護(hù)理本科膽道疾病病人的護(hù)理課件2

護(hù)理本科膽道疾病病人的護(hù)理課件演示文稿1/90現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五2/90（優(yōu)選）護(hù)理本科膽道疾病病人的護(hù)理課件現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽道解剖生理現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽管系統(tǒng)

左右肝管:左肝管長(zhǎng)2.5-4cm，右肝管1-3cm，左肝管較細(xì)，右肝管較粗。肝總管:長(zhǎng)2～4cm，直徑0.4～0.6cm。膽總管:長(zhǎng)7～9cm，直徑0.6～0.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門(mén)靜脈右前方，肝動(dòng)脈右側(cè)下行，70％與胰管匯合成膨大的Vater（泛特）壺腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有Oddi括約肌圍繞，可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽囊膽囊呈梨形長(zhǎng)8～12cm，寬3～5cm，容積40～60ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點(diǎn)，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱(chēng)哈德門(mén)(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長(zhǎng)2～3cm，直徑0.3cm，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱(chēng)海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開(kāi)口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊動(dòng)脈來(lái)自右肝動(dòng)脈，靜脈流入門(mén)V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣構(gòu)成(Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽囊管開(kāi)口變異現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽囊的生理濃縮儲(chǔ)存:濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時(shí)膽紅素被除數(shù)吸收，無(wú)色粘液呈白膽汁稱(chēng)膽囊積水。膽囊排空與進(jìn)食的種類(lèi)和數(shù)量有關(guān)小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽管生理功能輸送膽汁:膽管有蠕動(dòng)作用4次/min貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動(dòng)分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償分泌粘液保護(hù)膽管粘膜免受膽汁侵蝕。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽汁成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH6.0~8.8膽汁的分泌:肝臟分泌800~1000ml/d迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進(jìn)膽汁分泌。膽汁的作用:乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動(dòng)和肝細(xì)胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽汁代謝膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進(jìn)食時(shí)隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱(chēng)為腸肝循環(huán)。正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽道疾病特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食。檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體。光團(tuán)和聲影，測(cè)量膽囊的大小，且可通過(guò)膽管的“靶環(huán)征”測(cè)定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。B超對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為92～98%。術(shù)中B超引導(dǎo)手術(shù)取石?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五強(qiáng)回聲光團(tuán)聲影返回現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五X(qián)線檢查腹部平片:口服法膽囊造影:靜脈法膽道造影:經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)磁共振胰膽管造影(MRCP)CT和MRI核素掃描檢查術(shù)中膽道鏡檢、造影現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的:了解膽道梗阻及病變部位。必要時(shí)置管引流（PTCD）。適應(yīng)癥:梗阻性黃疸ERCP失敗、術(shù)后黃疸疑殘石或膽管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。準(zhǔn)備:查出凝血時(shí)間、血小板、凝血酶原時(shí)間；出血傾向者注射維K1；碘過(guò)敏及普卡皮試；檢查前3天抗生素、檢查前晚緩瀉、日晨禁食。注意:仰臥肋間穿刺、俯臥腹膜外肝穿刺；穿刺時(shí)平穩(wěn)呼吸；術(shù)后平臥，觀察生命體征及腹部情況。并發(fā)癥:膽汁漏、出血、膽道感染。禁忌癥:碘過(guò)敏、出凝血異常、心功不全、急性膽道感染現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五PTC可清楚顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)，梗阻情況，病變部位，病變范圍、性質(zhì)等。不足之處在于有創(chuàng)檢查，可能有出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。適應(yīng)癥:膽道疾病伴黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰癌、膽胰先天異常、可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽胰疾病，如oddi括約肌切開(kāi)。準(zhǔn)備:檢查前常規(guī)注射安定、東莨菪堿。注意:造影后2小時(shí)可進(jìn)食、造影后1-3小時(shí)及第2日晨測(cè)血淀粉酶。并發(fā)癥:急性胰腺炎、膽道炎。禁忌癥:急性胰腺炎、碘過(guò)敏者?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五ERCP可在直視下或通過(guò)造影顯示十二指腸乳頭、胰導(dǎo)管和膽道系統(tǒng)的病變情況。也可用于ENBD和EST等治療?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五其他檢查口服法膽囊造影，有助于了解膽囊的功能，已逐漸為B超所替代。靜脈法膽道造影已廢棄不用。術(shù)中、術(shù)后膽管造影，術(shù)中、術(shù)后膽道鏡檢查均為了了解膽道系統(tǒng)內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留、狹窄等病變以及進(jìn)一步的處理。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五術(shù)中膽道鏡Intraoperativecholedochoscopy,IOC適用于:術(shù)前疾病診斷不明術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符膽囊造瘺取石術(shù)后腹腔鏡取石術(shù)后現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五術(shù)后膽道鏡Postoperativecholedochoscopy,POC適用于:膽道術(shù)后殘余結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術(shù)后4周、取石于術(shù)后6周進(jìn)行并發(fā)癥:發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等嚴(yán)重膽道感染、有出血傾向者禁忌現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽石病cholelithiasis現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽石病概述膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五流行病學(xué)女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見(jiàn)4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年來(lái)，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石自然人群發(fā)病率5.6%膽石沒(méi)有癥狀即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽石病因膽道感染:大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。感染與梗阻互為因果，相互促進(jìn)。菌落、蟲(chóng)卵、成蟲(chóng)尸體成為結(jié)石的核心。代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。膽道梗阻現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽石的類(lèi)型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五⑴、⑵、⑸混合結(jié)石⑶膽色素結(jié)石⑷膽固醇結(jié)石現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）概述病因臨床表現(xiàn)診斷治療現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五一、概述膽固醇結(jié)石或混和性結(jié)石為主女性常見(jiàn)，男女之比為1:3現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五二、病因（causes）膽汁的成分和理化性質(zhì)改變膽固醇過(guò)飽和狀態(tài)成核因子黏液糖蛋白網(wǎng)絡(luò)作用膽汁流體力學(xué)改變膽汁淤滯沉淀下來(lái)現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五三、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)靜止性膽囊結(jié)石(asymptomatic)：占20~40%,終生無(wú)癥狀。癥狀性膽囊結(jié)石（symptomatic）癥狀出現(xiàn)與否和下列因素有關(guān)：結(jié)石大小、部位合并感染、梗阻膽囊有無(wú)功能現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五主要癥狀（symptoms）消化不良膽絞痛Mirizzi綜合癥膽囊積液現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五消化不良進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹飽脹不適等易誤診為胃病膽絞痛（biliarycolic）典型表現(xiàn)進(jìn)油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)結(jié)石移位嵌頓膽囊管所致右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五Mirizzi綜合癥膽囊壺腹部或頸部較大結(jié)石壓迫或嵌頓引起造成肝總管狹窄或膽囊膽管瘺臨床上出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎或波動(dòng)性黃疸膽囊積液長(zhǎng)期嵌頓未合并感染膽色素被吸收，分泌黏液性物質(zhì)膽汁呈透明無(wú)色（白膽汁）現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五返回現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplications）繼發(fā)性膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)膽石性腸梗阻(gallstoneileus)

膽囊癌變(gallbladdercarcinoma)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五四、診斷病史和體檢

影像學(xué)檢查

B超(首選)

口服膽囊造影

CT和MRI現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五強(qiáng)回聲光團(tuán)聲影返回現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五五、治療手術(shù)治療為主---膽囊切除是首選方法開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（opencholecystectomy,OC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除術(shù)(openminicholecystectomy,MC)非手術(shù)治療碎石---基本廢棄不用溶石---CDCA和UDCA，臨床上較少使用現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽囊切除時(shí)，膽總管探查術(shù)的指征術(shù)前證實(shí)或懷疑有膽總管結(jié)石有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、梗阻或擴(kuò)張術(shù)中證實(shí)或懷疑有膽總管病變術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫塊發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結(jié)石小可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管發(fā)現(xiàn)有胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五LC的優(yōu)點(diǎn)和局限性?xún)?yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔內(nèi)臟干擾少術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短遺留疤痕少局限性術(shù)后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五LC禁忌癥禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發(fā)性膽管結(jié)石或狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴(yán)重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術(shù)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽管結(jié)石（bileductstones）原發(fā)性膽管結(jié)石

膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結(jié)石或混和性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石

膽囊內(nèi)結(jié)石排人膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石

主要位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石

廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五肝外膽管結(jié)石

(extrahepaticductstones)病理臨床表現(xiàn)診斷治療現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五病理(pathology)膽管梗阻梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)---I平時(shí)可無(wú)癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí)，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛：結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起；右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐畏寒、發(fā)熱：膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥黃疸：波動(dòng)性和間歇性，常有尿色變深，糞色變淺，有時(shí)可出現(xiàn)瘙癢，輕重程度、出現(xiàn)時(shí)間與梗阻程度、有無(wú)合并感染、有無(wú)膽囊有關(guān)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)---2體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時(shí)，有不同程度的腹膜刺激征實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞TB,SB;Akp,Gpt尿中膽紅素，尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五診斷與鑒別診斷診斷Charcot三聯(lián)癥或其中1~2項(xiàng)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查鑒別診斷腎絞痛腸絞痛壺腹癌和胰頭癌現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五治療手術(shù)治療原則

取盡結(jié)石，祛除病灶，解除梗阻，通暢引流常用手術(shù)方法膽總管切開(kāi)取石加T管引流膽腸內(nèi)引流術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五適應(yīng)癥單純膽總管結(jié)石上下端均通暢，無(wú)狹窄或其他病變者引流量、放置時(shí)間

200~400ml或稍多，太多或太少須注意放置2周或更長(zhǎng)注意事項(xiàng)拔除T管前，常規(guī)T管造影造影后開(kāi)放T管引流24小時(shí)以上宜用膠質(zhì)T管對(duì)長(zhǎng)期使用激素、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)推遲拔管時(shí)間如結(jié)石殘留，6周以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石

返回現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepaticstones）病因及病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五病因及病理改變病因肝內(nèi)感染（Maki學(xué)說(shuō)）膽道寄生蟲(chóng)?。ɑ紫x(chóng)、中華支睪吸蟲(chóng)）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變具有肝外膽管結(jié)石的基本病理改變肝內(nèi)膽管狹窄肝總管或1~2級(jí)膽管狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張膽管炎慢性增生性膽管炎和慢性肉芽腫性膽管炎，易繼發(fā)急性感染肝膽管癌現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)可多年無(wú)癥狀合并梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸相關(guān)并發(fā)癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥肝膽管癌現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五診斷B超CTPTC現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五治療（therapy）手術(shù)治療為主中西醫(yī)結(jié)合治療有一定作用碎石溶石基本廢棄不用現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五第四節(jié)膽道感染急性膽囊炎:急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。

90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的。急性結(jié)石性膽囊炎（95%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五急性結(jié)石性膽囊炎（acutecalculouscholecystitis）病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五病因膽囊管梗阻結(jié)石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結(jié)石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染逆行或血循環(huán)或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率50~70%致病菌主要為G-桿菌現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收好轉(zhuǎn)反復(fù)發(fā)作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎或膽囊周?chē)撃[引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)---I癥狀女性病人多見(jiàn)，男女之比為1:3右上腹痛，類(lèi)似膽絞痛，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)發(fā)熱輕度黃疸（<4mg/dl）10~25%的病人可出現(xiàn)膽色素吸收Oddi括約肌炎癥痙攣若重度黃疸考慮膽總管結(jié)石可能現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五黃疸現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)---I體征不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy’ssign(+)可觸及壓痛的膽囊或腫塊，或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)---II實(shí)驗(yàn)室檢查85%的病人白細(xì)胞輕度升高，血清膽紅素，血清淀粉酶可升高影像學(xué)檢查B超(膽囊增大、囊壁增厚、囊內(nèi)結(jié)石)核素掃描99mTc-DHIDA現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五診斷與鑒別診斷診斷典型的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查鑒別診斷胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔右側(cè)肺炎、胸膜炎、肝炎等

現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五治療非手術(shù)治療禁食、補(bǔ)液、抗感染、解痙治療等嗎啡等會(huì)增高膽道內(nèi)壓，須與解痙劑合用手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇---急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、AOSC等并發(fā)癥手術(shù)方式的選擇膽囊切除術(shù)(Oc,Lc)膽囊造口術(shù)---臨床上少用現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽總管探查現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五急性非結(jié)石性膽囊炎acuteacalculousholecystitis病因病理臨床表現(xiàn)與診斷治療現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五病因病理病因仍然不清，可能與下列因素有關(guān)。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后危重病人如膿毒癥中易發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的TPN發(fā)病機(jī)制膽汁淤滯膽囊缺血病理與急性結(jié)石性膽囊炎相同膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五診斷治療臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似常為原發(fā)疾病、術(shù)后疼痛等所掩蓋，易造成誤診診斷危重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后和長(zhǎng)時(shí)間的TPN的患者，出現(xiàn)右上腹疼痛，不明原因發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮本病。右上腹壓痛、腹膜刺激征或捫及腫大的膽囊時(shí)，有助于早期診斷。B超、CT、核素掃描對(duì)早期診斷有幫助。治療及早手術(shù)治療，選用膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）病理臨床表現(xiàn)診斷治療現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五病因70%~95%的病人合并膽囊結(jié)石，急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。病理不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生、囊壁增厚。嚴(yán)重者疤痕形成、膽囊萎縮、甚至無(wú)功能。臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史消化不良、右上腹隱痛（肩背部放射）等右上腹有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽(yáng)性現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五診斷B超檢查顯示膽囊縮小，囊壁增厚，排空功能降低?？诜懩以煊帮@示膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能降低。如有膽囊結(jié)石，更有助于診斷。如結(jié)石缺乏，癥狀不典型，須與潰瘍病、胰腺炎等鑒別。現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五治療伴有膽囊結(jié)石者均應(yīng)膽囊切除術(shù)。未伴有結(jié)石、癥狀較輕、膽囊有一定功能者，手術(shù)治療應(yīng)慎重?，F(xiàn)在是77頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五定義在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，由細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥病因膽管結(jié)石（76%-88.5%），膽道蛔蟲(chóng)（22.6%-26.6%），膽管良性狹窄（8.7%-11%）。其他如膽管癌、壺腹周?chē)?，膽腸吻合術(shù)后，PTC或ERCP術(shù)后等

現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五病理基本病理改變?yōu)槟懙赖耐耆怨Ｗ枧c膽管內(nèi)化膿性感染梗阻以上膽管擴(kuò)張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍形成。肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、膽小管內(nèi)膽汁淤滯，肝竇擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有膽砂性血栓。病變晚期肝細(xì)胞大片壞死形成多發(fā)性肝膿腫，膽管門(mén)靜脈瘺形成致膽道出血。膿性膽汁返流入血，引起膿毒癥和MSOD等?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五細(xì)菌學(xué)正常情況下，膽汁是無(wú)菌的，膽汁流暢非常重要。細(xì)菌進(jìn)入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)，7-15cmH2o是無(wú)菌的，超過(guò)20cmH2o就會(huì)發(fā)生膽血返流，超過(guò)25cmH2o血培養(yǎng)陽(yáng)性率大增。主要為G-細(xì)菌，G+細(xì)菌與厭氧菌感染也常見(jiàn)。單一細(xì)菌感染占40%，兩種細(xì)菌感染占40%，三種及以上20%?，F(xiàn)在是81頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)癥狀多有膽道疾病或手術(shù)史，起病急，進(jìn)展快。Reynolds五聯(lián)癥（Charcot三聯(lián)癥+[休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)]）

腹部體征劍突下或右上腹有不同程度的壓痛和腹膜刺激征可有肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊。

現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查

WBc>2萬(wàn)/ul、可見(jiàn)中毒顆粒；PT延長(zhǎng)，肝功能受損?？捎兴娝釅A平衡紊亂、腎功能損害、低氧血癥等。影像學(xué)檢查B超，CT現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五診斷結(jié)合Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查可作出診斷。不具備五聯(lián)癥者，當(dāng)體溫持續(xù)在390C以上，脈搏>120次/分，白細(xì)胞>2萬(wàn)/ul，血小板降低時(shí)，應(yīng)考慮AOSC。現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五治療治療原則

緊急手術(shù)，解除梗阻，減壓引流。非手術(shù)治療抗生素治療，要求聯(lián)合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補(bǔ)充有效循環(huán)血量，使用激素，必要時(shí)使用血管活性藥物。臟器功能支持，對(duì)癥治療。邊抗休克邊手術(shù)治療，絕不能因?yàn)樾菘硕诱`手術(shù)時(shí)機(jī)。

現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五手術(shù)治療目的是搶救病人生命，手術(shù)力求簡(jiǎn)單。通常采用膽總管切開(kāi)減壓，T管引流。要注意肝內(nèi)膽管梗阻及肝膿腫的處理。非手術(shù)方法置管減壓引流常用方法有ENAD和PTCD，無(wú)效則及時(shí)手術(shù)?，F(xiàn)在是86頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽道疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥:膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五幾種膽胰疾病的鑒別急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)急性胰腺炎病史女性多，45歲高峰，有誘因，反復(fù)發(fā)作，間歇期消化不良發(fā)病年齡不定(中青年多)可有誘因，反復(fù)發(fā)作，有膽囊病史任何年齡，以?xún)和?、青年多尤農(nóng)村者，有吐、便蟲(chóng)史或不當(dāng)驅(qū)蟲(chóng)史常由膽石，膽道蛔蟲(chóng)致，有飲酒、暴食史癥狀右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)加重，發(fā)展時(shí)呼吸、改變體位加重，放散至右肩胛部劍突下悶脹痛→絞痛，向腰背放散突發(fā)劍突下劇烈鉆頂樣陣發(fā)絞痛，肢冷面白、大汗、彎腰捧腹，間歇期形若無(wú)事突發(fā)持續(xù)性上腹、左上腹或臍周、腰背痛，呈腰帶狀痛(胸6-腰1)，合并膽石、蛔蟲(chóng)可絞痛，向左肩放散現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五癥狀

急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)急性胰腺炎嘔吐＋＋++或吐蟲(chóng)＋寒戰(zhàn)-＋－→＋-發(fā)熱++－→＋+黃疸10%-20%發(fā)病24h出現(xiàn)、波動(dòng)-＋大便無(wú)特殊色淺如常如常小便無(wú)特殊色深如常如常合并癥常（－）可有多有休克、ARDS現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五體征急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)急性胰腺炎壓痛右上腹壓痛上腹深壓痛-上腹→肋脊角反跳痛－→＋－－＋肌緊張＋炎癥發(fā)展→擴(kuò)大可不顯-+莫菲征＋－－－腫大壓

痛膽囊1/3-1/2＋＋－上腹腫塊肝大＋/－＋－－脾大－＋＋－－膽心綜合征＋－－－－現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五

急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)急性胰腺炎B超膽囊腫大或光團(tuán)、聲影膽管＞7㎜、膽囊腫大、光團(tuán)、聲影等號(hào)征，顯示蛔蟲(chóng)動(dòng)態(tài)。大便有蟲(chóng)卵有腹水，胰腫大X線平片膽囊腫大、反射性腸淤積征或陽(yáng)性結(jié)石靜脈膽道造影、PTC、ERCP肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張有結(jié)石靜脈膽道造影條狀蛔蟲(chóng)陰影反射性腸淤積征，胰周鈣化影、膈抬高、胸水、肺不張等現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽道蛔蟲(chóng)病biliaryascariasis

占膽道疾病的8～12％兒童青年多見(jiàn)、農(nóng)村較為多見(jiàn)。處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥?，F(xiàn)在是92頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五病因病理人體全身及消化道功能紊亂:如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲(chóng)體異?；顒?dòng)，上竄膽道。蛔蟲(chóng)喜堿厭酸、鉆孔習(xí)性。蛔蟲(chóng)鉆膽的機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，癥狀更頻發(fā)，完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲(chóng)大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心?；紫x(chóng)鉆膽所致膽管梗阻不完全，甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲(chóng)帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡?，F(xiàn)在是93頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五膽道蛔蟲(chóng)病所致并發(fā)癥現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)劇烈腹痛與體征不成比例。腹痛:突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時(shí)可向右肩背部放散。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，疼痛過(guò)后，可安靜如常人，精神萎糜。惡心嘔吐:吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲(chóng)?，F(xiàn)在是95頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五體征腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無(wú)肌緊張。晚期可有腹膜刺激征。可觸及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊。由于膽道蛔蟲(chóng)堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸?，F(xiàn)在是96頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五化驗(yàn)早期WBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見(jiàn)蛔蟲(chóng)蟲(chóng)卵。合并胰腺炎時(shí)，血、尿液粉酶可升高。膿毒癥時(shí)，血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血?，F(xiàn)在是97頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五診斷診斷:有不良驅(qū)蟲(chóng)史，嘔吐物中有蛔蟲(chóng)。上腹陣發(fā)性絞痛而體征輕微。嗜酸粒細(xì)胞多增高。檢查:B超典型的蛔蟲(chóng)體?，F(xiàn)在是98頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五非手術(shù)治療解痙止痛:阿托品、654-2等。絞痛劇烈，診斷明確時(shí)可配合阿托品應(yīng)用杜冷丁。利膽驅(qū)蛔:烏梅湯。阿斯匹林、食醋、硫酸鎂、經(jīng)胃管注氧氣。緩解期用左旋咪唑、驅(qū)蛔靈等驅(qū)凈蛔蟲(chóng)，直至糞便蟲(chóng)卵轉(zhuǎn)陰。驅(qū)蛔后繼續(xù)消炎利膽。控制感染:抗生素、消炎利膽片等。維持營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡。經(jīng)驗(yàn)方:①烏梅15黃連6黃柏9檳榔15使君子15苦楝皮15細(xì)辛3木香9川椒9大黃9~12②烏梅20黃連6地丁30檳榔15使君子15苦楝皮15連翹20竹茹9細(xì)辛3木香9川椒15大黃12~15現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五手術(shù)治療手術(shù)指征:合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲(chóng)與結(jié)石并存者；非手術(shù)治療無(wú)效并加重?；拘g(shù)式:膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲(chóng)或結(jié)石、T管引流膽管。現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五護(hù)理問(wèn)題疼痛焦慮體溫過(guò)高瘙癢體液不足PC：休克、出血、膽汁瘺、肺炎現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五護(hù)理措施——術(shù)前護(hù)理（一）病情觀察：生命體征、腹部癥狀體征、伴隨癥狀等。

（一）疼痛的護(hù)理：體位、藥物、放松技巧

（二）心理護(hù)理。

（三）改善營(yíng)養(yǎng)，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡

（四）做好手術(shù)準(zhǔn)備：宣教、準(zhǔn)備

現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有111頁(yè)\編輯于星期五護(hù)理措施——術(shù)后護(hù)理（一）病情觀察：（二）體位：神志清醒、血壓平穩(wěn)后改為半坐臥位