探討心血管疾病預(yù)防新概念

概述

目前，心血管疾病已成為威脅人類健康的首要疾病。其主要危害是急性事件發(fā)生率高，50%以上的患者其首次事件發(fā)生就表現(xiàn)為急性心肌梗死或猝死。心血管病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占所有原因死亡的三分之一，分別超過(guò)了腫瘤、傳染性疾病、意外災(zāi)害等引起的死亡數(shù)。第一頁(yè)，共40頁(yè)。第二頁(yè)，共40頁(yè)。黃帝內(nèi)經(jīng)》稱“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。意旨我們不但要重視疾病，更要關(guān)注亞健康和健康人群。第三頁(yè)，共40頁(yè)。全世界吸煙者12億；超重或肥胖10億。我國(guó)高血壓患者1.6億（18.8%）；血脂異常1.6億（18.8%）；糖尿病2000萬(wàn)，空腹血糖受損2000萬(wàn)；肥胖6000萬(wàn)；超重2億；煙民3.5億，被動(dòng)吸煙9億。1心血管疾病是生活方式病

第四頁(yè)，共40頁(yè)。第五頁(yè)，共40頁(yè)。1.1億農(nóng)村高血壓患者不使用降壓藥：絕大部分高血壓患者不使用降壓藥；治療的高血壓病人大部分憑感覺(jué)用藥；治療的高血壓中大部分用廉價(jià)藥，如復(fù)方降壓片、氫氯噻嗪、珍菊降壓片、卡托普利等；絕大部分高血壓未控制。所以說(shuō)，大部分心血管病是生活方式病。第六頁(yè)，共40頁(yè)。

2心血病的危險(xiǎn)因素InterASIA調(diào)查進(jìn)一步顯示：超過(guò)80%的35至74歲之間的中國(guó)成年人有至少一個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，包括高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙和體重超重。此外，有至少兩個(gè)或三個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的成年人口比例分別為45.9%和17.2%。第七頁(yè)，共40頁(yè)。2心血管病的危險(xiǎn)因素2.1不可改變的危險(xiǎn)因素：包括年齡、性別、種族、家族史。成年男性60歲以前冠心病發(fā)病隨年齡的增加而增加，女性絕經(jīng)期后發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)顯著增加，接近男性。第八頁(yè)，共40頁(yè)。2.2可改變的危險(xiǎn)因素：分生理危險(xiǎn)因素和行為危險(xiǎn)因素。⑴生理危險(xiǎn)因素：包括血脂和載脂蛋白、高血壓、糖尿病、肥胖等。⑵行為危險(xiǎn)因素：包括吸煙、膳食（飽和脂肪酸和膽固醇攝入過(guò)多）、高鹽飲食、缺乏體力活動(dòng)、缺乏社會(huì)支持等。第九頁(yè)，共40頁(yè)。3心血管危險(xiǎn)因素之間的相互作用

大規(guī)模隊(duì)列研究一致顯示，血壓、膽固醇和其它主要危險(xiǎn)因素和心血管疾病的危險(xiǎn)直接連續(xù)正相關(guān)。大多數(shù)研究針對(duì)各個(gè)危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性，但每一相關(guān)性均展示在不同程度的其它危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)之上。第十頁(yè)，共40頁(yè)。

例如：膽固醇水平和冠心病顯著相關(guān)，但隨著血壓水平的升高，心血管病危險(xiǎn)進(jìn)一步增高，如同時(shí)吸煙，這一危險(xiǎn)成倍增加。第十一頁(yè)，共40頁(yè)。

WHO2002年的世界衛(wèi)生保健報(bào)告中分析了經(jīng)選擇的主要心血管危險(xiǎn)因素（例如血壓、膽固醇、體重指數(shù)、水果和蔬菜攝入不足、缺乏運(yùn)動(dòng)和吸煙）各自和聯(lián)合對(duì)全球心血管疾病重負(fù)的影響程度。第十二頁(yè)，共40頁(yè)。

心血管疾病所致死亡中，710萬(wàn)死亡（12.8%）歸因于未理想控制血壓，440萬(wàn)死亡（7.9%）歸因于膽固醇水平不理想（﹥3.8mmol/L）。大約半數(shù)30歲以上患者的心血管疾病可歸因于血壓控制不理想，31%歸因于高膽固醇，14%歸因于吸煙。第十三頁(yè)，共40頁(yè)。

單一危險(xiǎn)因素控制策略容易忽略同時(shí)存在程度不同的多重危險(xiǎn)因素的高危個(gè)體。同時(shí)干預(yù)多重危險(xiǎn)因素的策略可更大獲益。第十四頁(yè)，共40頁(yè)。

例如適度減低血壓和膽固醇，減少吸煙和控制肥胖可能使心血管病危險(xiǎn)降低一半以上。并且，不同的干預(yù)可能達(dá)到同樣的目的，選擇什么干預(yù)措施取決于成本、可否獲取醫(yī)生/患者的優(yōu)先選擇。第十五頁(yè)，共40頁(yè)。

2004年公布的InterHeartStudy為52個(gè)國(guó)家參加的病例對(duì)照試驗(yàn)，有7000多名中國(guó)患者參與此研究。該研究最重要的結(jié)果是，90%的心肌梗死發(fā)病原因能夠被日常生活中可檢測(cè)、可控制、可改變的傳統(tǒng)因素所解釋并預(yù)測(cè)，按照這些危險(xiǎn)因素權(quán)重值排序如下第十六頁(yè)，共40頁(yè)。危險(xiǎn)因素權(quán)重值排序血脂異常吸煙糖尿病高血壓腹型肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)飲食缺少蔬菜水果精神緊張第十七頁(yè)，共40頁(yè)。心血管病新的危險(xiǎn)因素1.炎癥因素在新的危險(xiǎn)因素中，有關(guān)炎癥因子的研究最受關(guān)注。目前臨床上用于CHD，動(dòng)脈粥樣硬化（AS）研究的炎癥性標(biāo)志物主要有C—反應(yīng)蛋白（C-RP),血管細(xì)胞粘附分子-1（VCAM-1），細(xì)胞間粘附分子（SICAM），白細(xì)胞介素-6，腫瘤細(xì)胞壞死因子-a（TNF-a)等，VCAM-1和SICAM的增高與炎癥。這些炎癥因子可以趨化單核/巨噬細(xì)胞的粘附，遷移和聚集，加重炎癥反應(yīng)，促使早期AS的形成。第十八頁(yè)，共40頁(yè)。心血管病新的危險(xiǎn)因素2.促凝因素促凝因素的增加是血栓形成的決定性因素。目前研究顯示血漿纖維蛋白原（Fig),凝血因子Ⅶ和纖溶因子（PAI-1）都與CHD的發(fā)病率和病死率增加相關(guān)。第十九頁(yè)，共40頁(yè)。心血管病新的危險(xiǎn)因素3.高尿酸血癥大量流行病學(xué)和臨床研究證實(shí)，血尿酸水平增高與心血管疾病有關(guān)。目前認(rèn)為尿酸結(jié)晶增多沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜。尿酸還能促使血小板聚集，促使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成。尿酸水平升高還可促使LDL-C的氧化和脂質(zhì)過(guò)氧化,伴隨自由基生產(chǎn)增加并參與炎癥反應(yīng)，加速AS的形成。第二十頁(yè)，共40頁(yè)。心血管病新的危險(xiǎn)因素4.高同型半胱氨酸（HCY）是一種含硫基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中產(chǎn)產(chǎn)物，從腎臟排出。有相當(dāng)多資料表明高（HCY）血癥不僅與冠心病有關(guān)，也是缺血性腦病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究證實(shí)，冠心病患者中血HCY水平明顯高于對(duì)照組，與AS呈正相關(guān)。第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。心血管病新的危險(xiǎn)因素5.向心性肥胖向心性肥胖的程度和心血管病危險(xiǎn)因素升高及聚集密切相關(guān)，應(yīng)重視對(duì)腹部肥胖為特征的向心性肥胖進(jìn)行防治。西方人群的第一級(jí)腰圍（超重）界限是：男性≥94cm，女性≥80cm；第二級(jí)腰圍（肥胖）界限是：男性≥104cm，女性≥88cm。亞洲人群中，東亞、東南亞和太平洋島國(guó)人群又有所不同。1999年國(guó)際肥胖協(xié)會(huì)亞洲工作組提出了一個(gè)對(duì)于肥胖的重新定義，提出亞洲人群腰圍過(guò)大的界限值男性≥90cm以下，女性≥80cm。第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。心血管病新的危險(xiǎn)因素6.低血清膽紅素多年來(lái)膽紅素一直被認(rèn)為是體內(nèi)衰紅細(xì)胞的代謝產(chǎn)物，是一種需要排除體外的毒性廢物。近10余年來(lái)的研究證實(shí)膽紅素是體內(nèi)正常存在的物質(zhì)，是體內(nèi)內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)的成員之一。膽紅素含有一個(gè)延伸共軛雙鍵體系和活化氫原子，能清除自由基，在氧化應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)揮抗氧化活性。血清膽紅素通過(guò)阻止脂質(zhì)過(guò)氧化等影響脂質(zhì)代謝，吸煙增加機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)，過(guò)多地消耗了膽紅素，從而降低了膽紅素相關(guān)的保護(hù)作用，增加冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)。第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。4預(yù)防為主導(dǎo)

這說(shuō)明對(duì)心血管疾病的預(yù)防是完全可以通過(guò)改變?nèi)粘Ｉ罘绞郊斑m當(dāng)治療而實(shí)現(xiàn)的。改變不健康的生活方式，積極控制冠心病的各種危險(xiǎn)因素，除了可以預(yù)防高血壓、糖尿病、腦卒中等影響我國(guó)人均壽命的慢性疾病外，還可以對(duì)腫瘤、慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生起到協(xié)同預(yù)防的作用。

第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。

為有效地控制心血管疾病，減少其嚴(yán)重致殘致死后果的發(fā)生，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，應(yīng)該從源頭做起，把預(yù)防放在首位，防患于未然，減少發(fā)病，促進(jìn)健康。第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。

5做好心血管疾病的預(yù)防——堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則

我國(guó)是衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏的國(guó)家，這就要求醫(yī)生在醫(yī)療行為的每個(gè)方面“規(guī)范行醫(yī)”，用有限的衛(wèi)生資源解決普通大眾實(shí)際面臨的問(wèn)題。第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。

對(duì)于心血管疾病的預(yù)防來(lái)說(shuō)，“規(guī)范行醫(yī)”就是要把準(zhǔn)確的醫(yī)療保健信息和預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)規(guī)范整合到醫(yī)療行為的每一方面，包括規(guī)范用藥、規(guī)范就醫(yī)檢查流程、規(guī)范治療流程等。只有堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)的原則，推行健康的生活方式，有效控制危險(xiǎn)因素，合理應(yīng)用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。5.1摒棄不健康的生活方式許多循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)已經(jīng)證明，健康的生活方式可以有效地預(yù)防心血管事件的發(fā)生。而青少年期形成的生活習(xí)慣將會(huì)影響其一生的健康。因此，從青少年開(kāi)始就應(yīng)該提倡健康的生活方式，比如戒煙、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、合理飲食、養(yǎng)成良好心態(tài)等。第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。5.2堅(jiān)持使用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物5.2.1降血壓達(dá)標(biāo)

50年來(lái)最重要的成就和證據(jù)是“降壓達(dá)標(biāo)是硬道理”。與安慰劑或不治療相比，即使使用傳統(tǒng)降壓藥物，只要能使收縮壓下降10～20mmHg舒張壓降低5～6mmHg就可使腦卒中減少40%，心肌梗死減少16%，心力衰竭減少50%，而且其不會(huì)增加癌癥和其他非心血管疾病的死亡誘因。只要降血壓達(dá)標(biāo)就能降低死亡率、住院率，更能大幅度減輕致殘和致死后果，延長(zhǎng)壽命。第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。5.2.2他汀的革命他汀類藥物可使心肌梗死的初發(fā)或復(fù)發(fā)減少30%～40%，而且可使動(dòng)脈粥樣石化斑塊穩(wěn)定、發(fā)展延緩，甚至逆轉(zhuǎn)，同時(shí)又具備安全性良好的特點(diǎn)。目前對(duì)心血管疾病高危人群血脂異常的干預(yù)即是以他汀類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。第三十頁(yè)，共40頁(yè)。

預(yù)防血栓的藥物無(wú)血栓則無(wú)事件。預(yù)防血栓的藥物在該領(lǐng)域的研究非常活躍，如阿司匹林基礎(chǔ)上使用氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的研究和應(yīng)用，以及低分子肝素逐漸取代普通肝素等。第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。5.2.4拮抗神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活的藥物β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和選擇性醛固酮拮抗劑不僅可改善癥狀，而且可以明顯改善預(yù)后，降低總死亡率。第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。

6全面預(yù)防心血管疾病——構(gòu)筑“預(yù)防-救治、管理”三條防線

心血管疾病的預(yù)防，需要用循證醫(yī)學(xué)來(lái)引領(lǐng)，需要由政府主導(dǎo)，大醫(yī)院、社會(huì)醫(yī)院以及社會(huì)團(tuán)體共同努力，構(gòu)筑健康管理貫穿始終的“預(yù)防-救治-管理”三條堅(jiān)實(shí)防線。第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。⑴預(yù)防：應(yīng)該從青少年抓起，針對(duì)肥胖和代謝綜合征，強(qiáng)調(diào)健康生活方式，預(yù)防危險(xiǎn)因素；中年強(qiáng)化，繼續(xù)危險(xiǎn)因素的控制和代謝指標(biāo)的干預(yù)；老年階段仍要繼續(xù)危險(xiǎn)因素的控制；終生預(yù)防。第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。

⑵救治：疾病發(fā)生、發(fā)展的不同階段均需要系統(tǒng)的管理；急診系統(tǒng)應(yīng)該建立快速高效救治的模式；救治后對(duì)患者進(jìn)行隨訪、健康教育。第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。

⑶管理：健康管理應(yīng)該是分類管理，即針對(duì)青少年、中年、老年人的不同年齡特點(diǎn)分別進(jìn)行管理，不同職業(yè)人群也需要不同模式的健康管理。第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。

7實(shí)現(xiàn)心血管疾病的預(yù)防策略——落實(shí)“五個(gè)轉(zhuǎn)變”

面對(duì)當(dāng)今醫(yī)療模式的改變，為了實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主的心血管疾病的預(yù)防策略，應(yīng)盡力落實(shí)以下“五個(gè)轉(zhuǎn)變”第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。五個(gè)轉(zhuǎn)變⑴從對(duì)疾病終末期的救治轉(zhuǎn)向疾病的早期預(yù)防⑵從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化⑶從單一學(xué)科干預(yù)走向多學(xué)科聯(lián)合，綜合控制多重危險(xiǎn)因素⑷從以大醫(yī)院為中心救治