shù)，數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。脈弦者，虛也，胃氣無(wú)余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜?。寒在于上，醫(yī)反下之，今脈反弦，故名曰虛。1．誤汗傷陽(yáng)致胃反的機(jī)理誤汗→心陰受損→陰損及陽(yáng)→心陽(yáng)虛→心火不能生胃土，導(dǎo)致胃陽(yáng)虛衰，胃中虛冷，不能腐化水谷→中氣不足機(jī)理虛陽(yáng)浮越→脈數(shù)而無(wú)力，客熱（假熱）

不能腐化水谷→胃氣上逆→胃反胃陽(yáng)虛衰胃中虛冷

2．誤下傷陽(yáng)致胃反的機(jī)理。誤下傷胃陽(yáng)

土虛木賊→脈弦重按無(wú)力胃陽(yáng)虛衰，不能腐化水谷→宿食不化，胃氣上逆→胃反

誤汗→損傷心陽(yáng)→心陽(yáng)虛不能生胃土→胃中虛冷，胃氣上逆誤下→損傷胃陽(yáng)→胃陽(yáng)虛，宿谷不化，胃氣上逆胃反[原文5條]論述脾胃兩虛胃反的病機(jī)、脈證及預(yù)后趺陽(yáng)脈浮

澀

胃陽(yáng)虛浮，胃氣不降

脾陰不足，脾失健運(yùn)不能腐熟消化食物胃反

【原文】

趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。脈緊而澀

胃反病后期出現(xiàn)的陰陽(yáng)兩虛，脾胃津氣俱虧的證屬津虧→滋陰則損陽(yáng)為寒盛，是陽(yáng)虛生寒→溫陽(yáng)祛寒（溫藥干燥易傷陰）緊

澀

難治上嘔吐不納，在下糞燥如羊屎（治療頗難）表現(xiàn)[原文6條]指出欲吐禁用下法，治病當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)

【原文】

病人欲吐者，不可下之。

欲吐→病邪在上，正氣有祛邪外出之勢(shì)→因勢(shì)利導(dǎo)用吐法若誤用下法→致正氣虛而邪內(nèi)陷，加重病情二、治療禁忌

[原文1條]論述癰膿而嘔吐的治法【原文】

夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。

嘔家有癰膿，其嘔是因癰膿影響胃失和降，其或嘔吐膿液→正氣逐邪外出

若“見(jiàn)嘔止嘔”→則留邪為患，引起變證（當(dāng)治病求其本，不可見(jiàn)嘔治嘔）三、證治（一）虛寒嘔吐1．肝胃虛寒[原文8、9條][提要]論述胃虛寒凝或胃虛飲停挾肝氣上逆嘔吐的證治【原文】

嘔而胸滿者，茱萸湯主之。

茱萸湯方：

吳茱萸一升

人參三兩

生姜六兩

大棗十二枚

上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服?！驹摹?/p>

干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。方見(jiàn)上。嘔——胃陽(yáng)不足，寒飲內(nèi)停，胃失和降胸滿——陰寒之氣上乘，胸陽(yáng)不展溫肝和胃，散寒降逆肝胃虛寒

吳茱萸湯

干嘔——肝氣犯胃，胃氣上逆吐涎沫——胃虛飲停，飲停胃氣上逆頭痛——肝氣挾陰寒之邪循經(jīng)上逆胃虛寒凝胃虛停飲挾肝氣上逆吳茱萸—溫胃散寒，降肝氣生姜——溫胃散飲止嘔人參、大棗——益氣補(bǔ)中2．陰盛格陽(yáng)（原文14條）【原文】

嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者，難治，四逆湯主之。四逆湯方：

附子（生用）一枚

干姜一兩半

甘草二兩（炙）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。,嘔吐脈弱——胃虛氣逆嘔而傷津、小便復(fù)利——腎虛失于固攝身微熱，四肢厥逆——陰盛格陽(yáng)陰盛格陽(yáng)，陽(yáng)氣欲脫回陽(yáng)救逆

四逆湯附子干姜灸草3．虛寒胃反[原文16條]論述虛寒胃反的治法【原文】

胃反嘔吐者，大半夏湯主之?！肚Ы稹吩疲骸爸挝阜床皇苁常橙爰赐??！锻馀_(tái)》云：治嘔，心下痞者。

大半夏湯方：

半夏二升（洗完用）人參三兩

白蜜一升

上三味，以水一斗二升，和蜜揚(yáng)之二百四十遍，煮取二升半，溫服一升，余分再服。中氣虛寒，胃氣上逆，腸中干燥

嘔吐、大便干結(jié)，+脾胃虛寒證，心下痞滿益氣補(bǔ)脾，和胃降逆，潤(rùn)燥通便證候人參——益氣補(bǔ)脾半夏——和胃降逆白蜜——養(yǎng)陰潤(rùn)燥大半夏湯病機(jī)治療（二）實(shí)熱嘔吐

1．胃腸實(shí)熱[原文17條]

【原文】

食已即吐者，大黃甘草湯主之。《外臺(tái)》方：

又治吐水。

大黃甘草湯方：

大黃四兩

甘草一兩

上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服

食已即吐——食入于胃，旋即盡吐而出通腑泄熱大黃——泄胃腸實(shí)熱，導(dǎo)濁氣下行甘草——和中緩急實(shí)邪阻滯胃腸，腑氣不通病機(jī)在上則：胃失和降，胃氣上逆，且火性急迫上沖→食入即吐，口臭，舌紅苔黃肝，脈實(shí)有力在下則：腸失傳導(dǎo)→便秘，腹?jié)M痛拒按【原文】

嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。小柴胡湯方：

柴胡半升黃芩三兩人參三兩甘草三兩半夏半斤生姜三兩大棗十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。2．熱郁少陽(yáng)[原文15條]嘔吐發(fā)熱——少陽(yáng)邪熱迫胃，致胃氣上逆+往來(lái)寒熱，口苦咽干，胸脅苦滿病機(jī)清解少陽(yáng)，和胃降逆少陽(yáng)邪熱迫胃病機(jī)病機(jī)小柴胡湯3．熱利兼嘔[原文11條]

邪熱內(nèi)犯胃腸→上擾于胃—胃氣上逆→嘔吐下迫于腸—下利（熱利）其病變重點(diǎn)在腸，故以下利為主癥+肛門(mén)灼熱，大便熱臭，腹痛，尿黃赤短少，舌紅苔黃膩清熱止利，和胃降逆黃芩加半夏生姜湯（三）寒熱錯(cuò)雜

嘔吐—熱邪上沖，胃氣上逆心下痞—寒熱互結(jié)中焦，中焦痞塞，升降失常腸鳴—脾氣下陷，寒走腸間寒熱互結(jié)于中焦，中焦痞塞，升降失常開(kāi)結(jié)除痞，調(diào)中和胃治療病機(jī)黃芩、黃連—苦以降之半夏、干姜—辛以開(kāi)之參、棗、草—補(bǔ)氣健脾和中半夏瀉心湯方

半夏瀉心湯黃芩加半夏生姜湯均有嘔而下利寒熱互結(jié)中焦，氣機(jī)升降失常，中焦痞寒→證以嘔吐、心下痞為主兼見(jiàn)腸鳴下利→主治胃而兼治腸邪熱內(nèi)犯胃腸，腸熱而胃不和→證以下利為主，兼見(jiàn)干嘔或嘔吐→主治腸而兼治胃（四）飲邪嘔吐1．寒飲嘔吐（原文12條）【原文】

諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。方見(jiàn)痰飲中。胃中停飲，胃氣上逆→嘔吐胃受納失?！炔坏孟?心下痞，口不渴胃中停飲，胃失和降，胃氣上逆散寒化飲，和胃降逆病機(jī)治療小半夏湯方

2．寒飲內(nèi)盛[原文20條]【原文】

干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。半夏干姜散方：

半夏干姜等分

上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煮取七合，頓服之。干嘔吐逆——中陽(yáng)不足，胃失和降，寒氣上逆吐涎沫——中陽(yáng)不足，寒飲不化，聚為痰涎中陽(yáng)不足，寒飲內(nèi)停溫中散寒，降逆止嘔病機(jī)治療方半夏干姜散半夏——和胃降逆干姜——溫中散寒3．寒飲搏結(jié)胸胃[原文21條]【原文】

病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無(wú)奈者，生姜半夏湯主之。

生姜半夏湯方：

半夏半升

生姜汁.一升

上二味，以水三升，煮半夏，取二升，內(nèi)生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。病機(jī)：寒飲搏結(jié)于胸中，閉郁胸陽(yáng)，氣機(jī)升降出入受阻病及肺胃→似喘不喘，似嘔不嘔凌迫于心→心胸極度煩悶不適治療：辛散寒飲，舒展胸陽(yáng)方：生姜半夏湯生姜汁1升半夏半升4．嘔吐調(diào)治[原文13條]停飲致嘔的調(diào)治法

【原文】

嘔吐而病在膈上，后思水者，解，急與之。思水者，豬苓散主之。豬苓散方：

豬苓茯苓白術(shù)各等分

上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。嘔后思水——飲去陽(yáng)復(fù)“思水者解”盡量飲水，因胃弱不能消水，勢(shì)必新飲復(fù)增→健脾利水→豬苓散豬苓茯苓白術(shù)

5．飲阻氣逆，嘔渴并見(jiàn)[原文18條]【原文】

胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。

茯苓澤瀉湯方：《外臺(tái)》云治消渴脈絕，胃反吐食之，有小麥一升。

茯苓半斤

澤瀉四兩

甘草二兩

桂枝二兩

白術(shù)三兩

生姜四兩

上六味，以水一斗，煮取三升，內(nèi)澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。本條：胃反——反復(fù)嘔吐

胃有停飲，胃失和降，胃氣上逆而致嘔吐飲停不化，脾失輸津不上承反復(fù)嘔吐，傷津，津不上承口渴嘔吐頻作以方測(cè)證：頭眩、心下悸健脾利水，和胃降逆飲阻氣逆，嘔渴并見(jiàn)

茯苓澤瀉湯茯苓、澤瀉—淡滲利水白術(shù)、甘草—健脾利濕桂枝—通陽(yáng)化氣生姜——散飲和胃降逆

生姜半夏湯證