無創(chuàng)通氣操作中常見問題與處理

無創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilation,NIV）指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進行的輔助機械通氣。方式：體外負壓通氣高頻胸壁振蕩通氣膈肌起搏經口鼻面罩機械通氣（NIPPV）等。無創(chuàng)通氣定義第一頁，共67頁。短期目標：緩解呼吸困難改善患者舒適度降低呼吸功改善或維持氣體交換降低并發(fā)癥防止氣管插管或延緩氣管插管無創(chuàng)通氣目標第二頁，共67頁。長期目標：改善癥狀改善或維持氣體交換增加睡眠的時間和質量改善生活質量改善呼吸功能延長生命無創(chuàng)通氣目標第三頁，共67頁。面罩的幾種類型第四頁，共67頁。面罩的幾種類型第五頁，共67頁。面罩的幾種類型第六頁，共67頁。無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點：

避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥不易密閉，漏氣避免口鼻粘膜，聲帶的損傷死腔增大避免或減少鎮(zhèn)靜劑應用面部損傷減少機械通氣相關肺炎的發(fā)生腹脹痛苦小，易接受不利于氣道分泌物引流保留正常的生理功能加溫加濕氧濃度調節(jié)不充分第七頁，共67頁。無創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭中的地位中華結核和呼吸雜志2002，25(3)；130-134第八頁，共67頁。目前面臨的問題盡管NIPPV已經比較普遍在臨床應用，但實際應用中仍存在比較多的問題。1.應用指征2.操作程序3.如何提高療效4.依從性5.其他第九頁，共67頁。無創(chuàng)正壓通氣實施標準1.患者清醒能夠合作2.血液動力學指標穩(wěn)定3.不需要氣管插管保護通氣（如昏迷，吞咽困難，消化道出血等）4.無面部創(chuàng)傷5.能夠耐受鼻面罩通氣第十頁，共67頁。1.COPD急性加重普通氧療和藥物治療無效患者（PH<7.35,PHCO2>45mmHg）2.心源性肺水腫合并低氧血癥常規(guī)藥物治療效果不佳患者3.神經肌肉源性疾病或胸廓畸形導致急慢性呼吸衰竭合并高碳酸血癥患者4.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征失代償患者5.胸部外傷合并低氧血癥常規(guī)氧療無效患者Thorox2002,57:192-211無創(chuàng)正壓通氣的適應癥第十一頁，共67頁。6.急性肺炎合并低氧血癥常規(guī)氧療無效，可嘗試在ICU應用NIV治療。7.急性間質性肺疾病合并低氧血癥，可嘗試在ICU應用NIV治療。8.支氣管擴張急性加重合并呼吸性酸中毒可選擇NIV治療，分泌物多不建議應用NIV治療。9.應用于ARDS，外科術后，臟器移植術后有利于降低插管率和死亡率，但如果治療失敗應考慮進行有創(chuàng)通氣。10.有創(chuàng)通氣進行序貫治療和常規(guī)脫機失敗患者。無創(chuàng)正壓通氣的適應癥Thorox2002,57:192-211第十二頁，共67頁。無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴重感染誤吸可能性高極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）嚴重的氧血癥（PaO2<45mmHg）/嚴重酸中毒(pH≤7.20)面部創(chuàng)傷/術后/畸形近期上腹部手術后胸腹部手術后或創(chuàng)傷嚴重肥胖不合作上氣道阻塞第十三頁，共67頁。臨床應用工作程序NIPPV的操作程序對病人的舒適性和耐受性有顯著的影響，最終會影響療效。因此，建立良好的工作程序十分重要。

第十四頁，共67頁。對病人及家屬的交代工作

需要解釋的內容：1)用BiPAP呼吸機進行NPPV治療的目的:2)解釋BiPAP呼吸機結構，尤其是漏氣接口的作用:3)解釋BiPAP呼吸機有自動漏氣補償功能，因此漏氣時會出現(xiàn)流速增大的現(xiàn)象，可能造成不適，糾正漏氣后就會好轉:4)連接呼吸機后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣等呼吸機送氣:第十五頁，共67頁。對病人及家屬的交代工作

5)連接呼吸機后盡量做到經鼻呼吸，盡量保持口腔關閉，否則氣體會進入消化道，引起胃脹氣，影響治療效果:6)保持咳痰意識，定時咳痰，有痰一定要咳出:7)必要時（如進食、說話、下床活動等）可摘下鼻/面罩，其他時間按照醫(yī)囑連續(xù)使用:8)保持一定的飲水量（每天500ml以上），以便保持氣道濕潤，痰不干結。第十六頁，共67頁。NIPPV連接方式

1.連接的舒適性，緊密性和穩(wěn)定性對療效和患者的接受性影響很大。2.鼻面罩的固定與面部接觸松緊度的調節(jié)。固定帶的選擇與鼻面罩的類型有關，常用的方法有“四點固定”和“三點固定”兩種。

第十七頁，共67頁。3.改變病人體位，保證在不同體位下均無明顯漏氣。4.如病人不能立即適應鼻/面罩，可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機，連接低流量氧氣適應約5-10分鐘后，再連接呼吸機NIPPV連接方式

第十八頁，共67頁。呼吸機的相關問題1.鼻面罩的選擇選擇適合病人臉形和大小的鼻面罩對于減少漏氣、增加患者的舒適度和提高依從性具有十分重要的意義。但如果病人配合不好，或牙齒脫落、兩腮深陷，或病人張口呼吸應選用面罩。有條件時可以根據每一個病人的臉形定制面模。第十九頁，共67頁。大小：用鼻/面罩包裝袋上的量鼻器測量，選擇合適的最小的鼻/面罩鼻罩：鼻梁、兩側鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、兩側鼻翼、下唇下方，嘴輕微張開鼻面罩的選擇類型：神志清楚、能密切配合的病人首選鼻罩神志模糊、不能配合，尤其容易張口呼吸的病人首選面罩或鼻罩+下頜帶

第二十頁，共67頁。鼻面罩的選擇材料：如果鼻/面罩對皮膚有刺激，可先用熱的肥皂水洗滌鼻/面罩，將可能引起刺激的增塑劑洗去。如還存在刺激，則選擇其他材料的鼻/面罩（硅膠，聚氨基甲酸乙酯）第二十一頁，共67頁。鼻罩﹑面罩和全面罩管在NIPPV中的比較鼻罩面罩全面罩通氣效果++++++耐受性+++++++漏氣+++++死腔++++++第二十二頁，共67頁。ProfileTMLite

特點：雙層硅凝膠鼻墊，內層為塑形層內置瓣膜置于鼻周，加強固定使用：塑形方法：在80℃熱水中浸泡4分鐘在冷水中浸泡10秒鐘連接病人5分鐘后塑形完成鼻罩上端位于鼻梁，兩側正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準第二十三頁，共67頁。特點：雙層兩點可脫卸硅膠額墊，分散額部壓力多檔可調額托，選擇最合適的壓力支撐點雙層可脫卸硅膠鼻墊，外層較薄，增加舒適性；內層較厚，增加穩(wěn)固性可脫卸快速搭扣使用：鼻罩上端位于鼻梁，兩側正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方只需較小的壓力就可做到較好的鼻罩密閉頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準ComfortSelectTM第二十四頁，共67頁。Image3TM特點三角式可脫卸硅膠鼻墊，增加密閉性和穩(wěn)固性快速搭扣三角式六點頭帶，增加穩(wěn)固性可選配胃管密閉墊使用面罩上端位于鼻梁，兩側正好扣住鼻翼，下方墊在下唇的下方，嘴輕微張開頭帶不應過緊

第二十五頁，共67頁。其他種類面罩BestFit瑞思邁夢幻面罩原則：舒適度漏氣程度第二十六頁，共67頁。鼻面罩上開孔的問題鼻面罩兩側各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內的壓力，其他兩個孔一般不打開。有時為了增加呼氣量以降低二氧化碳可開放其中的1－2個孔，但漏氣量的增加會在一定程度上降低人－機的同步性。第二十七頁，共67頁。面罩漏氣的影響面罩漏氣對面罩內氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時，面罩內氧濃度差異有顯著性。中華結核和呼吸雜志2004；27（12）868-869第二十八頁，共67頁。墻壁氧流量與面罩內對應氧濃度關系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%第二十九頁，共67頁。2.閥門的選擇呼吸氣孔漏氣接頭平臺閥等呼吸機的相關問題第三十頁，共67頁。1)使用單向閥時，潮氣量及分鐘通氣量明顯低，漏氣明顯高于其他呼氣閥。避免使用。2)平臺閥能更為有效的減少面罩內CO2的分壓，避免CO2的重復呼吸。3)平臺閥能提高吸氣氣量，減少呼吸機漏氣補償量，二氧化碳排除效果和人－機協(xié)調性較好。4)注意問題：平臺閥使用時間過長后其呼氣瓣膜的彈性會下降，對壓力變化的反應明顯降低，呼吸功耗增加，需及時更換。5)方向問題。中華結核和呼吸雜志2005:28(12)876-877呼吸機的相關問題第三十一頁，共67頁。3.空氣過濾裝置1)位置：呼吸機的后部，使空氣過濾后再進入呼吸機，也可在呼吸機氣源出口的位置再安裝一個空氣過濾裝置。2)空氣過濾裝置需定期更換和清冼，否則其過濾效能將會明顯下降。如果位于呼吸機的出口，還可能增加病人的吸氣功耗，使呼吸機的輸出壓力明顯低于設置的壓力水平而影響通氣效果。呼吸機的相關問題第三十二頁，共67頁。呼吸機的相關問題4.加溫加濕問題：1)保留了上呼吸道的加溫加濕作用，但由于NIPPV時通氣量大，流速快，氣體比較干燥，要注意氣道的溫化和濕化。2)采用鼻罩鼻咽部吸入空氣濕化目標為溫度28℃，相對濕度100%。采用面罩口咽部吸入空氣濕化目標為溫度29℃－32℃，相對濕度100%。3)在病人通氣量較大，尤其是在漏氣量較大時，仍然難以保證滿意的溫化濕化，此時應注意口咽部的局部濕化和水的充分攝入。第三十三頁，共67頁。呼吸機的相關問題5.胃管的問題胃腸脹氣后給予胃腸減壓。有的鼻面罩專門設計有一開孔用于放置胃管，若胃管過細，會增加從此孔的漏氣，若胃管過粗又可能在摘鼻面罩時將胃管帶出。第三十四頁，共67頁。常用通氣參數設置中華結核和呼吸雜志2002，25(3)；130-134第三十五頁，共67頁。模式：S/TIPAP：初始設置為6cmH2O，每隔5-10分鐘上調1-2cmH2O，直到潮氣量足夠，病人覺氣流過大，再回調1-2cmH2O。EPAP：初始設置為4cmH2O，每隔5-10分鐘上調1cmH2O，直到病人覺呼氣有些困難，再回調1-2cmH2O，但必須保證SpO2在90-95%以上。在調高EPAP的同時，同步調高IPAP，以保證足夠的通氣量。通氣參數設置中細節(jié)問題第三十六頁，共67頁。FiO2：3L/min以上，保證SpO2在90-95%以上。BPM：8-12次/分，保證病人的最低通氣量。Ti：根據后備通氣頻率計算，保證I:E在1:1.5RiseTime：根據病人呼吸頻率和舒適度反應調節(jié)到最合適通氣參數設置中細節(jié)問題第三十七頁，共67頁。呼吸機報警的原因及處理

各種呼吸機的報警限制不同，報警顯示亦不相同。以BIPAPVision為例，介紹常見的呼吸機報警信息。第三十八頁，共67頁。檢查故障的一般規(guī)律1)按照報警系統(tǒng)提示的問題進行檢查2)檢查氣源（氧氣）注意管道連接是否緊密，有無漏氣。3)查看各連接部分是否緊密，尤其是管道各部分的連接處，濕化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。第三十九頁，共67頁。VentilatorinoperativeAlarm可能原因：斷電（備用電無電）或系統(tǒng)錯誤。處理：斷開連接，檢查電源，聯(lián)系維修人員。第四十頁，共67頁。CheckVentilatorAlarm原因：系統(tǒng)錯誤處理：顯示報錯代碼，檢查代碼所代表的信息，聯(lián)系維修人員。第四十一頁，共67頁。Apnea可能原因處理患者無呼吸或不能觸發(fā)呼吸機檢查病人呼吸回路未連接。檢查呼吸回路不適當的報警限制調整報警限制第四十二頁，共67頁。Disconnect可能原因處理呼吸回路漏氣檢查呼吸回路，清除報警面罩漏氣重新調整面罩，清除報警第四十三頁，共67頁。ExhPort

(ExhalationPortAlarm)可能原因處理呼氣端口阻塞檢查呼氣端口，確保端口打開第四十四頁，共67頁。HiP

HighPressureAlarm可能原因處理報警設置不合理：報警限制低于吸氣壓力調高報警壓力在吸氣中患者出現(xiàn)咳嗽，分泌物增多，氣道痙攣，激動檢查患者第四十五頁，共67頁。HiRate

HighRateAlarm可能原因處理病人呼吸頻率增加檢查病人報警設置不適當調整報警設置第四十六頁，共67頁。LoMinVent

LowMinuteVentilationAlarm可能原因處理患者未連接或較大的漏氣檢查呼吸回路患者呼吸頻率下降或潮氣量下降檢查病人報警設置不適當檢查報警設置第四十七頁，共67頁。LoP

LowPressureAlarm可能原因處理無連接或較多漏氣檢查呼吸回路患者呼吸需求超過了機器輸送檢查呼吸回路有無阻塞檢查過濾器低壓報警設置不正確檢查報警設置第四十八頁，共67頁。LoRate

LowRateAlarm可能原因處理患者呼吸頻率降低檢查患者及報警設置患者不能觸發(fā)呼吸機檢查患者及報警設置設置不適當檢查患者及報警設置第四十九頁，共67頁。O2Flow

LowOxygenFlowAlarm可能原因處理供氧壓力不足檢查供氧系統(tǒng)供氧過濾口阻塞檢查氧電池，如需要可更換第五十頁，共67頁。PRegulation

LossofPressureRegulationAlarm可能原因處理漏氣量大檢查呼吸回路呼吸回路阻塞或測壓管阻塞檢查呼吸回路和測壓管系統(tǒng)錯誤聯(lián)系工程人員第五十一頁，共67頁。ProxlineDisc

ProximalPressureLineDisconnectAlarm可能原因處理測壓管未連接或阻塞檢查測壓管第五十二頁，共67頁。患者方面出現(xiàn)的常見問題1.PaCO2持續(xù)增高：2.PaO2持續(xù)不升：3.面罩漏氣：4.患者不耐受：5.鎮(zhèn)靜劑：6.排痰。第五十三頁，共67頁。PaCO2持續(xù)增高的原因及處理可能原因處理吸氧濃度是否過高降低吸氧濃度嚴重面罩漏氣檢查面罩或換用管路連接，排氣通道是否暢通檢查是否存在重復呼吸檢查呼氣閥或增加EPAP水平第五十四頁，共67頁。PaCO2持續(xù)增高的原因及處理可能原因處理人-機不協(xié)調觀察患者，調節(jié)設定的呼吸頻率，檢查吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)靈敏度設置，適當增加EPAP水平通氣不足觀察胸部膨起情況，增加吸氣壓力（IPAP）或容量，考慮延長吸氣時間或增加呼吸頻率，換用通氣模式或呼吸機PaCO2改善而PaO2仍低增加吸氧濃度或增大EPAP水平。過度肥胖者盡可能使患者保持半臥位或頭高臥位，減少腹腔臟器對膈肌的壓迫。第五十五頁，共67頁。PaO2持續(xù)不升的原因及處理可能原因處理給氧方法不當一般選擇在送氣管路開口處供氧分泌物過多抗感染祛痰治療保持咳痰意識加強濕化保持氣道濕潤無創(chuàng)通氣適應癥選擇不當及時更換為有創(chuàng)通氣面罩或管路存在嚴重漏氣檢查、第五十六頁，共67頁。面罩漏氣的處理1.是否有潮氣量的改變；2.重新調整面罩的位置并固定頭帶；3.用膠帶密封漏氣處。4.允許范圍內盡可能降低CPAP和PSV水平；5.換用密封效果好的面罩。第五十七頁，共67頁。無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥面罩相關發(fā)生率（％）處理不適應30-50檢查調整頭戴，面罩類型面部皮膚紅斑20-34間歇松開鼻面罩，輪換使用鼻罩或面罩，加用額墊和防壓帖膜鼻梁潰瘍5-10幽閉恐懼癥5-10較小的面罩，鎮(zhèn)靜，加強教育痤瘡5-10局部激素或抗生素MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.第五十八頁，共67頁。無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥壓力或流速相關發(fā)生率（％）處理鼻充血20-50局部激素，抗充血藥，抗組胺藥。耳朵疼痛10-30調整壓力鼻干，口干10-20調整濕化器，減少漏氣眼部刺激10-20檢查面罩，調整頭戴胃腸脹氣5-10胃腸減壓和加用胃動力藥，下頜帶使用。無法忍受，調整壓力，低于25cmH20MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.第五十九頁，共67頁。無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥發(fā)生率（％）處理呼吸相關性肺炎<5仔細入選患者血壓下降<5降低吸氣壓力氣胸<5如果可能停止使用，或者降低氣道壓力MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.第六十頁，共67頁。鎮(zhèn)靜劑的使用問題優(yōu)點:1)鎮(zhèn)靜后患者可以更好配合治療，面罩與顏面部結合更緊密，發(fā)揮更有效的作用。2)減少由于肢體躁動，焦慮，呼吸激動等因素造成的氧耗增加，從而改善臟器氧供。缺點:1)自