抗菌藥物合理應(yīng)用(泌尿外科)

泌尿外科感染

喹諾酮類藥物合理應(yīng)用精選課件臨床上最困難的用藥決策

—抗感染治療選擇是否進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟學分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）…………精選課件精選課件Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid1999PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002精選課件

細菌

患者毒性藥代動力學藥效動力學防御功能感染耐藥抗菌治療三角抗菌藥物精選課件臨床細菌學精選課件細菌的形態(tài)球菌桿菌螺形菌精選課件精選課件革蘭陰性桿菌精選課件革蘭陽性球菌精選課件精選課件精選課件精選課件S.aureus精選課件S.aureus精選課件S.aureus精選課件S.aureus精選課件S.aureusgrape精選課件精選課件化膿性鏈球菌精選課件精選課件精選課件精選課件E.faecalis精選課件E.faecalis精選課件E.faecalis精選課件E.faecalis精選課件E.faecalis精選課件E.faecalis精選課件精選課件E.coli

1000

精選課件E.coli

1000

精選課件E.colisausage

精選課件E.coli精選課件精選課件宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。精選課件P.aeruginosa精選課件P.aeruginosa精選課件P.aeruginosa精選課件P.aeruginosasausage

精選課件細菌細胞壁的結(jié)構(gòu)精選課件重視細菌培養(yǎng)精選課件避免使用棉簽抑菌區(qū)是因為：植物分泌出來的：脂肪酸；樹脂；福爾馬林精選課件血液培養(yǎng)寒戰(zhàn)-發(fā)熱之間取血從靜脈取血(不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血)不推薦靜脈血直接入血培養(yǎng)瓶不主張換針頭入瓶有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱和凍箱保存,應(yīng)在常溫保存.精選課件瓶數(shù)及血量Cockrill2004年報告：163位病人，用自動血培養(yǎng)儀:抽一套血培養(yǎng)(2瓶):65%陽性率抽二套血培養(yǎng)(4瓶):80%陽性率抽三套血培養(yǎng)(6瓶):96%陽性率

精選課件需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌需氧瓶厭氧瓶病原菌培養(yǎng)更完整菌血癥病原菌種類構(gòu)成精選課件尿培養(yǎng)抗菌藥物使用前留取。采集中段尿時要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗。長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時或插管前留取尿標本。做厭氧培養(yǎng)時應(yīng)膀胱穿刺采集尿。必須做菌落計數(shù)。精選課件20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO精選課件10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO精選課件4157株陰溝腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO精選課件912株產(chǎn)氣腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)SAMCROCMXCZOIMPCSLTZPCIPLVXFEP精選課件772株粘質(zhì)沙雷菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)CSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZOIMP精選課件1362株奇異變形菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZO精選課件13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL精選課件7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL精選課件3147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL精選課件抗菌藥物簡介精選課件抗菌藥物的主要作用部位細胞壁合成細胞膜通透性蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成內(nèi)酰胺類多粘菌素B四環(huán)素利福霉素類磺胺類糖肽類制霉菌素氯霉素氟奎諾酮類甲氧芐啶磷霉素桿菌肽大環(huán)內(nèi)酯類甲硝唑林可霉素類呋喃類氨基糖苷類夫西地酸莫匹羅星精選課件細菌耐藥機制

1抗生素與細菌受體或靶部位結(jié)合的降低，β-內(nèi)酰胺類抗生素（betalactamantibiotics） 糖肽類（glycopeptides） 夫西地酸（fusidicacid） 喹諾酮類（quinolones）2產(chǎn)生破壞抗生素的酶 β-內(nèi)酰胺類抗生素 氯霉素 氨基糖苷類（aminoglycosides）3穿透細菌的能力降低 β-內(nèi)酰胺類 喹諾酮類 氨基糖苷類4

泵出（efflux）細菌將藥物排出的能力增強 四環(huán)素精選課件精選課件SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONRC-RCOOHCephalosporinb-lactamaseb-lactamaseDrugInactivation

(destruction)精選課件Altereddruguptake精選課件抗菌藥物的選擇性壓力

SelectivePressureofAntibotics精選課件嘿，我們只吃綠蟲子！精選課件精選課件精選課件精選課件冰山現(xiàn)象感染菌株定植菌株精選課件病原體環(huán)境中存活時間精選課件1敏感菌耐藥菌死菌23精選課件精選課件喹諾酮類抗菌藥物精選課件喹諾酮在抗菌藥物發(fā)展史上的地位1907年開發(fā)年代磺胺藥最早的化學抗菌藥物青霉素G大規(guī)模用于臨床第1/2代頭孢菌素氟喹諾酮類3代頭孢菌素新氟喹諾酮4代頭孢新B內(nèi)酰胺酶抑制劑1940年70年代80年代90年代環(huán)丙沙星(西普樂)

氧氟沙星諾氟沙星左氧氟沙星莫西沙星(拜復(fù)樂)吉米沙星1962年：萘啶酸第1代喹諾酮藥物抗菌活性差細菌易產(chǎn)生耐藥性吡哌酸第2代喹諾酮加強對革蘭陰性桿菌的抗菌活性治療尿路和腸道感染喹諾酮氟喹諾酮演變加替沙星王睿等。臨床抗感染藥物治療學。人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版。第3頁-第9頁。精選課件喹諾酮類抗菌藥物的歷史

1962 NaiadixicAcid （萘啶酸）

Norfloxacin

（諾氟沙星）

Ciprofloxacin （環(huán)丙沙星）

Ofloxacin

（氧氟沙星）1996

Sparfloxacin

（司帕沙星）1996

Grepafloxacin

（格帕沙星）1996

Levofloxacin

（左氧氟沙星）1998

Trovafloxacin*

（曲伐沙星）1999

Gatifloxacin

（加替沙星）2000

Moxifloxacin

（莫西沙星）精選課件新型氟喹諾酮類藥物具有雙重功效－作用于兩個靶位環(huán)丙沙星左氧氟沙星諾氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓撲異構(gòu)酶Ⅳ加替沙星莫西沙星吉米沙星同時作用于拓撲異構(gòu)酶Ⅳ和DNA旋轉(zhuǎn)酶MasayaTakei，etal.AntimicrobAgentsChemother.2001December;45(12):3544–3547.GarrisonMW，etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2003Dec;47(4):587-93.精選課件莫西沙星雙重靶位，預(yù)防耐藥莫西沙星莫西沙星精選課件左氧氟沙星使用促進銅綠假單胞菌耐藥研究發(fā)現(xiàn)：左氧氟沙星與耐藥率的增加相關(guān)，而不是環(huán)丙沙星Polk等分析了1999-2001年美國醫(yī)院氟喹喏酮的使用和銅綠假單胞菌耐藥情況PolkRE，etal.ClinInfectDis.2004Aug15;39(4):497-503.精選課件左氧氟沙星的使用促進肺炎鏈球菌耐藥1997年－2002年，美國SENTRY抗生素監(jiān)測計劃：地區(qū)1地區(qū)2≤0.5≤0.4>31.5-3左氧氟沙星使用率肺炎鏈球菌MIC值升高比例地區(qū)1地區(qū)21997年2002年54%126%BhavnaniA,etal.2003精選課件2株/十億MIC200株/十億20000株/10億免疫功能抑制既往感染既往抗生素使用突破免疫系統(tǒng)耐藥突變的選擇性擴增有效清除健康

免疫

系統(tǒng)急性感染/治療失敗時間Hansen&Blondeau2002精選課件MPC控制耐藥突變的選擇性擴增耐藥突變的選擇性擴增。在感染期間，敏感菌株和首步耐藥突變菌株均存在，當藥物劑量達到MPC水平時，則可通過藥物溶解作用直接清除感染，或通過免疫系統(tǒng)促進清除感染。直接清除感染

在免疫系統(tǒng)幫助下控制和清除感染控制耐藥突變株MPC野生型菌株耐藥突變株精選課件用藥后時間血清或組織藥物濃度MSWMPCMICMSW是介于MIC與MPC之間的范圍MSW——Mutationselectionwindow，耐藥選擇窗藥物濃度在該范圍內(nèi)時抗生素敏感菌株被抑制不能抑制發(fā)生第一步突變的菌株耐藥菌株亞群選擇性增殖精選課件新型氟喹諾酮類藥物具有雙重功效

－對第一步突變菌株仍然有效細菌的第一步突變主要發(fā)生于parC基因主要作用于拓樸異構(gòu)酶IV老一代氟喹喏酮類對第一步突變菌株失效同時作用于拓樸異構(gòu)酶IV和DNA旋轉(zhuǎn)酶新一代氟喹喏酮類對第一步突變菌株仍然有效精選課件殺菌效果與抗菌藥物濃度關(guān)系妥布霉素莫西沙星替卡西林精選課件血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用精選課件

藥動學/藥效學相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）時間（h）精選課件-內(nèi)酰胺類體內(nèi)試驗CraigWA,AndesD.

InterJAntimicrobAgents2002;19:261-8CraigWA,AndesD.PediatrInfectDisJ1996;15:255-9

DaganR,etal.JInfectDis.1997;176:1253-9精選課件濃度依賴性抗生素(AUC/MIC)AUC/MIC有效率%精選課件抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌特征PAEPK/PD參數(shù)抗菌藥物時間依賴短T>MIC-內(nèi)酰胺類短AUC/MIC利奈唑烷長AUC/MIC大環(huán)內(nèi)酯類,林可霉素,四環(huán)素類長Cmax/MIC糖肽類濃度依賴短AUC/MIC多粘菌素長AUC/MIC氨基糖苷類,喹諾酮類,達托霉素Cmax/MIC鏈陽霉素,酮內(nèi)酯類JohnTurnidge.ClinMicroRev.2007精選課件喹諾酮類藥物精選課件社區(qū)獲得尿路感染E.coliK.pneumoniaeProteusS.saprophyticusS.epiEnterococcus精選課件醫(yī)院獲得尿路感染（導(dǎo)管相關(guān)）ShortTermLongTermE.coliE.coliPseudomonasPseudomonasProteusProteusEnterobacterCandidaProvidenciaMorganellaS.aureusEnterococcusS.aureus精選課件前列腺炎--致病菌分布構(gòu)成ChinJNosocomiol。2003，8：791-793.前列腺炎致病菌分布多樣，但以G＋球菌為主N=193精選課件前列腺炎—非典型致病菌與混合感染夏邦世慢性前列腺炎病原體分布及耐藥性監(jiān)測ChinJNosocomiolVol.16No.32006N=312非典型致病菌檢