膠質(zhì)瘤立體定向放射治療

高級別膠質(zhì)瘤的立體定向放射治療323醫(yī)院高紅祥精選課件確診的高級別膠質(zhì)瘤患者1、是首診還是復(fù)發(fā)？2、通過了解病史，得到各種預(yù)后相關(guān)因素：年齡、KPS、病理、手術(shù)情況等，評價(jià)預(yù)后情況？3、遵循文獻(xiàn)結(jié)果，判斷某種特定治療方式是否對患者預(yù)后獲益（生存及并發(fā)癥）？精選課件腦膠質(zhì)瘤為顱內(nèi)常見腫瘤，發(fā)病率約占全部腦腫瘤的35.2％一60.1％(平均44.69％)。主張以外科手術(shù)為主的綜合治療，由于腫瘤呈浸潤性生長，導(dǎo)致多數(shù)腦膠質(zhì)瘤難以全部切除且術(shù)后復(fù)發(fā)率極高。故術(shù)后輔以放射治療具有重要意義，但正常腦組織耐受量及腦功能區(qū)結(jié)構(gòu)限制了放療劑量的提升，常規(guī)放療總體療效不佳，而擴(kuò)大照射范圍，或改變劑量分割方式也不能明顯提高生存率。立體定向放射治療技術(shù)作為不能手術(shù)或術(shù)后殘留病灶治療的有效手段，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效肯定，同時(shí)無創(chuàng)傷、無痛苦，在腦膠質(zhì)瘤的術(shù)后輔助或替代治療中應(yīng)用越來越廣泛?，F(xiàn)狀精選課件現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)的HGG治療方案為：手術(shù)+RT+TMZ，如此一定程度上提高了預(yù)后，但中位生存期還是僅為14.6月，2年生存率為27%。StuppR,HegiME,etal.Effectsofradiotherapywithconcomitantandadjuvanttemozolomideversusradiotherapyaloneonsurvivalinglioblastomainarandomisedphase3study:5-yearanalysisoftheEORTC-NCICtrial.LancetOncol2009;10:459-66放療可殺滅或抑制殘余腫瘤細(xì)胞，延長生存期，且惡性膠質(zhì)瘤具有原位復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，80%發(fā)生在原發(fā)灶外2cm范圍內(nèi)，優(yōu)化局部放療是治療的焦點(diǎn)。精選課件一立體定向放射治療技術(shù)二應(yīng)用立體定向放療的合理性三預(yù)后因素四適應(yīng)癥五問題及展望精選課件一、立體定向放射治療技術(shù)精選課件治療設(shè)備精選課件立體定向放射治療技術(shù)特點(diǎn)：靶區(qū)明確、靶區(qū)高劑量、劑量線陡峭SRS（StereotacticRadiosurgery）定義為單次的大劑量照射；F-SRT（FractionatedStereotacticRadiotherapy）定義為多次的低分割大劑量照射。HFRT（HypofractionatedRadiationTherapy），特點(diǎn)：低分割、單次高劑量。包含F(xiàn)-SRT概念，但其在靶區(qū)定義及處方劑量線選擇上有本質(zhì)區(qū)別。一般指IMRT所用的低分割模式。技術(shù)精選課件二、立體定向放療的合理性精選課件早期的數(shù)據(jù)顯示靶區(qū)高劑量能顯著提高生存時(shí)間。WalkerMD,StrikeTA,ShelineGE.Ananalysisofdose-effectrelationshipintheradiotherapyofmalignantgliomas.IntJRadiatOncolBiolPhys1979Brachytherapy的臨床數(shù)據(jù)提示中心高劑量能提高局控率及生存獲益。GutinPH,PradosMD,PhillipsTL,etal.Externalirradiationfol-lowedbyaninterstitialhighactivityiodine-125implant“boost”intheinitialtreatmentofmalignantgliomas:NCOGstudy6G-82-2.IntJRadiatOncolBiolPhys1991以前的文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)病例多在原發(fā)腫瘤邊緣2cm范圍內(nèi)，但當(dāng)我們將靶區(qū)定義為GTV外放2-3cm后，近期的數(shù)據(jù)卻顯示大量的復(fù)發(fā)病例都集中在放射野內(nèi)，這就提示了也許提高靶區(qū)內(nèi)劑量能減少復(fù)發(fā)。MinnitiG,AmelioD,AmichettiM,eral.Patternsoffailureandcomparisonofdifferenttargetvolumedelineationinpatientswithglioblastomatreatedwithconformalradiotherapyplusconcomitantandadjuvanttemozolomide.RadiotherOncol2010以上可看出，提高靶區(qū)劑量意味著生存獲益及局控率提高。而立體定向放療由于其劑量線的陡降特性，使其具有了潛在的價(jià)值。精選課件三、預(yù)后因素精選課件正相關(guān)負(fù)相關(guān)患者因素KPS評分精神狀態(tài)神經(jīng)功能狀態(tài)MGMT的甲基化1p\19q缺失膠質(zhì)瘤級別年齡Ki-67指數(shù)p53、PTEN突變MMP表達(dá)VEGF表達(dá)治療因素手術(shù)切除的程度放療的應(yīng)用化療的應(yīng)用放化療聯(lián)合應(yīng)用分子靶向治療免疫治療MGMT與放療敏感性有關(guān)Ki-67在病理分級中作用明顯，但在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中與預(yù)后無關(guān)精選課件預(yù)后因素：年齡、病理、KPS評分、精神狀態(tài)、首發(fā)癥狀至治療的時(shí)間間隔、神經(jīng)功能狀態(tài)、手術(shù)情況、外照射劑量。其中年齡是最重要的預(yù)后因素，以50歲為分界點(diǎn)；其次是KPS評分，以70分為分界點(diǎn)。RTOG對其三組實(shí)驗(yàn)1578例惡性膠質(zhì)瘤患者的RPA分級精選課件各組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p<0.005精選課件組別患者特點(diǎn)中位生存期（月）Ⅰ、Ⅱ間變型星形細(xì)胞瘤：年齡=<50,精神狀態(tài)正?；蚰挲g>50,KPS>70,癥狀持續(xù)>3月40-60Ⅲ、Ⅳ間變型星形細(xì)胞瘤：年齡=<50,精神狀態(tài)異?；蚰挲g>50，癥狀持續(xù)<3月膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：年齡<50或年齡>50,KPS>=7011-18Ⅴ、Ⅵ膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：年齡大于50，KPS小于70或精神狀態(tài)異常5-9RTOG對惡性膠質(zhì)瘤的回歸分析精選課件四、適應(yīng)癥精選課件①瘤體直徑小于或等于4cm，最好不超過3cm；②在CT或MR上表現(xiàn)為實(shí)體瘤，邊界較清且未造成嚴(yán)重占位效應(yīng)和中線移位；③腫瘤位于腦重要功能區(qū)，手術(shù)難以切除；④患者一般情況差，年齡偏大或合并其他重要器官疾病而不能耐受手術(shù)；⑤患者拒絕開顱手術(shù)；⑥手術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。以上是一般我們在臨床上所選擇的適應(yīng)癥，但循證醫(yī)學(xué)是否支持，尚值商椎。精選課件Ⅰ級證據(jù)不支持SRS在新診斷的LGG中應(yīng)用。高齡或身體情況差者可應(yīng)用低分割放療HFRT可見，在NCCN指南中并未提出HGG的F-SRT治療。精選課件SRS應(yīng)用于初診HGG回顧性分析對115例新確診的HGG，聯(lián)合手術(shù)和外照射，采用LINAC施行SRS推量照射。基于RTOGRPA分析，將患者分為6組。兩年實(shí)際生存率為45%，中位生存期為96周。與RTOG93-05研究相比，兩年生存率及中位生存期有顯著改善。這種改善在預(yù)后不良組（3-6級）更為突出。SarkariaJN,MehataMP,etal.Radiosurgeryintheinitialmanagementofmalignantgliomas:survivalcomparisonwiththeRTOGrecursivepartitioninganalysis.RadiationTherapyOncologyGroup.IntJRadiatOncolBiolPhys.

1995Jul15;32(4):931-41精選課件RTOG93-05研究是唯一一個驗(yàn)證SRS的RCT實(shí)驗(yàn)，結(jié)論是SRS后加做RT無生存獲益。RCT研究LUISSOUHAMI,WENDYSEIFERHELD,etal.RANDOMIZEDCOMPARISONOFSTEREOTACTICRADIOSURGERYFOLLOWEDBYCONVENTIONALRADIOTHERAPYWITHCARMUSTINETOCONVENTIONALRADIOTHERAPYWITHCARMUSTINEFORPATIENTSWITHGLIOBLASTOMAMULTIFORME:REPORTOFRADIATIONTHERAPYONCOLOGYGROUP93-05PROTOCOL.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.Vol.60,No.3,853-860,2004精選課件然而RTOG9305中SRS是在RT之前做的，從放射生物學(xué)上來講，行RT分次治療后的加速再增殖效應(yīng)更應(yīng)將SRS放在其后。RT+SRS的模式較SRS+RT的模式有生存獲益，但時(shí)間間隔不宜長。精選課件SRS應(yīng)用于復(fù)發(fā)HGGNCCN指南建議復(fù)發(fā)病例可行再次放療。精選課件為什么要行SRS？復(fù)發(fā)HGG的再次手術(shù)帶來高的死亡率及低的生存獲益。精選課件證據(jù)一：RCT研究可帶來生存獲益，尤其是GBM。DooSikKong,JungllLee,KwanPark,etal.EfficacyofStereotacticRadiosurgeryasaSalvageTreatmentforRecurrentMalignantGliomas.CANCERMay1,2008/Volume112/Number9精選課件StephanieE.Combs,M.D，VerenaWidmer,M.D。StereotacticRadiosurgery(SRS)TreatmentOptionforRecurrentGlioblastomaMultiforme(GBM)。Cancer2005,104:2168-74.證據(jù)二：總生存獲益，尤適合于小型的腫瘤精選課件SRS治療HGG時(shí)選Gammaknife還是Linac？對HGG來說，由于壞死區(qū)及輻射抗拒腫瘤細(xì)胞的存在，理論上射線的分布不均勻更有效。SouhamiL,SeiferheldW,BrachmanD,etal.Randomizedcomparisonofstereotacticradiosurgeryfollowedbyconventionalradiotherapywithcarmustinetoconventionalradiotherapywithcarmustineforpatientswithglioblastomamultiforme:reportofRadiationTherapyOncologyGroup93-05protocol.IntJRadiatOncolBiolPhys2004;60:853–860無差別精選課件F-SRT應(yīng)用于初診HGGRCT研究：RTOG0023Ⅱ期實(shí)驗(yàn)證明術(shù)后F-SRT推量與以往RTOG數(shù)據(jù)比無生存獲益。（亞組分析示全切組的中位生存期為16.6月，以往為12月，提示腫瘤負(fù)荷小的患者可能在此項(xiàng)治療中獲益?？偵嫒薪MROBERTCARDINALE,MINHEEWON,etal.PHASEⅡTRIALOFACCELERATEDRADIOTHERAPYUSINGWEEKLYSTEREOTACTICCONFORMALBOOSTFORSUPRATENTORIALGLIOBLASTOMAMULTIFORME:RTOG0023.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.Vol.65,No.5，1422–1428,2006精選課件F-SRT應(yīng)用于復(fù)發(fā)HGG考慮到SRS施行于復(fù)發(fā)的HGG會帶來高幾率的放射性壞死及周圍正常組織的高受量，F(xiàn)-SRT或許可減少這些放射性毒性反應(yīng)。復(fù)發(fā)的HGG經(jīng)F-SRT治療中位生存期為11月，與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)比較有明顯獲益。多因素分析提示影響復(fù)發(fā)腫瘤生存的因素為：年齡、瘤體體積。復(fù)發(fā)HGG

F-SRT聯(lián)合化療或手術(shù)補(bǔ)救治療未見生存獲益。對于6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的HGG，F(xiàn)-SRT仍然有生存獲益。ShannonE.Fogh,DavidW.Andrews,JonGlassHypofractionatedStereotacticRadiationTherapy:AnEffectiveTherapyforRecurrentHigh-GradeGliomas.VOLUME28,NUMBER18,JUNE202010精選課件于6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者仍然可以獲益，且較6月以上者有更大獲益。復(fù)發(fā)HGG同期化療未見生存獲益。精選課件放療時(shí)機(jī)的選擇術(shù)后何時(shí)開始放療，與預(yù)后生存有極大關(guān)系。DelayinradiotherapyshortenssurvivalinpatientswithhighgradegliomaJournalofNeuro-Oncology2007,

85（3）：339-343全切精選課件III/IV級膠質(zhì)瘤，手術(shù)全切或是活檢VietDo,ValGebskia,MichaelB.TheeffectofwaitingforradiotherapyforgradeIII/IVgliomas.RadiotherapyandOncology2000,