呼吸系統(tǒng)疾病

肺炎精選課件一、概述及分類1.肺炎是肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的炎癥。由多種病原體引起，其他如放射線、化學(xué)、免疫、過(guò)敏及藥物等因素亦能引起肺炎。2.病因分類（1）細(xì)菌性：最常見(jiàn)，占80％。①需氧革蘭陽(yáng)性球菌，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。②需氧革蘭陰性菌，如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌等。③厭氧菌，如棒狀桿菌，梭形桿菌。（2）病毒性：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。（3）其他：支原體、真菌、射線、化學(xué)、過(guò)敏因素等引起。精選課件2.醫(yī)院外感染與醫(yī)院內(nèi)感染的病原學(xué)（1）社區(qū)獲得性肺炎：致病菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，其中肺炎球菌最為常見(jiàn)。其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌等。（2）醫(yī)院獲得性肺炎：病原菌以需氧革蘭陰性桿菌最為常見(jiàn)，約占50％，常見(jiàn)的病原菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等。其次為金黃色葡萄球菌、真菌和機(jī)會(huì)致病菌。精選課件（一）病因與發(fā)病機(jī)制肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起，肺段或肺葉呈急性實(shí)變，臨床上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛等癥狀和肺實(shí)變體征。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，其致病力是由于含有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織侵襲作用，使肺泡壁充血水腫，肺泡腔內(nèi)大量漿液性物滲出，混有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和纖維素，致病變肺組織實(shí)變。肺炎消散后肺組織可完全恢復(fù)正常而不遺留纖維瘢痕。二、肺炎球菌肺炎精選課件（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀患者常有受涼淋雨、醉酒或上呼吸道感染史。急性起病，多有寒戰(zhàn)、高熱，可呈稽留熱。有咳嗽、咳粘液膿性痰，典型者咳鐵銹色痰。累及胸膜時(shí)有患側(cè)胸痛，累及膈胸膜可有上腹痛，酷似急腹癥。部分患者有嘔吐、腹脹腹瀉等消化道癥狀

精選課件2.體征口角或鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹，早期肺部可無(wú)明顯異常體征或僅有病變部位呼吸音減弱和濕羅音。肺實(shí)變范圍較大時(shí)有典型肺實(shí)變體征，如叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等。3.并發(fā)癥可并發(fā)感染性休克（以革蘭陰性桿菌多見(jiàn)），胸膜炎，肺外感染（心肌炎、腦膜炎、中耳炎、腹膜炎等）。精選課件（三）輔助檢查1.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，并有核左移或胞漿內(nèi)有中毒性顆粒。2.細(xì)菌學(xué)檢查痰涂片檢查有大量白細(xì)胞和革蘭陽(yáng)性成對(duì)或短鏈狀球菌（在細(xì)胞內(nèi)者更有意義）。痰細(xì)菌培養(yǎng)可以確定病原菌。3.X線檢查可顯示呈葉、段分布的炎性實(shí)變陰影，可見(jiàn)支氣管氣道征。肋膈角可有少量胸腔積液。精選課件（四）診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：①急性起病、有寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛等癥狀；②有肺實(shí)變體征或細(xì)濕羅音；③血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高；④X線檢查顯示葉、段分布的炎性實(shí)變陰影。根據(jù)以上特征可作出臨床診斷，病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。精選課件（六）

治療1.抗菌藥物治療青霉素G為首選，輕癥患者用量為80萬(wàn)U，每8小時(shí)肌注1次。重癥患者每日劑量800萬(wàn)U，分次靜脈滴注。若患者對(duì)青霉素過(guò)敏，可用紅霉素、林可霉素或頭孢唑啉鈉?？咕幬锆煶桃话銥?～7天，或在熱退后3天停藥。2.對(duì)癥治療重癥患者呼吸困難、PaO2<60mmHg者應(yīng)給予氧療。高熱或失水者靜脈補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡。精選課件三、葡萄球菌肺炎肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒、老年體弱、慢性病患者及住院病人。發(fā)病前常有呼吸道感染或皮膚外傷與化膿性病灶感染史。起病大多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫常高達(dá)39～40℃。咳嗽，咳粘膿性痰或膿血痰（可粉紅色乳狀膿性痰）?？稍缙诔霈F(xiàn)休克?？捎行赝?、呼吸困難和發(fā)紺。肺部可聞及散在濕羅音，出現(xiàn)膿胸時(shí)有胸腔積液體征。

X線檢查顯示肺段實(shí)變或肺小葉浸潤(rùn)，可伴有肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸和膿氣胸等征象。陰影多變、易變和液氣囊腔形成是金葡菌肺炎的特征性表現(xiàn)。病原菌檢查可確診。精選課件治療(1)抗菌治療：首選苯唑西林鈉每天6～12g，或用頭孢唑啉鈉每天4～6g，分次靜脈滴注，必要時(shí)與阿米卡星合用。對(duì)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)引起的嚴(yán)重肺部感染，萬(wàn)古霉素是迄今唯一可單獨(dú)應(yīng)用并能有效控制感染的抗生素，成人每天1～2g，本藥具有一定耳毒性、腎毒性以及皮疹等不良反應(yīng)。

(2)病灶處理：應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)化膿性病灶并及時(shí)清除引流。如合并膿胸時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流。精選課件肺炎克雷白桿菌肺炎多見(jiàn)于體弱、心肺慢性疾病或免疫缺陷患者。起病突然，寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽、咳粘稠膿痰，典型者為紅色膠凍狀痰?？捎行赝?、呼吸困難、發(fā)紺，并可早期出現(xiàn)休克。胸部X線檢查顯示肺葉或小葉實(shí)變，因炎性滲出物粘稠而重，致使葉間隙呈弧形下墜，有多發(fā)性蜂窩狀膿腫。及早應(yīng)用有效抗菌藥是治療的關(guān)鍵。精選課件肺炎支原體肺炎多見(jiàn)于兒童和青少年。起病緩慢，有發(fā)熱、頭痛肌痛、咽痛，發(fā)作性干咳為本病的突出癥狀。

X線檢查主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，或支氣管肺炎征象。痰和咽拭子培養(yǎng)分離到肺炎支原體可確診。起病2周后約2／3患者凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度效價(jià)大于1∶32且進(jìn)行性升高，有診斷價(jià)值。治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，紅霉素。精選課件肺膿腫

肺膿腫是多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化．形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽、咳膿臭痰。X線顯示含氣液平的空腔。精選課件

1．病因和發(fā)病機(jī)制按感染途徑，肺膿腫分以下3種類型。

(1)1吸入性肺膿腫：即原發(fā)性肺膿腫，其病原體多為口腔、上呼吸道常存菌，其中厭氧菌占80％以上。吸入性肺膿腫好發(fā)于下葉背段。

(2)繼發(fā)性肺膿腫：支氣管擴(kuò)張癥、肺囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染所致；支氣管異物氣道阻塞；鄰近部位化膿性病變穿破至肺等。

(3)血源性肺膿腫：敗血癥膿毒菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起血管栓塞，炎癥壞死，形成多發(fā)性膿腫精選課件2．臨床表現(xiàn)（1）急性肺膿腫：起病急，多數(shù)口鼻咽部有感染病灶，有引起誤吸誘因。畏寒、高熱、食欲缺乏等全身中毒癥狀，胸痛、氣短、咳嗽，發(fā)病10～14天咳出大量膿臭痰(可伴咯血)后，體溫下降，感染中毒癥狀減輕。膿腫潰破到胸腔，可出現(xiàn)突發(fā)的氣急、胸痛。病變小，肺部多無(wú)異常體征；病變較大，可有叩診濁音、呼吸音減弱或濕啰音；如空洞較大可聞及支氣管呼吸音。累及胸膜，?？陕?tīng)到胸膜摩擦音；膿腫潰破到胸腔，可有液氣胸體征。精選課件

（2）慢性肺膿腫：病程遷延到3～6個(gè)月以上則轉(zhuǎn)為慢性。反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳膿血痰，因殘存血管壁損傷形成血管瘤，常有中、大量咯血，貧血、消瘦。查體可見(jiàn)胸膜肥厚體征，杵狀指(趾)。精選課件

3．實(shí)驗(yàn)室和其他檢查包括血象、細(xì)菌學(xué)檢查、X線檢查、纖維支氣管鏡檢查和穿刺細(xì)菌培養(yǎng)等。精選課件

4．診斷和鑒別診斷(1)吸入性肺膿腫：有引起誤吸的誘因，突發(fā)畏寒、咳嗽、咳大量膿痰，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增高，X線檢查在炎性陰影中見(jiàn)伴有液平的空洞，即可診斷。(2)血源性肺膿腫：有皮膚創(chuàng)口感染、癤、癰等化膿性病灶者，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，X線見(jiàn)兩肺有多發(fā)片狀炎性影及空洞。(3)鑒別診斷：需要與細(xì)菌性肺炎、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染、肺癌、肺囊腫繼發(fā)感染鑒別。精選課件5．治療（1）抗菌：①全身用藥。首選青霉素240萬(wàn)～l000萬(wàn)U／天靜滴，療程8～12周，直至X線上空洞和炎癥消失。如為脆弱類桿菌對(duì)青霉素不敏感，可于治療初期加用甲硝唑0.4g或選用林可霉素，對(duì)青霉素過(guò)敏者，改用克林霉素1.2g／d或林可霉素1.8